13- S7P1- pancreatite

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1 Gabi Vieira 02/2022 MEDFip Gbi 
Sistemas orgânicos integrados 
OBJETIVOS: 
1. Compreender a morfofisiologia do pâncreas e vesícula biliar 
2. Entender a pancreatite 
Pâncreas 
Do estômago, o quimo passa para o intestino delgado. Como a digestão química no intestino delgado depende da atividade do 
pâncreas, do fígado e da vesícula biliar, consideraremos em primeiro lugar as atividades destes órgãos digestórios acessórios e 
suas contribuições para a digestão no intestino delgado. 
Anatomia 
O pâncreas, uma glândula retroperitoneal que mede aproximadamente 12 a 15 cm de comprimento e 2,5 cm de espessura, 
encontra-se posteriormente à curvatura maior do estômago. Situando-se no abdome superior, entre as vertebras T12 e L2. 
Ele é ao mesmo tempo uma glândula exócrina e uma glândula endócrina. Na função endócrina, o pâncreas secreta dois 
hormônios, a insulina e o glucagon, que diminuem e aumentam os níveis de açúcar no sangue respectivamente. Sua função 
exócrina é produzir a maioria das enzimas que digerem os alimentos no intestino delgado. 
É ligado ao duodeno por dois ductos. 
O pâncreas é dividido em 3 partes: cabeça, corpo e cauda. 
A cabeça do pâncreas é a porção expandida do órgão, próxima da curva do duodeno; superiormente e à esquerda da cabeça 
estão o corpo do pâncreas central e a cauda do pâncreas afilada (que tem contato com o hilo esplênico). 
Os sucos pancreáticos são secretados pelas células exócrinas em pequenos ductos que por fim se unem para formar dois ductos 
maiores, o ducto pancreático (se estende por todo o pâncreas) e o ducto acessório. Estes, por sua vez, levam as secreções até o 
intestino delgado. 
O ducto pancreático ou ducto de Wirsung (toda secreção pancreática drena para o ducto pancreático principal) é o maior dos 
dois ductos. 
O ducto pancreático se une ao ducto colédoco que vem do fígado e vesícula biliar e entra no duodeno como um ducto comum 
dilatado chamado ampola hepatopancreática ou ampola de Vater. A ampola se abre em uma elevação da túnica mucosa 
duodenal conhecida como papila maior do duodeno, que se situa aproximadamente 10 cm inferior ao óstio pilórico do 
estômago. A passagem do suco pancreático e biliar por meio da ampola hepatopancreática para o duodeno do intestino delgado 
é regulada por massa de músculo liso que circunda a ampola conhecida como músculo esfíncter da ampola hepatopancreática 
ou esfíncter de Oddi. 
O outro grande ducto do pâncreas, o ducto pancreático acessório (ducto de Santorini), sai do pâncreas e esvazia-se no duodeno 
aproximadamente 2,5 cm acima da ampola hepatopancreática. 
Vasos e nervos: 
O pâncreas recebe sangue pelos ramos dos vasos hepáticos, esplênicos e mesentéricos superiores. 
Seus nervos autônomos são provenientes do plexo celíaco. O estímulo simpático provém dos nervos esplâncnicos torácicos e o 
parassimpático, do nervo vago. 
O tronco celíaco dá origem a três ramos: artéria hepática comum, artéria esplênica e artéria gástrica esquerda. A artéria 
hepática comum se bifurca nas artérias hepática própria e gastroduodenal. Esta última, por sua vez, dá origem à artéria 
gastroepiploica direita e às artérias pancreato duodenais superiores, responsáveis pela irrigação da cabeça pancreática. A artéria 
esplênica dá origem aos ramos pancreáticos 
Problema 8 S4P2 
 
 
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Histologia 
Possui unidades secretoras: ácinos, que secretam sucos digestivos no duodeno e as ilhotas de Langerhans, que secretam 
insulina e glucagon diretamente no sangue. 
As ilhotas de Langerhans são constituídas por três tipos principais de células, as células alfa, beta e delta. 
Células B: secretam insulina 
Células alfa: secretam glucagon 
Células delta: secretam somatostatina 
O parênquima pancreático é composto por uma porção exócrina formada por glândulas mistas túbulo-acinares (80% do órgão), 
e por uma porção endócrina composta pelas ilhotas de Langerhans (cerca de 20% de sua massa total). 
Os ácinos pancreáticos é composto com células acinares piramidais; os tipos celulares que compõem o componente exócrino: 
células centroacinares; células acinares. 
Estas células produzem dois tipos de secreção: hidroeletrolítica e enzimática. 
 
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As células centroacinares tem como função: produzem a chamada secreção hidroeletrolítica, composta por água e eletrólitos e, 
principalmente, bicarbonato (HCO3-). 
Já as células acinares são responsáveis pela produção da secreção enzimática, contendo as enzimas digestivas em sua forma 
precursora, ou zimogênios (tripsinogênio, quimotripsinogênio, pró-carboxipeptidases, pró-fosfolipase A e B, pró-elastase, pré-
calicreína) e na forma ativada (amilase, lipase, colipase). 
Os grânulos de zimogênio são grandes organelas secretoras, nas quais as células acinares guardam suas enzimas inativas, 
chamadas de zimogênio ou proenzimas. Após estimuladas, os zimogênios são ativados e as células acinares liberam suas 
secreções por exocitose. 
As células dos ductos produzem mucina e fluidos ricos em bicarbonato, úteis na neutralização do conteúdo ácido estomacal. 
Fisiologia 
Possui duas funções: 
Exócrina: produz e secreta o suco pancreático, rico em bicarbonato e enzimas digestivas (composta por células acinares) 
Endócrina: libera hormônio, como a insulina, o glucagon e a somatostatina; 
A função pancreática exócrina está associada fundamentalmente ao processo de digestão de carboidratos, lipídios e proteínas, 
permitindo que essas substâncias sejam adequadamente clivadas em moléculas absorvíveis e utilizadas para diversos fins. 
O pâncreas tem grande capacidade de síntese proteica, pois produz e secreta cerca de 20 enzimas necessárias para a digestão de 
proteínas, carboidratos e gorduras. Sua secreção ocorre em resposta a estimulação vagal e a dois hormônios produzidos no 
duodeno e no jejuno, a colecistocinina e a secretina, responsáveis, respectivamente, pela produção de suco pancreático rico em 
enzimas e bicarbonato. 
A ativação anormal de tripsina leva a autodigestão do parênquima (pancreatite aguda), para evitar essa situação, o organismo 
dispõe de mecanismos de proteção contra ativação imprópria ou exagerada de tripsina: 
1. as enzimas são sintetizadas na forma de precursores inativos (proenzimas), que ficam isoladas em grânulos de zimogênio 
intracelulares; 
2. a tripsina possui um sítio de auto clivagem, que é acionado após a enzima cumprir sua ação fisiológica; 
3. existe um inibidor fisiológico da secreção pancreática (PSTI – pancreatic secretory trypsin inhibitor), produzido pelas próprias 
células acinares. Uma vez ativada, a tripsina ativa as demais enzimas. 
Vesícula biliar 
A vesícula biliar é um saco muscular que repousa em uma depressão rasa na face visceral do lobo hepático direito. Ela armazena 
e concentra a bile produzida pelo fígado, que atua na digestão de gorduras no intestino. 
A bile é formada pela mistura de várias substâncias, entre elas o colesterol, responsável pela maioria da formação de cálculos, 
que podem impedir o fluxo da bile para o intestino e causar uma inflamação chamada de colecistite. 
Sua cabeça arredondada, ou fundo, se projeta da margem inferior do fígado. A posição do fundo da vesícula biliar pode ser 
identificada superficialmente na parede do abdome. Ela está situada no lado direito, logo abaixo de onde a margem lateral do 
músculo reto do abdome cruza a margem costal da caixa torácica. 
Internamente, um padrão de colmeia formado por dobraduras de mucosa permite que essa mucosa se expanda à medida que a 
vesícula biliar enche. 
 
 
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Ao ingerir refeições ricas em gorduras e proteínas, estimula a liberação de colecistocinina (CCK), que atua ao nível do corpo e 
pescoço da vesícula e nos ductos císticos e extra-hepáticos. Este hormônio peptídico provoca contração simultânea do corpo da 
vesícula biliar e relaxamento do colo da vesículabiliar. Uma vez que a pressão dentro da árvore biliar atinge 10 mmH2O de bile, 
há relaxamento do esfíncter de Oddi. Assim, a bile pode ser liberada tanto da vesícula biliar quanto diretamente do fígado 
através da árvore biliar. No entanto, durante os estados de jejum, a ausência de CCK resulta na contração do esfíncter de Oddi. 
O aumento da pressão na árvore biliar resulta no desvio da bile para a vesícula biliar, onde é armazenada e concentrada. 
 
 
Pancreatite aguda 
A pancreatite aguda é definida como uma condição inflamatória aguda do pâncreas, com acometimento variável das estruturas 
peripancreáticas e órgãos à distância, cuja gênese depende da autodigestão tecidual pelas próprias enzimas pancreáticas. 
A pancreatite aguda é uma lesão reversível do parênquima pancreático associada à inflamação. 
É uma condição dolorosa que é causada pelo bloqueio do pâncreas ou por cálculos biliares ou induzida por alcoolismo. Os 
bloqueios resultam em ativação das enzimas pancreáticas no pâncreas em vez de no intestino delgado. 
 
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A pancreatite pode levar a deficiências nutricionais, diabetes, infecções pancreáticas, e, finalmente, à morte através de choque 
circulatório à medida que os mediadores da inflamação vazam para a corrente sanguínea do pâncreas lesionado. 
Nos casos mais graves, a pancreatite aguda se comporta como uma doença multissistêmica e leva à síndrome da resposta 
inflamatória sistêmica (SIRS), com alta letalidade. A pancreatite aguda caracteristicamente não deixa sequelas pancreáticas – 
morfológicas ou funcionais – após a resolução do quadro. 
Cerca de 80-90% dos casos de pancreatite aguda cursam apenas com edema do pâncreas, sem áreas extensas de necrose, sem 
complicações locais ou sistêmicas e de curso autolimitado em 3-7 dias. Esta é a pancreatite aguda edematosa ou intersticial, ou 
ainda, pancreatite aguda "leve". 
Os 10-20% restantes cursam com extensa necrose parenquimatosa, hemorragia retroperitoneal, um quadro sistêmico grave e 
uma evolução de 3-6 semanas. Esta é a pancreatite aguda necrosante ou necro-hemorrágica, ou ainda, pancreatite aguda 
"grave". 
Enquanto a letalidade da pancreatite aguda edematosa aproxima-se a 1%, na pancreatite aguda necrosante ela chega a 30-60%. 
Patologia, patogênese e etiologia 
O patologista detecta uma reação inflamatória aguda difusa do pâncreas, associada a áreas de necrose gordurosa (marco da 
doença), tanto ao longo do parênquima do órgão quanto nos tecidos peripancreáticos, incluindo o mesentério e o omento. 
Nos casos mais graves, formam-se extensas áreas de necrose glandular, com ruptura vascular e focos de hemorragia. Os 
achados patológicos indicam um processo "auto digestivo" do pâncreas. 
O pâncreas funciona como uma grande glândula exócrina e endócrina: suas células acinares são responsáveis pela função 
exócrina, sintetizando e secretando as enzimas pancreáticas, fundamentais para a digestão dos alimentos no tubo digestivo. As 
células das ilhotas de Langerhans têm função endócrina, sintetizando e secretando hormônios como a insulina, o glucagon e a 
somatostatina. 
Com exceção da amilase e da lipase, as demais enzimas pancreáticas são armazenadas e secretadas como pró-enzimas inativas – 
os zimogênios. 
Os principais exemplos são: tripsinogênio, quimotripsinogênio, pró-elastase, pró-fosfolipase A. Ao chegar ao duodeno, o 
tripsinogênio é convertido em tripsina pela enteroquinase, uma enzima proteolítica existente na "borda em escova" do epitélio 
intestinal. A tripsina é o "gatilho" para o restante do processo digestivo, pois é capaz de ativar todas as outras enzimas 
pancreáticas, incluindo o próprio tripsinogênio. Nesse momento, forma-se uma grande quantidade de tripsina, quimiotripsina, 
elastase e fosfolipase A (entre outras enzimas). 
o processo inflamatório se inicia pela lesão das células acinares, que passam a liberar enzimas pancreáticas ativas para o 
interstício. 
A tripsina também converte a pré-calicreína na sua forma ativada, atraindo o sistema quinina pela ativação do fator de Hageman 
(fator XII) como os sistemas complemento e de coagulação. Dessa forma, há uma elevação da inflamação e trombose de 
pequenos vasos, que pode acarretar a congestão e a ruptura e de quase todos os vasos fragilizados. Sendo assim, a inapropriada 
ativação do tripsinogênio é um importante fator no desencadeamento da pancreatite aguda. 
Os mecanismos pelos quais a ativação das enzimas pancreáticas é iniciada não estão totalmente esclarecidos, mas há evidências 
de três eventos possíveis: 
1. Obstrução dos ductos pancreáticos: 
Cálculos biliares impactados na região da ampola de Vater pode elevar a pressão nos ductos intrapancreáticos levando a um 
acúmulo intersticial de fluidos ricos em enzimas. Visto que a lipase (responsável pela autodigestão da gordura pancreática e 
peripancreática) é uma das poucas enzimas secretadas em sua forma ativa, ela pode provocar uma necrose gordurosa local. Em 
seguida, os tecidos lesados, os miofibroblastos periacinares e os leucócitos, liberam citocinas pró-inflamatórias incluindo IL-1β, 
IL-6, fator de necrose tumoral, fator ativador plaquetário e substância P, iniciando uma inflamação local e promovendo o 
desenvolvimento de um edema intersticial através do extravasamento da microvasculatura. O edema pode ainda comprometer 
o fluxo sanguíneo local, causando insuficiência vascular e lesões isquêmicas nas células acinares. 
2. Lesão primária das células acinares. 
Este mecanismo está mais evidentemente envolvido na patogenia da pancreatite aguda causada por alguns vírus (p. ex., da 
caxumba), drogas, por trauma direto no pâncreas, como na pancreatite após isquemia ou choque. 
 
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3. Transporte intracelular defeituoso de pró-enzimas dentro das células acinares: 
Em células acinares normais, as enzimas digestivas e as hidrolases lisossomais são transportadas em diferentes percursos. Em 
modelos animais de lesões acinares, as enzimas pancreáticas são indevidamente liberadas no compartimento intracelular 
contendo hidrolases lisossomais. As pró-enzimas são então ativadas, os lisossomos rompidos e as enzimas ativas são liberadas. 
O modelo deste mecanismo na pancreatite aguda em humanos não é bem claro. 
O consumo de álcool pode causar pancreatite por vários mecanismos. A ingestão crônica de álcool resulta na secreção de um 
fluido pancreático rico em proteínas, levando à deposição de cálculos proteicos condensados no interior dos pequenos ductos 
pancreáticos promovendo obstrução destes. O álcool também aumenta transitoriamente a secreção pancreática exócrina e a 
contração do esfíncter de Oddi (o músculo da ampola de Vater), exercendo ainda efeitos tóxicos diretos sobre as células 
acinares. 
 
Manifestações clínicas: 
A dor abdominal é a principal manifestação da pancreatite aguda. Caracteristicamente, a dor é constante e intensa sendo muitas 
vezes referida na parte superior das costas e, ocasionalmente, pode estar associada a uma dor no ombro esquerdo (disposição 
em barra). Sua gravidade pode variar de leve e desconfortável a grave e incapacitante. Ao contrário da dor biliar que 
permanece, no máximo, de seis a oito horas, a dor pancreática se mantém por dias. 
Sintomas como anorexia, náuseas e vômitos frequentemente podem acompanhar a dor. 
A suspeita de pancreatite aguda é primariamente diagnosticada pela presença de níveis plasmáticos elevados de amilase e 
lipase, como pela exclusão de outras causas de dor abdominal. 
Inquietação, agitação e alívio da dor em posição de flexão anterior do tórax (genupeitoral) são outros sintomas notados. 
Pacientes com ataque fulminante podem apresentar-se em estado de choque ou coma. 
O exame físico varia na dependência da gravidade da doença. Achados sistêmicos incluem febre, sinais de desidratação, 
taquicardia e, em casos mais graves, choque e coma. Na pancreatite necrosante, o paciente pode seapresentar em mau estado 
geral, toxêmico, pálido, hipotenso, taquicárdico (100-150 bpm), taquipneico (pela dor ou pelo acometimento pulmonar), febril 
(38,5-39ºC) e com o sensório deprimido (confusão mental, torpor ou coma). Existe um espectro de gravidade na pancreatite 
aguda, e os sinais acima podem estar presentes em maior ou menor grau. O derrame pleural à esquerda é comum (pela 
extensão da inflamação para a hemicúpula diafragmática esquerda) e pode contribuir para a dispneia. 
Obstrução do ducto biliar principal em razão de coledocolitíase ou edema da cabeça do pâncreas pode ocasionar Icterícia 
geralmente leve). A icterícia ocorre em cerca de 10% dos casos e não necessariamente indica, como vimos, pancreatite aguda 
biliar. Alguns sinais cutâneos podem acontecer na pancreatite aguda, de forma incomum: 
 
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1. Equimose em flancos – sinal de Grey-Turner. 
2. Equimose periumbilical – sinal de Cullen; 
3. Necrose gordurosa subcutânea – paniculite 
4. Equimose na base do pênis – sinal de Fox. 
 
Sinal de Grey-Turner 
A retinopatia de Purtscher é uma rara complicação da pancreatite aguda. Manifesta-se como escotomas e perda súbita da visão. 
A fundoscopia demonstra exsudatos algodonosos e hemorragias confinadas à mácula e à papila óptica. 
Os achados laboratoriais incluem uma elevação acentuada nos níveis séricos da amilase durante as primeiras 24 horas, seguido 
por um crescente aumento nos níveis séricos da lipase dentro das próximas 72 a 96 horas seguintes. A glicosúria ocorre em 10% 
dos casos. A hipocalcemia pode resultar da precipitação de sabões de cálcio no tecido de necrose gordurosa; e se persistente, 
indica um mau sinal prognóstico. A visualização direta do pâncreas aumentado e inflamado através da radiografia é útil no 
diagnóstico de pancreatite. 
Pancreatite crônica 
 
Pancreatite crônica corresponde a inflamação persistente do pâncreas acompanhada de destruição do parênquima, fibrose e, 
consequentemente, perda progressiva da função pancreática. 
As etiologias são geralmente classificadas usando um sistema denominado “TIGAR-O”, que se referem a pancreatite: 
• Tóxico-metabólica: decorrente de álcool, tabagismo e hipertrigliceridemia 
• Idiopática: sem causa definida pela avaliação de exames 
• Genética: por mutações genéticas e polimorfismos subjacentes, que podem ser divididos em genes autossômicos dominantes 
e autossômicos recessivos 
• Autoimune: representa duas condições inflamatórias do pâncreas e em muitos casos, de outros órgãos, que correspondem 
com terapia a esteroides 
• Recorrente Aguda e grave: a pancreatite recorrente é um dos fatores mais fortes para progressão de hepatite crônica. Após 
um ataque de pancreatite aguda, 10% dos pacientes evoluem para pancreatite crônica. A maior causa é o álcool, segundo 
Bogliolo (2021) 
 
 
 
Patogênese 
A causa mais comum de pancreatite crônica é alcoolismo. Os pacientes geralmente têm história de ingestão alcoólica 
prolongada (10 a 15 anos), são homens em sua maioria e situam-se preferencialmente na quarta ou quinta década de vida. 
 
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Outras causas são: 
Obstrução de ductos, hipotrofia acinar, fibrose, dilatação ductal, anomalias congênitas, estenose ductal, cálculos e neoplasias. 
Alcoolismo: 
Ocorre a hipersecreção proteica pelas células acinares induzidas pelo álcool. Com a secreção não é proporcional em água e 
bicarbonato pelas células centroacinares, ela fica mais espessa e forma tampões proteicos intraductais que acabam por obstruir 
os pequenos ductos. A precipitação de cálcio sobre os tampões resulta em cálculo intraductal, razão pela qual ela é conhecida 
como pancreatite crônica calcificante. Muitos estudiosos admitem que crises repetidas de pancreatite aguda evoluiriam para 
pancreatite crônica. Trata-se da hipótese “necrose-fibrose”, em que episódios repetidos de destruição parenquimatosa são 
seguidos de fibrose progressiva. Nesse processo, citocinas liberadas estimulam as células estreladas pancreáticas a sintetizar 
fibras colágenas, a exemplo do que acontece com as células estreladas do fígado em hepatopatias crônicas. Entre outros efeitos, 
o álcool e seus metabólitos estimulariam tais células a produzir colágeno. 
Pancreatite tropical 
É uma forma especial e agressiva de pancreatite crônica mais frequente em países em desenvolvimento. A doença acomete 
jovens e associa-se a cálculos nos ductos pancreáticos. A etiologia é desconhecida, porém mutações no gene SINK1 e fatores 
ambientais têm sido associados. Clinicamente, mais de 90% dos pacientes apresentam dor abdominal e 25% desenvolvem 
diabetes melito.; 
Pancreatite autoimune: 
É uma desordem fibroinflamatória que se expressa como uma forma rara de pancreatite crônica com características histológicas 
e sorológicas particulares e boa resposta ao tratamento com corticosteroides. 
Manifestações clínicas 
Os sintomas basicamente são os mesmos, os diferenciais se caracterizam por: 
• Dor abdominal de menor intensidade que na aguda 
• Aumento sérico de amilase e CA19.9 (marcador tumoral pancreático) 
• Insuficiência hepática (emagrecimento e esteatorreia) 
• Icterícia (20% dos casos) 
Raramente a doença se caracteriza por ausência de sintomas. Hipotrofia do órgão em exames de imagem. 
Diagnostico aguda e crônica 
Amilase Sérica: níveis séricos aumentados nas primeiras 24h; elevadas mais que 3x no limite superior da normalidade 
• Lipase Sérica: níveis séricos aumentados no 3º e 4º dias, permanece elevada por mais tempo e é mais especifica que amilase. 
elevadas mais que 3x no limite superior da normalidade 
• Alanina aminotransferase (AST) e/ou aspartato aminotransferase (ALT): elevadas quando a pancreatite está associada a 
hepatite alcoólica ou coledocolitíase 
• Imunoglobulina G4 (IgG4): quando suspeitar de pancreatite autoimune 
• Além disso, um hemograma completo, eletrólitos, alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), 
bilirrubina, cálcio, triglicérides e albumina devem ser obtidas para identificar a causa e também descartar outras causas de dor 
abdominal aguda. 
Obs: deve-se repetir as enzimas diariamente enquanto o paciente está hospitalizado 
Imagem: 
Radiografia simples do abdômen: valor limitado, mas pode ajudar no diagnóstico diferencial e revelar calcificações intraductal e 
distensão de alças intestinais 
Ultrassom abdominal: valor limitado, mas pode ajudar no diagnóstico diferencial e revelar calcificações intraductal e distensão 
de alças intestinais 
 
9 Gabi Vieira 02/2022 MEDFip Gbi 
Ressonância magnética e Tomografia computadorizada: A presença de aumento focal ou difuso do pâncreas na TC ou RM 
abdominal com contraste é sugestiva de pancreatite aguda 
Radiografia do tórax: pode evidenciar atelectasia ou derrame pleural