ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO CA DE MAMA

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UESB

Milena Junqueira

04/04/2023

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ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO CA DE MAMA
· Fisioterapia no pré-operatório, no pós-operatório precoce e no pós-operatório tardio
No momento do diagnóstico, a fisioterapia já realiza a avaliação funcional muscular, respiratória, neurológica, vascular, articular e cutânea que, se já apresentarem alterações, poderão influenciar no restabelecimento da paciente submetida ao tratamento oncológico. 
Essa abordagem tem como objetivos principais identificar e tratar eventuais alterações funcionais que possam alterar a recuperação após o tratamento, como: pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), disfunções de ombro, déficits musculares.
O fisioterapeuta faz a consulta fisioterapêutica tendo como objetivo orientar sobre os procedimentos cirúrgicos a ser realizados e as possíveis dificulda- des que a paciente terá no pós-operatório imediato.
Essas dificuldades referem-se principalmente aos movimentos do membro superior, à dor e aos cuidados que deverão ser tomados após a cirurgia. 
Cabe ao fisioterapeuta avaliar o membro superior quanto a:
· amplitude de movimentos; ��
· força muscular; �
· alterações articulares; ��
· presença de edema/linfedema; ��
· alterações circulatórias; ��
· queixas de dor;
· alteração da sensibilidade; ��
· alterações posturais.
Os exercícios e cuidados pós-operatórios podem e devem já ser men- cionados para que a paciente tenha a segurança quando iniciar seu tratamento com a fisioterapia.
Em caso de quimioterapia neoadjuvante, orientar a equipe para evitar aces- so periférico ou central ipsilateral à mama que será abordada. Essa conduta reduz o risco de desenvolver linfedema no pós-operatório tardio.
Fisioterapia nas cirurgias oncoplásticas e reconstrutivas da mama. No pós-operatório precoce, a fisioterapia tem por objetivos orientar o posicionamento no leito, estimular a retomada das atividades da vida diária o mais próximo do normal e o mais rápido possível, para todas as atitudes e gestos, como utilizar o banheiro, vestir-se, alimentar-se, dentre outros. Para isso, é necessário que se faça não somente a orientação do que deve ser feito e o que deve ser evitado nesse momento, mas também deve-se educar a paciente sobre todas as fases de seu tratamento.
Logo após o término da cirurgia de mama, é necessário que haja compres- são da região operada para prevenir a formação de edema e seroma e para que haja melhor posicionamento das mamas, principalmente em casos de cirurgias de reconstrução imediatas. Essa terapia compressiva é realizada de duas formas: pelo uso de sutiã compressivo sem prótese externa ou com prótese externa para casos de mastectomia; e por meio de bandagens compressivas. As bandagens ideais são as coesivas (autoaderentes) ou as adesivas de curta extensibilidade, com densidades variáveis que devem ser colocadas com técnica apurada, de forma precoce no pós-operatório, para que auxiliem na redução de edema e na formação de seroma.
Os pontos, quando presentes, são normalmente retirados dentro de 7 a 15 dias, conforme a avaliação da ferida operatória. A cicatrização é um dos principais limitadores para a liberação da amplitude de movimento e merece cuidados especiais na mobilização de tecidos adjacentes.
O dreno está presente na maioria das pacientes após a cirurgia de mama e de axila. É uma das principais reclamações das pacientes, principalmente pela presença de dor e desconforto, mas também por causar limitação nas trocas posturais, nas atividades de vida diária, além de exigir cuidados es- pecíficos para mensuração do débito diário e limpeza.
O posicionamento no leito após a cirurgia deve ser orientado pela equipe multidisciplinar. Posicionar-se em decúbito ventral ou em decúbito lateral sobre o lado operado deve ser evitado, bem como utilizar o membro superior nessa fase inicial como apoio para levantar-se. O ideal é que a paciente permaneça em decúbito dorsal ou em decúbito contralateral à cirurgia. Em ambos os casos, o membro superior deve ser posicionado confortavelmente sobre um travesseiro, para que não repouse sobre a mama operada. Não há restrições para a posição sentada ou em pé.
PÓS-OPERATÓRIO PRECOCE
A redução da função do membro superior é uma das principais complica- ções do pós-operatório precoce de pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama, seja pelo posicionamento durante a cirurgia com excesso de amplitudes de abdução e flexão de ombro; pelo medo de movimentar o membro superior; por lesão nervosa; pela ferida operatória; pela presença de drenos; pela presença da síndrome da rede axilar; e principalmente pela dor.
Uma paciente orientada e educada é parte fundamental para o sucesso do tratamento. O principal objetivo da atuação do fisioterapeuta no pós-operató- rio precoce é prevenir complicações e proporcionar o breve retorno às atividades funcionais da paciente, seja na vida diária, laboral ou no lazer.
Os exercícios devem ser iniciados logo no 1o dia de pós-operatório. A pa- ciente deve ser capaz de fazer exercícios de rotação e inclinação lateral com a cabeça, exercícios rotacionais com o ombro para a frente e para trás, além de movimentar sem restrições articulações da mão, punho e cotovelo
�Movimentação do ombro
condições e funções prévias do ombro (avaliadas no pré-operatório); ��tipo e extensão da cirurgia de mama e axila; ��presença de dor; ��limitação imposta pela presença de síndrome da rede axilar; ��presença de seroma ou linfocele;
��período de cicatrização.
Portanto, recomenda-se que a amplitude de movimentos de ombro, prin- cipalmente na abdução e flexão, sejam restritas, de forma geral, a 90° e que se considerem as características clínicas e cirúrgicas da paciente para progressiva- mente liberar mais a amplitude desses movimentos.
Restrições
É claro que, no pós- -operatório precoce, o peso deve ser controlado e até mesmo evitado, mas isso não significa que a paciente não possa realizar suas tarefas de vida diária de for- ma independente e que não possa pegar nada em suas mãos com medo do peso. Muitas pacientes questionam até o fato de levantar uma xícara ou segurar um litro de leite, pois foram orientadas a não fazer qualquer esforço ou pegar peso. Primeiramente, deve-se considerar que as pacientes possuem condições físicas prévias decorrentes de suas atividades laborais, físicas e/ou esportivas realiza- das e que há diferença entre o peso que cada uma está acostumada a carregar.
Pós-operatório tardio
Em geral, após as 2 primeiras semanas da cirurgia de câncer de mama, a paciente não estará mais utilizando o dreno e provavelmente já terá retirado os pontos. Além disso, o processo de cicatrização da ferida operatória estará mais avançado, e o movimento de ombro liberado para que a paciente alcance pro- gressivamente a amplitude total.
Nessa fase, uma reavaliação é realizada para se conhecer os possíveis sinais e sintomas que as pacientes apresentam e novamente orientá-las sobre os cui- dados com o membro superior, no que diz respeito a prevenção de linfedema, exercícios para ganho de amplitude de movimentos e exercícios com peso.
A realização de exercícios nessa fase tem seis grandes objetivos:
��diminuir o edema pós-operatório; ��diminuir a dor �ganhar amplitude de movimentos do membro superior; ��ganhar força muscular pós-recuperação de amplitude de movimento; ��diminuir o estresse e a ansiedade; ��retomar a capacidade de realizar tarefas cotidianas e laborais.
Com a intervenção precoce da fisioterapia, a recuperação da amplitude de movimentos e da força muscular acontecem, em média, entre a 3a e a 6a sema- nas do pós-operatório.
Em média, 6 semanas após a cirurgia, a paciente tem a ADM do membro superior recuperada. Uma nova avaliação deve ser realizada observando-se se há presença de retrações e aderências, poiso músculo peitoral maior pode apre- sentar restrições ao movimento e, portanto, necessitar de intervenção fisiotera- pêutica, como mobilização tecidual com várias técnicas para a obtenção de ga- nho de movimento e alívio de dor.
Em uma recuperação normal, sem intercorrências, a ênfase a ser dada é na orientação e na realização de exercícios. Os exercícios devem ser realizados de forma lenta, gradual, sem produzir cansaço, buscando a maior amplitude pos- sível; devem ser feitos sem grandes compensações
O tratamento para o câncer de mama pode prejudicar o condicionamento cardiorrespirató- rio, e essa condição pode ser melhorada com o treinamento aeróbio associado a exercícios de força. Deve-se estimular que as pacientes em tratamento do cân- cer de mama, sobretudo no seguimento, mudem seu comportamento e hábitos de vida em busca de uma vida mais saudável, o que levará a benefícios princi- palmente na redução de recidivas.
Os trabalhos realizados com fortalecimen- to em pacientes com câncer estão relacionados principalmente a melhora da densidade óssea, prevenção ou tratamento do linfedema e melhora dos níveis de fadiga.
Embora a maioria dos estudos mostre essas complicações sendo mais co- muns, há que se considerar alterações funcionais importantes:
1 .	Aderência e restrição da mobilidade do peitoral maior com consequente di- minuição de sua força e capacidade de estiramento, com diminuição da fun- cionalidade do membro superior.
2 . Contraturaeaderênciadaprótese/implanteaplanosmaisprofundos,oque pode levar a alterações de padrão respiratório, mobilidade torácica, restri- ção da ADM do membro superior e intenso desconforto na região da mama e axila.
A cirurgia de reconstrução da mama com retalho do músculo grande dor- sal (Figura 6)10 tem consequências diretas sobre:
��músculo peitoral maior; ��músculo grande dorsal e suas aponeuroses; ��fáscias do tórax; ��cavidade axilar com seu conteúdo venoso e axilar; ��perda de elasticidade e do deslizamento nos planos aponeuróticos; ��retração do peitoral maior e sua fáscia; ��retração do grande dorsal; ��retração das fáscias do tórax; ��“defeito muscular” na região da retirada do retalho.
A realização de atividade física nas complicações advindas do tratamento oncológico tem por objetivos evitar ou minimizar:
��peso corporal; ��dores articulares e musculares; �� fadiga; �� estresse; ��alterações psicológicas.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA
A avaliação fisioterapêutica geral, independentemente da fase do tratamen- to, deve avaliar globalmente a paciente e enfatizar a cintura escapular, o tórax e o membro superior.12
1 .	Avaliação geral: pressão arterial e frequência cardíaca de repouso, índice de massa corpórea (IMC), comorbidades, hábitos de vida, medicação usual.
2 . Avaliação do trofismo: pele, localização e características da cicatriz, brida cirúrgica.
3 . Avaliaçãopostural:retraçãoeprotrusãodeombros,posturaprotetora,pro- trusão de cabeça, postura antálgica com membro superior retraído e pró- ximo ao tronco como se estivesse em tipoia, escoliose compensatória, cifo- se compensatória, dentre outros.
4 . Avaliação musculoarticular: membro superior e região cervical limitações de movimento do ombro e cintura escapular, avaliação de tensões e contra- turas musculares, força e resistência muscular, amplitude de movimentos.
5 . Avaliação da dor:escalavisualanalógica,presençadesíndromesdolorosas. 6 . Avaliação vascular: presença de neovascularização, edema, linfedema de
membro superior, mama, tórax anterior e posterior. 
7 .	Avaliação neurológica: alterações de motricidade e sensibilidade.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS
A prescrição de exercícios e atividade física nas pacientes de câncer de mama tem indicações importantes, visto que as pacientes sobreviventes têm risco au- mentado para doença crônica, recidivas e morbidades como fadiga, osteoporo- se e artralgias. Os exercícios podem auxiliar as mulheres a recuperar a função do membro superior, fortalecer a musculatura, melhorar a qualidade óssea, o equilíbrio, o bem-estar geral e a autoestima, diminuir o risco de recidiva e doen- ças crônicas e, finalmente, melhorar a qualidade de vida. As diretrizes antigas sugeriam evitar exercícios repetitivos, extenuantes e fortes com o membro su- perior, pelo medo de aumentar o risco de linfedema ou aumentar seu volume quando ele já estivesse instalado. Por outro lado, a experiência clínica levou a diretrizes que mostram que não há evidências fortes que confirmem essas afir- mações. Assim, hoje a conduta indicada é iniciar os exercícios logo ao diagnós- tico, desde que seja prescrito por um fisioterapeuta experiente e com formação em oncologia.6,8,12,13
O monitoramento da paciente durante a realização da atividade física ou exercício deve ser constante pelo fisioterapeuta para que possa intervir ao mí- nimo sinal de desconforto, dor, mal-estar e exaustão. Os parâmetros para a rea- lização dos exercícios são definidos não somente pela avaliação individual pré- via, mas também antes de iniciar cada terapia e durante a sua realização.
Principais indicações para os exercícios
��Qualidade de vida; ��composição corporal; �� depressão; �� condicionamento; �� fortalecimento; ��imagem corporal; �� flexibilidade;
��recuperação da função física;
�� linfedema.