APG 17 - Injúria Renal Aguda

Prévia do material em texto

Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
A injúria renal aguda (IRA) caracteriza-se por redução abrupta (em 
horas a dias) da taxa de filtração glomerular, resultando na 
inabilidade de o rim exercer suas funções básicas de excreção das 
escórias nitrogenadas e manutenção da homeostase 
hidroeletrolítica do organismo. Frequentemente é reversível. O 
termo “injúria renal aguda” descreve um declínio rápido da função. 
O indicador mais comum de LRA é azotemia, ou seja, acúmulo de 
escórias nitrogenadas (ureia, ácido úrico e creatinina) no sangue e 
redução da taxa de filtração glomerular (TFG). Por essa razão, a 
excreção das escórias nitrogenadas diminui e o equilíbrio 
hidroeletrolítico não pode ser mantido. 
EPIDEMIOLOGIA 
A LRA é um risco frequente aos pacientes em estado crítico 
internados nas UTI e sua taxa de mortalidade varia de 15-60%. A 
maioria dos episódios de LRA ocorre no hospital, havendo uma 
incidência de 20% em todos os pacientes hospitalizados e de até 50% 
entre os pacientes em UTI. 
❖ As causas comuns de LRA adquirida na comunidade incluem 
depleção de volume, IC, efeitos adversos de medicamentos e 
obstrução do trato urinário, ou ainda malignidade. 
❖ Os cenários clínicos mais comuns para LRA adquirida no 
hospital são sepse, cirurgias de grande porte, doença crítica 
envolvendo insuficiência cardíaca ou hepática e administração 
de medicamentos nefrotóxicos. 
A LRA é a principal causa de solicitação de parecer da nefrologia em 
hospitais. Em contrapartida, a incidência de LRA adquirida na 
comunidade não é superior a 1%. A incidência da LRA em pacientes 
internados vem crescendo, sendo mais alta entre os pacientes 
graves. 
Os pacientes que sobrevivem e se recuperam de um episódio de LRA 
grave com necessidade de diálise têm risco aumentado para 
desenvolvimento tardio de doença renal em estágio terminal com 
necessidade de diálise. 
Brasil -> um estudo de coorte prospectiva realizado com pacientes 
internados em UTI revelou que os estágios mais avançados da 
doença foram associados a maiores ocorrências de óbito. A 
incidência foi de 21,3% e a mortalidade de 25,7%. 
ETIOLOGIA 
A IRA pode ser causada por vários tipos de distúrbios, inclusive 
redução do fluxo sanguíneo sem lesão isquêmica, lesão isquêmica, 
tóxica ou obstrutiva dos túbulos renais e obstrução das vias urinárias 
distais. 
Em geral, as causas da IRA são classificadas em pré-renais, 
intrarrenais e pós-renais. Em conjunto, as causas pré-renais e 
intrarrenais são responsáveis por 80-95% dos casos de IRA. 
 
 
INJÚRIA PRÉ-RENAL 
É o tipo mais comum de IRA e caracteriza-se por redução acentuada 
do fluxo sanguíneo renal. O processo é reversível quando a causa 
da redução do fluxo pode ser detectada e corrigida antes que ocorra 
lesão dos rins. Caracteriza-se também por redução da excreção 
urinária de sódio e água. 
As causas de IRA pré-renal incluem: 
❖ Depleção grave do volume vascular (ex.: hemorragia). 
❖ Redução da perfusão renal em consequência de IC e choque 
cardiogênico. 
❖ Redução do enchimento vascular por ampliação da 
capacitância vascular (ex.: anafilaxia ou sepse). 
Os idosos têm risco especialmente alto em razão de sua 
predisposição à hipovolemia e à prevalência alta de doenças 
vasculares renais nesta faixa etária. 
 
Alguns mediadores vasoativos, fármacos e compostos utilizados 
com finalidade diagnóstica causam vasoconstrição intrarrenal grave 
e podem induzir hipoperfusão glomerular e IRA pré-renal (ex.: 
endotoxinas, contrastes radiológicos, ciclosporina e AINEs. 
❖ Algumas dessas substâncias também causam necrose tubular 
aguda. Além disso, várias classes de fármacos usados 
comumente podem interferir nos mecanismos de adaptação 
renal e converter um quadro de hipoperfusão renal 
compensada em insuficiência pré-renal. 
APG 17 - INJÚRIA RENAL AGUDA 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
❖ IECA e BRA -> atenuam os efeitos da renina no fluxo sanguíneo 
renal; quando são combinados com DIU, esses fármacos 
podem causar IRA pré-renal nos pacientes com fluxo 
sanguíneo reduzido em consequência de doença renal dos 
vasos de pequeno ou grande calibre. 
❖ Prostaglandinas -> têm efeito vasodilatador nos vasos 
sanguíneos renais. 
❖ AINEs -> podem reduzir a irrigação sanguínea dos rins por 
inibição da síntese de prostaglandinas. Em indivíduos com 
perfusão renal reduzida, AINES podem desencadear IRA pré-
renal. 
 
Normalmente, os rins recebem 20-25% do DC -> esse volume 
sanguíneo expressivo é necessário para que os glomérulos 
removam as escórias metabólicas e regulem os líquidos e os 
eletrólitos do corpo. Felizmente, o rim normal pode tolerar 
reduções consideráveis do fluxo sanguíneo, antes que ocorra lesão 
renal. 
À medida que o fluxo sanguíneo renal diminui, há redução da TFG, 
as quantidades de sódio e de outras substâncias filtradas pelos 
glomérulos diminuem e a necessidade de mecanismos 
dependentes de energia para reabsorver estas substâncias é 
reduzida. Conforme a TFG e o débito urinário aproximam-se de 0, o 
consumo de oxigênio pelos rins aproxima-se do que é necessário 
para manter as células tubulares renais vivas. Quando o fluxo 
sanguíneo diminui abaixo desse nível (20-25% do normal), 
começam a ocorrer alterações isquêmicas. 
❖ Em razão de sua taxa metabólica alta, as células do epitélio 
tubular são mais suscetíveis à lesão isquêmica. Quando não é 
tratada adequadamente, a hipoperfusão renal prolongada 
pode causar necrose tubular isquêmica. 
 
IRA pré-renal evidencia-se por redução aguda do débito urinário e 
elevação desproporcional do nível de ureia sanguínea em 
comparação com a concentração sérica de creatinina. 
Normalmente, o rim responde à redução da TFG com diminuição do 
débito urinário. 
❖ Um dos primeiros sinais de LRA pré-renal é redução aguda do 
débito urinário. 
❖ Excreção percentual baixa de sódio (<1%) sugere que a oligúria 
seja devida à redução da perfusão renal e que os néfrons 
estejam reagindo adequadamente à redução progressiva da 
excreção de sódio filtrado na tentativa de preservar o volume 
vascular. 
Os níveis da ureia também dependem da TFG. A TFG baixa oferece 
mais tempo para que partículas pequenas (como a ureia) sejam 
reabsorvidas para o sangue. Por ser uma molécula não difusível 
maior, a creatinina permanece no líquido tubular e a quantidade 
total de creatinina filtrada, embora seja pequena, é excretada na 
urina. Consequentemente, também há elevação desproporcional 
da razão entre ureia e creatinina sérica. 
INJÚRIA INTRARRENAL 
Resulta dos distúrbios que causam lesão das estruturas existentes 
dentro do rim. A causa mais comum de IRA intrarrenal envolve o 
parênquima renal nos glomérulos, vasos sanguíneos, túbulos ou 
interstício. 
❖ As principais causas são isquemia associada à IRA pré-renal, 
lesão tóxica das estruturas tubulares dos néfrons; e obstrução 
intratubular. 
❖ Glomerulonefrite aguda e pielonefrite também podem causar. 
A redução da filtração glomerular e a lesão epitelial têm várias 
causas, inclusive vasoconstrição intrarrenal, redução da pressão 
hidrostática dos glomérulos, diminuição da permeabilidade capilar 
dos glomérulos, aumento da pressão hidrostática tubular 
secundário à obstrução e fluxo retrógrado do filtrado glomerular 
para dentro do interstício. 
❖ As lesões das estruturas tubulares do néfron são as causas 
mais comuns e, em geral, têm origem isquêmica ou tóxica. 
Lesão/necrose tubular aguda -> caracteriza-se pela destruição das 
células do epitélio tubular com supressão súbita da função renal. 
Essa lesão aguda pode ser causada por isquemia, sepse, efeitos 
nefrotóxicos dos fármacos, obstrução tubular, etc. 
❖ As células epiteliais tubulares são sensíveis à isquemia e 
também suscetíveis às toxinas. 
❖ A lesão tubular geralmente é reversível. 
A lesão tubular aguda isquêmica ocorre mais comumente nos 
pacientes submetidos à cirurgia de grande porte,hipovolemia grave 
ou sepse, traumatismo ou queimaduras extensivas. É também uma 
complicação da hemólise intravascular. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
! Ao contrário da IRA pré-renal, a TFG não aumenta com a 
recuperação do fluxo sanguíneo renal dos pacientes com IRA 
causada por NTA isquêmica. 
 
INJÚRIA PÓS-RENAL 
É causada por obstrução da drenagem da urina produzida nos rins, 
sendo que a obstrução pode ocorrer no ureter, na bexiga ou na 
uretra. Como o volume maior de urina não pode ser excretada por 
conta da obstrução, a pressão é transmitida em sentido inverso aos 
túbulos e néfrons, que são lesados. Hiperplasia prostática é a causa 
primária mais comum. 
A evolução da IRA pode ser dividida em 4 fases: 
Fase inicial -> horas a dias. É o intervalo entre a instalação do evento 
causador e o desenvolvimento da lesão tubular. 
Fase oligárica (anúrica) -> 8-14 dias ou mais. Causa retenção súbita 
de metabólitos endógenos (ureia, potássio, creatinina), que 
normalmente são eliminados pelos rins. O débito urinário alcança 
níveis mais baixos nesse ponto. A retenção de líquidos causa edema, 
intoxicação hídrica e congestão pulmonar. 
Fase diurética -> é quando os rins tentam se curar e a produção de 
urina aumenta, mas ocorrem cicatrizes e danos aos túbulos. Há 
diurese antes que a função renal seja normalizada por completo, 
logo, os níveis de ureia sanguínea, concentrações séricas de 
creatinina, potássio e fosfato podem continuar elevados ou 
aumentar ainda mais. 
❖ Durante essa fase, a TFG se eleva, o débito urinário aumenta 
para 400 mℓ/dia, e, possivelmente, há depleção de eletrólitos 
em função do aumento da excreção de água e dos efeitos 
osmóticos dos níveis sanguíneos elevados de ureia. 
Fase de recuperação -> é quando o edema tubular desaparece a 
função renal melhora. Há normalização do equilíbrio 
hidroeletrolítico. Por fim, a função dos túbulos renais é recuperada 
e a capacidade de concentrar urina aumenta. 
❖ Níveis séricos de creatinina e ureia normalizam. 
❖ TFG retorna a 70-80% do normal. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia das lesões renais isquêmica e tóxica, origens mais 
comuns de IRA intrínseca (renal), envolve alterações estruturais e 
bioquímicas que resultam no comprometimento vascular e/ou 
celular -> a partir dessas alterações, ocorrem vasoconstrição, 
alteração da função e morte celular, descamação do epitélio tubular 
e obstrução intraluminal, vazamento transtubular do filtrado 
glomerular e inflamação. 
As células epiteliais tubulares proximais são particularmente 
sensíveis à hipoxemia e também são vulneráveis a toxinas. Vários 
fatores predispõem essas células a lesões tóxicas e isquêmicas, 
incluindo concentrações intracelulares elevadas de várias 
moléculas que são reabsorvidas ou secretadas pelo túbulo 
proximal; exposição a concentrações elevadas de solutos luminais 
que são concentrados pela reabsorção de água a partir do filtrado 
glomerular; e uma elevada taxa de consumo de O2. 
 
A isquemia causa numerosas alterações estruturais nas células 
epiteliais. A perda da polaridade celular é um evento inicial 
reversível causado pela isquemia -> ele leva à redistribuição de 
proteínas da membrana (ex.: Na+, K+-ATPase) da superfície 
basolateral para a superfície luminal das células tubulares, o que 
causa a diminuição da reabsorção de sódio pelos túbulos proximais 
e, consequentemente, aumento de fornecimento de sódio para os 
túbulos distais. 
❖ Estes últimos, por meio de um mecanismo de feedback 
tubuloglomerular, contribuem para a vasoconstricção 
arteriolar aferente e diminuição da TFG, agravando ainda mais 
a perfusão. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
A lesão às células epiteliais provoca desprendimento das células 
danificadas das membranas basais, e sua excreção na urina. Se 
debris tubulares suficientes se acumularem, eles podem bloquear o 
fluxo urinário (obstrução por cilindros), aumentando a pressão 
intratubular e, assim, exacerbando o declínio da TFG. Além disso, o 
líquido dos túbulos danificados pode vazar para o interstício, 
resultando na diminuição da produção de urina, aumento da 
pressão intersticial e colapso dos túbulos. 
Células tubulares isquêmicas também expressam quimiocinas, 
citocinas e moléculas de adesão, como a selectina P, que recruta 
leucócitos (inflamação intersticial) e podem participar de lesões 
teciduais. As células tubulares necróticas também podem 
desencadear uma reação inflamatória que contribui para a lesão 
tubular e alterações funcionais. 
A lesão tubular é exacerbada por alterações hemodinâmicas graves 
que causam redução da TFG. A principal é a vasoconstrição 
intrarrenal, que resulta tanto na redução do fluxo plasmático 
glomerular como na diminuição do fornecimento de oxigênio aos 
túbulos na medula externa (alça ascendente espessa e segmento 
reto do túbulo proximal). 
Embora uma série de vias vasoconstritoras tenha sido associada a 
esse fenômeno (ex.: renina-angiotensina, tromboxano A2, atividade 
nervosa simpática), acredita-se que essa vasoconstrição seja 
mediada por lesões endoteliais subletais, desencadeando aumento 
da liberação do vasoconstritor endotelina e diminuição na produção 
de vasodilatadores, como óxido nítrico e prostaglandinas. 
❖ Finalmente, algumas evidências apontam para o efeito direto 
da isquemia e de toxinas no glomérulo, causando redução 
eficaz na superfície de filtração glomerular. 
A área de necrose tubular e a manutenção da integridade da 
membrana basal ao longo de muitos segmentos permitem o reparo 
dos focos lesados e a recuperação da função se a causa precipitante 
for removida. Este reparo depende da capacidade de as células 
epiteliais lesionadas voltarem a proliferar e se diferenciar. 
❖ Mesmo em situações mais graves com destruição de 90% das 
células epiteliais do túbulo proximal, os 10% de células 
remanescentes podem entrar em processo de proliferação, 
estimulados por hormônios e fatores de crescimento, 
recompondo a epitélio tubular. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Tradicionalmente, o curso clínico da IRA subdivide-se em 4 fases: 
Fase inicial -> começa a partir do momento de exposição. Tem 
duração variável e depende do tempo de exposição ao agente 
agressor. Nessa fase, o volume urinário pode estar normal ou 
diminuído, porém o rim começa a perder a capacidade de excretar 
adequadamente os compostos nitrogenados. 
 
Fase oligúrica -> pode ter grau e duração variáveis. Um volume 
urinário <500 mL/dia é insuficiente para excretar as quantidades 
necessárias de soluto, já que a produção de produtos 
osmoticamente ativos se dá ao redor de 600mOsm/dia e a 
capacidade máxima de concentração urinária é de 1200mOsm/dia. 
Assim, o débito urinário <500mL/dia caracteriza oligúria. 
! A maioria dos pacientes que se recuperam de uma IRA desenvolve 
aumento da diurese após 10-14 dias do início da oligúria. 
Ocasionalmente, não ocorre a fase de oligúria, caracterizando a 
chamada IRA não oligúrica -> essa situação é comumente observada 
em associação a nefrotóxicos, agentes anestésicos e sepse. 
Fase poliúrica/diurética -> pode ser marcada por rápida elevação do 
volume urinário. A magnitude da diurese independe do estado de 
hidratação do paciente e, habitualmente, representa a 
incapacidade dos túbulos regenerados em reabsorver sal e água. 
❖ A excreção urinária dos compostos nitrogenados não 
acompanha o aumento da excreção de sal e água, de modo 
que a concentração plasmática de creatinina e ureia continua 
a aumentar e os sintomas e a necessidade de terapia renal de 
substituição podem persistir. 
Recuperação funcional -> ocorre após vários dias de diurese normal, 
com redução gradativa de ureia e creatinina. 
MANIFESTAÇÕES RENAIS 
A IRA manifesta-se com uremia, pelo acúmulo dos compostos 
nitrogenados, e alterações hidroeletrolíticas. Logo, tem-se: 
❖ Alteração no balanço de água. 
❖ Alteração no balando desódio -> durante a fase oligúrica, o 
balanço positivo de sódio pode levar à expansão de volume, 
hipertensão e IC. 
❖ Alteração no balanço de potássio -> hiperpotassemia é a 
principal causa metabólica que leva o paciente com IRA ao 
óbito. A complicação mais temível da hiperpotassemia é a 
toxicidade cardíaca, manifestando-se com arritmias que, se 
não corrigidas, podem levar rapidamente à morte. 
❖ Alterações do balanço de cálcio (hipocalcemia), do balando de 
fósforo (hiperfosfatemia) e acidose metabólica. 
MANIFESTAÇÕES EXTRARRENAIS 
Infecções são as complicações extrarrenais mais frequentes no 
paciente com IRA -> 20-30% dos óbitos na IRA resultam dos 
processos infecciosos. 
❖ As complicações infecciosas são mais observadas na IRA pós-
traumática ou pós-cirúrgica, sobretudo quando há 
envolvimento gastrintestinal. 
As infecções urinárias são de grande importância nos pacientes com 
IRA, pela dificuldade de os antibióticos atingirem níveis teciduais ou 
urinários adequados. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
❖ A presença de cateteres urinários, tanto de demora quanto 
intermitentes, representa fator predisponente para o 
desenvolvimento e a manutenção de infecção urinária. 
Infecções broncopulmonares também são frequentes complicações 
da IRA. Do ponto de vista cardiovascular, uma das complicações 
mais frequentes é a pericardite fibrinosa; IC congestiva e 
hipertensão também podem estar presentes. 
Complicações neurológicas também são comuns, já que o SN é o 
que menos tolera a redução rápida da função renal -> encefalopatia 
urêmica. 
❖ Manifestações sensoriais mais precoces são as alterações 
cognitiva e de memória. Seguem-se as alterações motoras e, 
finalmente, convulsões e coma. 
Quanto às complicações do TGI, ulcerações gástricas ou duodenais 
referem-se aos achados mais comuns. 
DIAGNÓSTICO 
Critérios KDIGO (2012) -> utilizam somente alterações da creatinina 
sérica e a diurese, mas não utilizam mudanças na taxa de filtração 
glomerular para estadiamento (exceto para crianças <18 anos). 
❖ Sugeriu que os doentes sejam classificados de acordo com 
critérios que resultam no estágio mais elevado (mais grave) de 
IRA. 
Estágio Creatinina sérica Débito urinário 
1 Aumento na CrS ≥ 
0,3 mg/dℓ ou 
aumento de 1,5 a 1,9 
vez da CrS basal 
 
 
< 0,5 mℓ/kg por 
hora por mais de 6 h 
2 Aumento de 2 a 2,9 
vezes da CrS basal 
 
 
< 0,5 mℓ/kg por 
hora por mais de 12 
h 
3 Aumento de 3 ou 
mais vezes da CrS 
basal, ou CrS ≥ 4 
mg/dℓ, ou início de 
terapia de 
substituição renal 
 
 
< 0,3 mℓ/kg por 
hora por mais de 24 
h ou anúria por 12 h 
Sabe-se que a elevação da creatinina é um marcador tardio para 
IRA, pois, ainda que muita específica, é pouco sensível. Vários 
marcadores têm sido testados para detecção mais precoce da LRA, 
como o NGAL (neutrophil gelatinase-associate lipocalin), a IL-18 e a 
KIM-1 (kidney injury molecule-1). 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Dosagem de sódio, creatinina, ureia e osmolaridade, coletados 
simultaneamente na urina e no sangue, pode ser útil na distinção 
etiológica da IRA. 
❖ IRA pré-renal -> retenção de água e sódio e osmolaridade 
urinária elevada. 
❖ IRA renal -> sódio urinário apresenta-se elevado pela lesão 
tubular e a osmolaridade tende a ser isosmótica no plasma. 
 
A fração de excreção de ureia (FEU) e de creatinina (FECr), 
calculadas pelas relações ureia plasmática/ureia urinária e 
creatinina plasmática/creatinina urinária, respectivamente, 
também podem ser utilizadas para auxiliar na diferenciação da IRA 
pré-renal e renal. 
❖ IRA pré renal -> são observadas FEU e FECr frequentemente 
elevadas, por conta da maior reabsorção tubular de sódio e 
água, com consequente aumento da concentração urinária de 
ureia e creatinina. 
❖ IRA renal -> essas relações estão diminuídas pelo dano tubular. 
! O uso de DIU pode invalidar a utilidade desses índices por até 24hs. 
Sedimento urinário -> pode ser uma análise útil. Cilindros hialinos 
aparecem com mais frequência na IRA pré-renal, enquanto cilindros 
granulosos, discreta leucocitúria e grande quantidade de células 
tubulares podem ser observadas na IRA renal. 
❖ A presença de hemácias dimórficas e de cilindros hemáticos 
sugere a existência de glomerulonefrite aguda, podendo ser 
acompanhada de proteinúria moderada a acentuada. 
❖ Proteinúria leve pode estar presente tanto na IRA pré-renal 
quanto na renal. 
❖ Positividade para Hb nas fitas reagentes urinárias, na ausência 
de hemácias, é capaz de indicar a presença de mioglobina, 
podendo sugerir presença de rabdomiólise. 
❖ Leucocitúria com intenso predomínio de eosinófilos associada 
a eosinofilia no sangue periférico sugerem o diagnóstico de 
nefrite intersticial. 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
US de rins e vias urinárias -> é simples e importante na avaliação das 
alterações da função renal. Tamanho renal reduzido e 
ecogenicidade aumentada com perda da diferenciação 
corticomedular podem indicar doença renal preexistente, tornando 
possível diferenciar doença renal crônica e IRA. 
❖ É capaz de fornecer informação sobre a existência de 
obstrução das vias urinárias e de cálculos. 
Cintilografia renal -> pode ser uma alternativa, auxiliando na 
avaliação da perfusão renal. 
TC -> no caso de evidência de obstrução sem fator causador visível, 
ela pode fornecer mais informações, sendo, na maioria das vezes, 
desnecessária a utilização de contraste, que poderia agravar a IRA 
em curso. 
 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
BIÓPSIA RENAL 
Indica-se a biópsia renal precoce (nos primeiros 5 dias) quando há 
suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva, de nefrite 
intersticial aguda, de necrose cortical bilateral ou na ausência de 
diagnóstico clínico provável. 
❖ Fornecerá bases para justificar uma terapêutica mais 
agressiva, bem como uma indicação prognóstica, pela 
avaliação histológica de componentes inflamatórios e 
fibróticos. 
ACIDENTES OFÍDICOS 
As cobras são a causa global mais importante de acidentes com 
animais peçonhentos em seres humanos. A composição do veneno 
varia não apenas entre gêneros e espécies, mas também pode variar 
entre cobras da mesma espécie e até mesmo em determinada cobra 
ao longo do tempo 
A IRA nos trópicos é muito influenciada pelo impacto de doenças 
locais, o que pode ser estabelecido por infecções específicas, 
consumo de água não potável, uso de medicações naturais, 
exposição a toxinas ambientais e envenenamento por cobras e 
artrópodes. 
EPIDEMIOLOGIA 
A mordida de cobra é um risco ocupacional nas áreas rurais das 
regiões tropicais e subtropicais. Dados do estudo Global Burden of 
Disease, de 2005, sugerem que pelo menos 421.000 
envenenamentos e 20.000 mortes ocorrem a cada ano como 
resultado de mordida de cobra, com maior impacto ocorrendo no 
sul e sudeste da Ásia e África subsaariana. 
A lesão renal pode desenvolver-se em seguida à mordida de cobras 
com venenos hemotóxicos ou miotóxicos, pertencentes às famílias 
Viperidae e Elapidae, como a víbora de Russell, a pequena víbora 
indiana, biúta, cascavel, cobra-tigre, víbora-verde, espécies de 
Bothrops, Lachesis e Crotalus, cobra da árvore, cobra-marrom, 
espécies de Hypnale e Cryptophis, e cobra do mar. 
❖ A lesão é mais frequente por mordidas de víbora de Russell e 
acidentes botrópicos e crotálicos, com incidência variando de 
10%-32%. 
A prevalência é mais alta em crianças, provavelmente devido à maior 
dose do veneno em relação ao tamanho corporal. 
As serpentes do gênero Crotalus (cascavéis) distribuem-se de 
maneira irregular pelo Brasil, sendo responsáveis por cerca de 7,7% 
dos acidentes ofídicos registrados, e podendo representar até 30% 
dos acidentes em algumas regiões. 
❖ O gênero Crotalus apresenta o maior coeficiente de letalidade 
dentre todos os acidentes ofídicos (1,87%), pela frequência 
com que evoluem para IRA. 
FISIOPATOLOGIA 
O veneno de cobra é umamistura complexa de enzimas, toxinas e 
peptídeos. Injúria renal pode ocorrer como resultado de: 
❖ Nefrotoxicidade direta. 
❖ Vasoconstrição renal. 
❖ Hipovolemia. 
❖ Hipotensão. 
❖ Depressão do centro vasomotor medular ou do miocárdio. 
❖ Hemólise. 
❖ Alteração da fibrinólise. 
❖ Mioglobinúria. 
❖ Coagulação vascular disseminada. 
Estudos experimentais demonstram evidência de lesão tubular 
manifestada por aumento de excreção de enzimas tubulares, fração 
de excreção de sódio alterada e necrose tubular aguda. Outras 
mudanças têm sido notadas, como mesangiólise, perda de 
integridade das junções celulares, proteólise da matriz extracelular, 
lise das paredes dos vasos (levando à mesangiólise) e alteração na 
função das enzimas vitais para a integridade celular. 
Recentemente, a liberação intensa de mediadores inflamatórios, 
indução de estresse oxidativo e liberação de alarminas 
mitocondriais têm sido evocado como possíveis fatores patogênicos 
na injuria renal aguda induzida por veneno de cobra. 
À macroscopia, os rins podem mostrar hemorragias petequiais, e a 
microscopia óptica geralmente revela lesão tubular renal aguda, 
variando de mudanças leves até quadro de necrose tubular, com 
cilindros hialinos ou pigmentados, graus variados de edema 
intersticial e infiltração e focos de hemorragias esparsas. 
AÇÕES DO VENENO 
Ação neurotóxica -> produzida pela crotoxina, uma neurotoxina de 
ação pré-sináptica, que atua nas terminações nervosas, inibindo a 
liberação de acetilcolina. Esta inibição é o principal responsável pelo 
bloqueio neuromuscular, do qual decorrem as paralisias motoras 
apresentadas pelos pacientes. 
Ação miotóxica -> produz lesões de fibras musculares esqueléticas 
(rabdomiólise), com liberação de enzimas e mioglobina para o 
sangue, posteriormente excretadas pela urina. Não está 
perfeitamente identificada a fração do veneno que produz esse 
efeito miotóxico sistêmico. Estudos mais recentes não 
demonstraram a ocorrência de hemólise nos acidentes humanos. 
Ação coagulante -> decorre de atividade da trombina que converte 
o fibrinogênio diretamente em fibrina. O consumo do fibrinogênio 
pode levar à incoagulabilidade sanguínea. Geralmente não há 
redução do número de plaquetas, e as manifestações 
hemorrágicas, quando presentes, são discretas. 
 
 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A manifestação sistêmica mais comum em acidentes envolvendo 
essas cobras é a anormalidade de coagulação levando à diátese 
hemorrágica. Paralisia muscular e rabdomiólise podem ocorrer 
seguidos por mordida por cobra do mar e acidentes crotálicos. 
A IRA desenvolve-se em poucas horas, ou até 96 horas após a 
mordida, e é usualmente oligúrica e catabólica, com elevação rápida 
da ureia, creatinina sérica e potássio. A oligúria pode perdurar por 1 
a 2 semanas, e sua persistência sugere a possibilidade de necrose 
cortical aguda. Urina com coloração de refrigerantes tipo cola é 
notada em pacientes com hemólise ou rabdomiólise. 
 
 
Manifestações gerais -> mal-estar, sudorese, náuseas, vômitos, 
cefaleia, secura da boca, prostração e sonolência ou inquietação, são 
de aparecimento precoce e podem estar relacionados a estímulos 
de origem diversas, nas quais devem atuar o medo e a tensão 
emocional desencadeada pelo acidente. 
Manifestações neurológicas -> pela ação neurotóxica do veneno, 
apresentam-se nas primeiras horas e caracterizam as “fáscies 
miastênica” (fácies neurotóxica de Rosenfeld) evidenciadas por 
ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face. 
 
❖ Ocorre oftalmoplegia e dificuldade de acomodação (visão 
turva) ou visão dupla (diplopia) e alteração do diâmetro 
pupilar (midríase). Pode aparecer paralisia velopalatina, com 
dificuldade à deglutição, diminuição do reflexo do vômito, 
modificações no olfato e no paladar. As alterações descritas 
são sintomas e sinais que regridem após 3 a 5 dias. 
Musculares por atividade miotóxica -> dores musculares 
generalizadas (mialgias) de aparecimento precoce. Urina pode estar 
clara nas primeiras horas e assim permanecer, ou tornar-se 
avermelhada (mioglobinúria), e depois, progressivamente marrom, 
traduzindo a eliminação de quantidades variáveis de mioglobina, 
pigmento liberado pela necrose do tecido muscular esquelético 
(rabdomiólise). Não havendo dano renal, a urina readquire sua 
coloração habitual em 1 ou 2 dias. 
Distúrbios da coagulação -> pode haver aumento do Tempo de 
Coagulação (TC) ou incoagulabilidade sanguínea, com queda do 
fibrinogênio plasmático, em aproximadamente 40% dos pacientes. 
Raramente há pequenos sangramentos, geralmente restritos às 
gengivas (gengivorragia). 
Manifestações pouco frequentes -> insuficiência respiratória aguda, 
fasciculações e paralisia de grupos musculares têm sido relatadas e 
interpretadas como decorrentes das atividades neurotóxicas e 
miotóxicas do veneno. 
COMPLICAÇÕES 
❖ Raramente parestesias locais duradouras, porém reversíveis 
após algumas semanas. 
❖ Injúria renal aguda com necrose tubular, geralmente de 
instalação nas primeiras 48hs. 
CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE 
Com base nas manifestações clínicas, os acidentes crotálicos são 
classificados em: 
❖ Leves -> sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de 
aparecimento tardio, fáscies miastênica discreta, mialgia 
discreta ou ausente, sem alteração da cor da urina. 
❖ Moderado -> sinais e sintomas neurotóxicos: fáscies 
miastênica evidente, mialgia discreta ou provocada ao exame. 
A urina pode apresentar coloração alterada. 
❖ Grave -> sinais e sintomas neurotóxicos evidentes: fáscies 
miastênica, fraqueza muscular, mialgia intensa e urina escura, 
podendo haver oligúria ou anúria, insuficiência respiratória. 
ACHADOS LABORATORIAIS E MANEJO 
A investigação laboratorial pode mostrar hemólise (hemoglobina 
plasmática livre elevada, desidrogenase láctica e haptoglobina 
reduzida) juntamente com hipofibrinogenemia, redução dos 
fatores V, X e XIIIa, proteína C e antitrombina III, e elevação de 
produtos da degradação de fibrina. 
Rabdomiólise pode ser indicada por creatinofosfoquinase 
aumentada, e outros achados incluem leucocitose e elevação do 
hematócrito resultantes de hemoconcentração. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
Passos-chave para reduzir a morbidade e a mortalidade incluem: 
❖ Administração precoce de antídotos específicos (antiveneno 
monovalente), reposição de volume adequada, manutenção 
de bom volume urinário. 
❖ Alcalinização urinária em pacientes com rabdomiólise, 
correção de distúrbios eletrolíticos, administração de 
imunoglobulina antitetânica e tratamento de infecções. 
O antiveneno polivalente disponível localmente é efetivo contra 
envenenamento por múltiplas cobras ou um tipo desconhecido de 
cobra. 
❖ A não disponibilidade do soro antiveneno em hospitais rurais e 
a infraestrutura ruim que impede o transporte para centros de 
saúde são fatores maiores que atrasam a administração do 
antídoto e contribuem para a alta mortalidade, que pode 
chegar a 30%. 
Estudos recentes sugeriram que até 40% dos pacientes afetados 
podem ser diagnosticados com doença renal crônica no seguimento 
a longo prazo após IRA induzida por mordida de cobra.