As novidades do GINA 2022 em pacientes acima de 12 anos GINA Initiative for Asth

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pacientes acima de 12 anos GINA Initiative for Asthma (GINA) – What`s new in GINA
2022?
Publicado em 29 maio 2022
As novidades do GINA 2022 em
pacientes acima de 12 anos GINA
Initiative for Asthma (GINA) – What`s new
in GINA 2022?
Título do Estudo
As novidades do GINA 2022 em pacientes acima de 12 anos GINA Initiative for Asthma
(GINA) – What`s new in GINA 2022 ?
 
Fonte
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https://ginasthma.org/gina-reports (https://ginasthma.org/gina-reports)
 
Desenho do Estudo
O GINA é um documento atualizado todo ano na tentativa de difundir o conhecimento sobre
a asma e as suas recentes atualizações em diversos aspectos tanto clínicos e terapêuticos.
Vamos focar neste resumo nas principais novidades trazidas pelo GINA 2022 para pacientes
adultos e adolescentes acima de 12 anos com asma.
 
Diagnóstico
O diagnóstico de asma é baseado na história de sintomas respiratórios que variam ao longo
do tempo diante da demonstração da limitação variável do fluxo aéreo. Quando possível
devemos realizar espirometria antes de iniciar tratamento. Esta recomendação se deve
dado que os sintomas, variabilidade dos parâmetros espirométricos e hiperrresponsividade
brônquica reduzem com o uso de corticóide inalatório, logo dificultando e mascarando
estas alterações após o início do tratamento.
 
Em linhas gerais a espirometria com prova broncodilatadora é o exame inicial mais
adequado e , sempre que possível , devemos realizá-la. Veremos a seguir que em pacientes
já em uso de medicação para asma esta muitas vezes deverá ser realizada em mais de uma
ocasião.
 
O GINA 2022 passa a enfatizar ainda mais a necessidade de considerarmos para
diagnóstico de asma se o paciente já vem em uso ou não de tratamento contínuo para
suposta asma. No algoritmo de diagnóstico este questionamento foi inserido e deve ser
sempre pensado e levado em consideração. Com isso, diante de paciente em uso de
medicação para controle de asma devemos considerar quatro cenários distintos:
1 – Quando os sintomas variam ao longo do tempo e há variação do fluxo aéreo devemos
confirmar o diagnóstico de asma e reavaliar tratamento.
2- Quando os sintomas variam ao longo do tempo , mas não há variação de fluxo aéreo
devemos considerar repetir a espirometria sem uso de broncodilatador prévio (4 horas para
SABA , 24 horas para CI + LABA 2 vezes por dia e 36 horas para CI + LABA quando uso 1x
por dia) ou durante sintomas. Avaliar a variabilidade do VEF1 e da prova broncodilatadora
entre uma visita e outra e caso mantenham-se inalterados avaliar outro diagnóstico. Caso
seja verificada variabiliadade avaliar o VEF1. Caso VEF1 > 70% do predito considere realizar
step down das medicações e reveja em 2-4 semanas podendo-se ainda repetir mais uma
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vez a espirometria ou realizar teste de broncoprovocação. Caso VEF1 < 70% do predito
considere step up por 3 meses e reacesse os sintomas e função pulmonar novamente.
Caso não apresente melhora retorne o tratamento inicial e siga investigação em relação a
outros diagnósticos diferenciais.
3- Pacientes com poucos sintomas associado espirometria normal e sem limitação variável
ao fluxo aéreo considere repetir a espirometria com prova broncodilatadora com a retirada
da medicação conforme indicação acima  ou realize durante os sintomas. Caso normal
considere outro diagnóstico. Podemos ainda considerar realizar step down e reavaliar. Caso
após step dowm os sintomas apareçam e a função pulmonar revele parâmetros em queda
teremos asma confirmada e indica-se realizar step up até a menor dose possível para
controle de sintomas. Caso não apresente melhora dos sintomas e nem piora dos
parâmetros espirométricos após step down considere retirar tratamento e acompanhe o
paciente por pelo menos 12 meses.
4- Caso o paciente mesmo em uso de tratamento contínuo ainda apresente sintomas e
limitação de fluxo aéreo persistente considere step up inicialmente e reacesse em 3 meses.
Caso não apresente resposta retorne a investigação de diagnósticos diferenciais
principalmente asthma COPD overlap (ACO – síndrome de sobreposição asma – DPOC).
 
Diagnóstico de asma em países em
desenvolvimento
Nestes países muitas vezes a asma é subdiagnosticada , entretanto , ao suspeitar de asma
devemos aumentar o leque de possibilidades quanto aos diagnósticos diferenciais como
tuberculose, doença fúngica ou parasitária.  A educação continuada nestes países segue
como ponto fundamental. Espirometria deve ser realizada sempre que possível. Não
havendo disponibilidade considerar outras ferramentas. Pico de fluxo expiratório com
aumento de 20% após 15 minutos de administração de 2 jatos de salbutamol ou melhora
clínica e avaliação do pico de fluxo expiratório após uso de corticóide inalatório podem
auxiliar na presunção diagnóstica.
 
Tratamento
Esta atualização reforça as orientações dos anos anteriores e traz novidades pontuais em
relação ao manejo da asma.
O GINA 2022 reforça que o track 1 segue como via de tratamento preferencial.  Esta
recomendação é feita dada as evidências de que o uso de formoterol + CI sob demanda
reduz o risco de exacerbações quando comparado ao uso de SABA sob demanda com o
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mesmo nível de controle de sintomas e parâmetros espirométricos.
Com isso, segue a orientação que o track 2, que utiliza SABA sob demanda, é uma
estratégia não preferencial (alternativa) dado que é menos efetiva que o track 1 na redução
das exacerbações. Devemos utilizar o track 2 em algumas situações como impossibilidade
do uso do track 1,  paciente está adaptado ao track 2 com boa adesão ao tratamento e não
tenha tido exacerbação nos últimos 12 meses. Entretanto, ao utilizarmos  o track 2
devemos considerar a adesão do paciente ao corticóide inalatório de uso contínuo (step 2)
e o uso concomitante de corticóide inalatório no step 1. Caso não tenha adesão deixaremos
o paciente exposto aos riscos do uso do SABA de forma isolada.
As outras opções de controle descritas abaixo do track 2 ficam apenas como opções de
uso dado que apresentam menor evidência e/ou segurança quando comparado tanto ao
track 1 quanto ao track 2.
No step 5 temos uma novidade que é a incorporação do tezepelumabe ( Anti – TSLP) como
opção de tratamento para perfis específicos de pacientes GINA 5 como veremos adiante. O
TSLP é a linfopoetina estromal tímica que é uma das alarminas que compõe o processo
inflamatório da asma participando tanto da via T2 quanto da via não T2.
Abaixo segue a figura do GINA com as recomendações de tratamento de acordo com os
steps em pacientes com asma com 12 anos ou mais.
Nos steps iniciais do GINA esta  atualização destaca os risco da asma leve reforçando a
necessidade de estarmos atentos a estes pacientes.
Não houve nenhuma mudança com relação ao tratamento destes pacientes. Apenas foram
trazidos dados novos de estudos e meta-análises que reforçaram ainda mais as diretrizes já
estabelecidas.  Abaixo seguem os dados mais importantes já previamente conhecidos junto
a alguns mais recentes que fazem com que as recomendações sejam mantidas.
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Os pacientes com asma leve aparente seguem com risco de eventos graves relacionados a
asma visto que: 30-37% dos adultos apresentam exacerbação em algum momento da vida
, 16% asma ameaçadora da vida e 15-27% podem vir a falecer por asma. Os grandes
desafios nestes pacientes são relacionados a fatores de exposição que muitas vezes não
são previsíveis e também ao uso do corticóide oral sob demanda já que 4-5 cursos de
corticóide oral ao longo da vida já aumenta o risco de osteoporose, diabetes e catarata.
O GINA 2022 reforça os benefícios de não se utilizar apenas o SABA de forma isolada
(recomendação já vigente desde o GINA 2019). O SABAfoi o tratamento utilizado por cinco
décadas quando a asma ainda era reconhecida como uma doença essencialmente
broncoconstrictora apenas. Entretanto, observou-se que o uso regular de SABA mesmo 1 a
2 vezes por semana está associado a redução do efeito broncodilatador , aumento da
rsposta alérgica e aumento de eosinófilos. O uso de SABA de forma isolada leva a um ciclo
de uso irrestrito que está associado a aumento das exacerbações e aumento da
mortalidade. Esta atualização mantem a recomendação de não utilizarmos SABA de forma
isolada para os nossos pacientes com asma.
A atualiação também traz dados sobre o uso de formoterol/budesonide dose baixa sob
demanda. Em pacientes com asma leve o uso de formoterol/ budesonida em dose baixa
sob demanda quando comparado ao uso de SABA sob demanda gera redução  de risco de
exacerbação grave  em torno 60-64%. Quando comparado ao uso de corticóide inalatório
de manutenção o risco de exacerbação grave é similar ou menor. Meta-análise de quatro
estudos randomizados e controlados com n = 9565 publicada em 2021 demonstrou
redução de 55% nas excerbações graves quando comparado ao SABA isolado e risco
similar foi observado quando comparado a corticóide inalatório de manutenção junto a
SABA sob demanda. Nesta mesma meta-análise quando avaliada idas à emergência ou
hospitalizações observou-se uma redução de 67% quando comparado ao uso de SABA
isolado e 37% quando comparado ao uso de corticoterapia inalatória de manutenção.
Outras mudanças nas recomendações de tratamento trazidas por alguns estudos em 2021 :
Antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMA) não deve ser utilizado como
monoterapia devido ao aumento do risco de exacerbações graves. Estudos de meta-análise
confirmaram dados em relação a adição de  LAMA a LABA + CI. Foi observado pequeno
aumento dos parâmetros espirométricos ,  não apresentou benefícios clínicos em relação a
sintomas e qualidade de vida (desta forma, não prescreva para dispnéia) , modesta redução
no número de exacerbações quando comparado a LABA + CI e pacientes não controlados
devem receber pelo menos LABA + CI em dose média antes de considerar adicionar LAMA.
Cromonas como o cromoglicato de sódio não devem ser mais prescritos.
O manejo da terapia em países em desenvolvimento é um grande desafio ainda em 2022.
Dado recente demonstra que 96% das mortes por asma ocorrem nestes países. Muitas
dessas mortes poderiam ser evitadas apenas com a prescrição de corticoterapia inalatória.
A falta de acesso e a não priorização do cuidado com as doenças crônicas são
responsáveis por parte destes dados alarmantes. Nestes países o track 2 deve ser utilizado
quando não for possível o track 1 devendo-se evitar ao máximo o uso de corticoterapia oral
mesmo em cursos ocasionais.
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Mudanças relacionadas ao tratamento da asma grave :
O GINA 2022 sugere investigações adicionais sendo as principais :
Considere screening de insuficiência adrenal em pacientes em uso de corticóide oral
ou uso de corticóide inalatório em dose alta.
Pacientes com eosinófilos acima ou igual a 300 céls/mL devem ser investigados
antes de iniciar terapia biológica para outras causas que não asma incluindo
Strongiloidíase mesmo que assintomático.
Pacientes com eosinófilos acima ou igual a 1500 céls/mL devem ser investigados
quanto a possibilidade de granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA).
Acesse sempre o fenótipo inflamatório e caso o eosinófilo ou FeNO não estejam elevados
repita pelo menos 3 vezes; e caso em uso de corticóide oral faça nova medida pelo menos
1 a 2 semanas após retirada ou com a menor dose possível de corticóide oral.
Um dos critérios para definirmos inflamação T2 foi retirado nesta nova edição do GINA. A
presença de dependência à corticoterapia oral não faz mais parte dos critérios para
definirmos asma T2. Com isso, pacientes corticodependentes orais podem ser classificados
agora como T2 caso tenham algum dos outros critérios ou podem ser classificados como
não T2.
Pacientes sem evidência de inflamação T2 após repetidas avaliações considere LAMA ou
azitromicina em baixa dose caso ainda não tentados. Considere anti -IL4R (dupilumabe) se
apresentar corticodependência oral ou anti-TSLP (ainda sem evidência suficiente para
aqueles com corticodepência oral). Perceba que com a retirada do critério de
corticodependência oral como sendo T2 e a imcorporação do anti -TSLP como ferramenta
de tratamento o GINA 2022 já se considera tratamento biológico para aqueles não T2.
Convém salientar que o anti- TSLP apresentou resultados modestos em pacientes não T2
tendo apresentados resultados melhores naqueles pacientes T2 (eosinófilo alto e/ou FeNO
alto).
Segue a recomendação de uso de corticóide oral apenas em caso de exceção dado seus
efeitos colaterais.
Quanto aos biológicos temos o seguinte estado da arte :
Omalizumabe (Anti-IgE) – Asma alérgica grave em pacientes com idade acima ou igual a 6
anos . Outras indicações são : Polipose nasal e urticaria crônica espontânea.
Mepolizumabe (Anti-IL5) – Asma T2 eosinofilica grave em pacientes com idade acima ou
igual a 6 anos . Outras indicações são : GEPA, rinosinusite com polipose nasal e syndrome
hipereosinofílica.
Reslizumabe (Anti – IL 5)  – Asma T2 eosinofilica grave em pacientes com idade acima ou
igual a 18 anos.
Benralizumabe (Anti IL5R) – Asma T2 eosinofilica grave em pacientes com idade acima ou
igual a 12 anos .
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Dupilumabe  ( Anti IL4R) – Asma T2 eosinofílica grave ou pacientes que apresentem asma
grave dependente de corticoterapia oral. Pacientes com idade acima ou igual a 6 anos.
Dupilumabe não deve ser utilizado em pacientes com eosinófilo acima ou igual a 1500 céls
/mcL.
Tezepelumabe (Anti- TSLP ) – Pacientes com asma grave com idade acima ou igual a 12
anos ,
A atualização do GINA  traz dados importantes para o manejo dos pacientes com asma  e é
mais uma ferramenta para tentarmos vencer os inúmeros desafios que a doença ainda nos
impõe.
 
Dr. Thiago Prudente Bártholo
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20 e 21mai – Curso Prático de Radiologia Torácica (https://www.sopterj.com.br/20-e-
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