Cuidados pós-PCR (adulto)

Prévia do material em texto

Cuidados pós-PCR (adulto)
Os cuidados pós-PCR têm potencial significativo de reduzir a mortalidade precoce causada por instabilidade hemodi-
nâmica, além de morbidade e mortalidade posteriores causadas por falência de vários órgãos e por lesão cerebral.
Þ Para garantir o sucesso do atendimento pós-PCR, é necessário considerar quais intervenções são necessárias pa-
ra a fase de estabilização inicial, além do manejo contínuo com atividades de urgência adicionais.
m Fase de estabilização inicial: a ressuscitação é contínua durante a fase pós-RCE e muitas dessas atividades po-
dem ocorrer ao mesmo tempo, dependendo dos recursos disponíveis.
● Manejo de via aérea: coloque o tubo ET logo no início e use a capnografia quantitativa com forma de onda ou a
capnometria para confirmar e monitorar a colocação do tubo endotraqueal.
● Controle dos parâmetros respiratórios: inicie com 10 ventilações/min (1 ventilação a cada 6 segundos); SpO2 en-
tre 92% e 98%; PaCO2 entre 35 e 45 mmHg.
● Controle dos parâmetros hemodinâmicos: administre cristaloides e/ou vasopressores ou inotrópicos para atingir
uma pressão arterial sistólica acima de 90 mmHg ou uma pressão arterial média acima de 65 mmHg.
● Faça um ECG de 12 derivações
m Manejo contínuo e atividades de urgência adicionais: essas avaliações devem ser realizadas ao mesmo tempo,
para que as decisões sobre o controle direcionado da temperatura (CDT) recebam alta prioridade como interven-
ções cardíacas.
Þ Outras atividades de manejo no atendimento crítico incluem monitoramento contínuo da temperatura principal
(esofágica, bexiga e retal); manutenção da normoxia, normocapnia, euglicemia, realização de monitoramento
contínuo ou intermitente por eletroencefalograma (EEG) e realização de ventilação de proteção pulmonar.
● Considere intervenção cardíaca de urgência se
Þ IAMST estiver presente
Þ O paciente apresentar choque cardiogênico instável
Þ Houver necessidade de suporte circulatório mecânico
● O paciente atende a comandos ?
Comatoso
■ CDT: se o paciente não estiver atendendo a comandos, inicie o CDT assim que possível. Comece entre 32 °C e 36 °C
durante 24 horas, usando um dispositivo de resfriamento com ciclo de feedback.
■ Realize uma TC do cérebro.
■ Execute monitoramento de ECG.
■ Execute outras atividades de manejo de atendimento crítico, como monitoramento contínuo da temperatura prin-
cipal; manutenção da normoxia, normocapnia e euglicemia; realização de monitoramento contínuo ou intermitente
via EEG e ventilação de proteção pulmonar.
Desperto
Þ Considere outro manejo de atendimento crítico.
● Avalie e trate rapidamente etiologias reversíveis e envolva consultas a especialistas para o tratamento contínuo
Þ Considere os Hs e os Ts
m Reconhecer os seguintes ritmos:
● Frequência — muito rápida ou muito lenta
● Largura dos complexos QRS — largos em comparação com estreitos
m Medicamentos para tratamento pós-PCR
● Epinefrina ● Dopamina
● Infusões de norepinefrina
Abordagem multissistêmica
Þ Trate a causa que desencadeou a PCR depois do RCE
Þ Inicie ou solicite estudos que ajudarão a identificar e tratar ainda mais qualquer desencadeador cardíaco, eletro-
lítico, toxicológico, pulmonar ou neurológico de parada.
Þ Certifique-se de que haja via aérea e ventilação de suporte adequadas imediatamente depois do RCE, pois paci-
entes inconscientes geralmente precisam de uma via aérea avançada para suporte mecânico de ventilação.
Þ Eleve a cabeceira do leito em 30°, se tolerado, para reduzir a incidência de edema cerebral, aspiração e pneumo-
nia associada com ventilação.
Þ Monitore a colocação da via aérea avançada, principalmente durante o transporte do paciente, por capnografia
com forma de onda
Þ Embora o oxigênio a 100% possa ter sido usado durante a ressuscitação inicial, ajuste o oxigênio inspirado ao me-
nor nível necessário para uma saturação de oxigênio arterial entre 92% e 98%, para evitar possível toxicidade por
oxigênio.
Þ Evite a hiperventilação, que é comum durante tentativas de ressuscitação e pode aumentar a pressão intratoráci-
ca
Þ A diminuição de PaCO2 por hiperventilação também pode reduzir diretamente o fluxo sanguíneo cerebral. Inicie
a ventilação a 10/min e ajuste para obter um PaCO2 de 35 a 45 mm Hg.
Þ Reavalie e monitore com frequência os sinais vitais, verificando se há arritmias cardíacas recorrentes mediante o
uso de monitoramento contínuo de ECG.
- Se o paciente estiver hipotenso (PAS menor que 90 mmHg ou pressão arterial média menor que 65 mmHg), ad-
ministre bolus de fluidos.
- Se o status de volume do paciente for adequado, você pode iniciar as infusões de agentes vasoativos e ajustá-
las de modo a obter uma PAS mínima de 90 mmHg ou superior ou uma pressão arterial média de 65 mmHg ou
superior.
Þ Lesão cerebral e instabilidade cardiovascular são os principais fatores que determinam a sobrevivência pós-PCR.
OBS: Como atualmente o CDT é a única intervenção comprovada de melhoria da recuperação neurológica, ele deve
ser considerado para qualquer paciente comatoso e que não responda a comandos verbais após o RCE.
Þ Obtenha um exame de TC do cérebro, faça monitoramento de EEG e considere outro manejo de atendimento
crítico.
Þ Transporte o paciente para um local que seguramente ofereça esse tratamento além da reperfusão coronária
(por exemplo, ICP) e outros tratamentos pós-PCR com propósitos específicos.
Þ Trate a causa que desencadeou a PCR depois do RCE e inicie ou solicite estudos que contribuam ainda mais para
a avaliação do paciente.
Þ É necessário identificar e tratar qualquer desencadeante cardíaco, eletrolítico, toxicológico, pulmonar e neuroló-
gico da PCR. De modo geral, a causa mais comum de PCR é a doença cardiovascular e a isquemia coronária as-
sociada.
q As instalações de atendimento intensivo que tratam pacientes depois da PCR devem usar um plano de atendi-
mento abrangente que inclui intervenções cardiovasculares agudas, uso de CDT, tratamentos médicos padroniza-
dos com propósitos específicos e monitoramento e atendimento neurológicos avançados.
q A determinação do prognóstico neurológico é imprecisa durante as primeiras 72 horas depois da ressuscitação
em pacientes não tratados com CDT.
q Para os pacientes tratados com CDT, é necessário aguardar 72 horas depois de o paciente retornar à normoter-
mia.
q O prognóstico com o exame clínico pode ser confundido com sedação ou paralisia, portanto, esses fatores devem
ser considerados com cuidado antes de pensar na retirada do tratamento de suporte à vida com base em neuro-
prognóstico.
Muitos sobreviventes de PCR que inicialmente estavam em estado comatoso têm o potencial de recuperação total.
m Otimizar ventilação e oxigenação
Þ Um paciente inconsciente/arresponsivo necessitará de uma via aérea avançada como suporte mecânico à respi-
ração.
● Use a capnografia quantitativa contínua com forma de onda para confirmar e monitorar a colocação correta do tu-
bo ET
● Use a concentração mais baixa de oxigênio inspirado capaz de manter a saturação de oxi-hemoglobina arterial en-
tre 92% a 98%.
Þ Quando não for viável titular o oxigênio inspirado (por exemplo, em ambiente extra-hospitalar), é aceitável usar
oxigênio a 100% até a entrada do paciente no departamento de emergência.
● Evite a ventilação excessiva do paciente (não ventile muito rápido nem demais).
Þ Inicie a ventilação a 10/min e ajuste-a para atingir uma PaCO2 de 35 a 45 mmHg.
OBS: Para evitar hipóxia em adultos com RCE depois de PCR, pode-se usar a mais alta concentração de oxigênio dis-
ponível, até ser possível medir a saturação da oxi-hemoglobina arterial ou a pressão parcial do oxigênio arterial, se os
equipamentos adequados estiverem disponíveis
OBS: Como a saturação de oxigênio de 99% ou mais pode corresponder a uma PaO2 entre aproximadamente 145 e
500 mmHg, no geral, é adequado desmamar gradualmente o FiO2 para uma saturação de 98% ou mais para evitar hi-
peróxia
m Tratar hipotensão (PAS inferior a 90 mmHg)
Þ Obtenha acesso IV se ainda não tiver um estabelecido, e verifiquese algum acesso IV está aberto.
Þ O monitoramento de ECG deve continuar depois do RCE, durante o transporte e durante a permanência na UTI,
até ser considerado clinicamente desnecessário.
Þ Neste estágio, considere tratar as causas reversíveis que possam ter provocado a PCR e que persistam após o
RCE.
Þ Trate a hipotensão como se segue:
● Bolus IV: 1 a 2 L de solução salina normal ou lactato de Ringer
● Norepinefrina: 0,1 a 0,5 mcg/kg por minuto (em adultos de 70 kg: 7 a 35 mcg por minuto), infusão IV ajustada
até a obtenção de PAS mínima superior a 90 mmHg ou pressão arterial média superior a 65 mmHg
Þ Um vasoconstritor e agente inotrópico que ocorre naturalmente, pode ser eficaz para o manejo de pacientes
com hipotensão grave (por exemplo, PAS inferior a 70 mmHg) e uma resistência periférica total baixa que não res-
ponde a medicamentos adrenérgicos menos potentes, como dopamina, fenilefrina ou metoxamina.
● Epinefrina: 2 a 10 mcg por minuto, infusão IV ajustada até a obtenção de PAS mínima superior a 90 mmHg ou
pressão arterial média superior a 65 mmHg
Þ Pode ser usada em pacientes que não estão em PCR, mas que precisam de suporte inotrópico ou vasopressor.
Þ
● Dopamina: 5 a 20 mcg por minuto, infusão IV ajustada até a obtenção de PAS mínima superior a 90 mmHg ou
pressão arterial média superior a 65 mmHg
Þ O hidrocloreto de dopamina é um agente semelhante à catecolamina e um precursor químico da norepinefrina
que estimula o coração via receptores α- and β-adrenérgicos.
m IAMST presente ou alta suspeita de IAM
Þ O pessoal médico intra e extra-hospitalar deve obter um ECG de 12 derivações assim que possível depois do RCE
para identificar os pacientes com IAMST ou alta suspeita de IAM.
Þ O pessoal do Serviço médico de emergência deve transportar esses pacientes para instituições que seguramente
ofereçam esse tratamento
m Reperfusão coronária
Þ Comece um tratamento agressivo, incluindo a reperfusão coronária com ICP, se detectar IAMST depois do RCE,
independentemente de coma ou CDT.
Þ Em casos de IAMST extra-hospitalar, notifique com antecedência a instituição que receberá o paciente.
m Seguir comandos
Þ Se o paciente não atender a comandos, a equipe de alto desempenho deverá considerar a implementação do
CDT, a obtenção de uma TC do cérebro, a realização de um monitoramento de EEG e a realização de outros tipos
de manejo de atendimento crítico .
Þ Se o paciente atender a comandos verbais, passe para a Etapa 7.
m Controle direcionado da temperatura
Þ O CDT é a única intervenção que demonstrou ter melhorado a recuperação neurológica após a PCR.
Þ A duração ideal é de, no mínimo, 24 horas e, embora estudos comparativos da duração do CDT não tenham sido
realizados em adultos, a hipotermia por até 72 horas foi usada com segurança em recém-nascidos.
Þ Durante o CDT, monitore a temperatura central do paciente usando um termômetro esofágico, um cateter vesical
em pacientes não anúricos ou um cateter de artéria pulmonar, se inserido por causa de outras indicações.
OBS:Temperaturas axilares, orais e retais não medem adequadamente as mudanças da temperatura central.
Þ Para proteger o cérebro e outros órgãos, a equipe de alto desempenho deve iniciar a CDT em pacientes que con-
tinuam comatosos com RCE pós-PCR.
Þ Os profissionais de saúde devem escolher e manter uma meta de temperatura constante entre 32 °C e 36 °C por
um período de pelo menos 24 horas.
- Embora o método ideal para alcançar a temperatura-alvo seja desconhecido, qualquer combinação de infusão
rápida de fluido isotônico gelado sem glicose (30 mL/kg), cateteres endovasculares, dispositivos de resfriamento
de superfície ou simples intervenções superficiais (por exemplo, bolsas de gelo) parece segura e eficaz.
Þ Temperaturas mais altas podem ser preferíveis em pacientes para os quais temperaturas inferiores apresentam
algum risco (por exemplo, hemorragia)
Þ Temperaturas mais baixas podem ser preferenciais quando os pacientes têm características clínicas que pioram a
temperaturas mais altas (por exemplo, convulsões, edema cerebral).
OBS: Deve-se observar que o controle de temperatura entre 32 °C e 36 °C não é contraindicado em nenhum paciente
e, portanto, todos os pacientes que precisam de tratamento intensivo são qualificados.
OBS: No ambiente pré-hospitalar, não adote como rotina o resfriamento dos pacientes depois do RCE com infusão
rápida de fluidos frios IV.
m Atendimento crítico avançado
Þ Após intervenções de reperfusão coronária ou se o paciente com PCR não apresentar evidência ou suspeita de
IM no ECG, a equipe de alto desempenho deverá transferir o paciente para uma UTI.
m Tratamento de manutenção pós-PCR
Þ Não há evidências que corroborem a administração profilática continuada de medicamentos antiarrítmicos de-
pois que o paciente consegue o RCE.
m Outros tratamentos pós-ressuscitação
Controle da glicemia
Þ É aceitável controlar os níveis glicêmicos em pacientes pós-PCR usando a mesma abordagem usada para a popu-
lação geral muito doente (por exemplo, tratamento com insulina quando necessário para manter uma glicemia
entre 150 a 180 mg/dL).
Antibióticos profiláticos
Agentes neuroprotetores
Þ Eficácia de agentes para reduzir o comprometimento neurológico em pacientes que permanecem em coma de-
pois de RCE é desconhecida
Uso rotineiro de esteroides
m Neuroprognóstico
Þ A lesão cerebral hipóxico-isquêmica é a principal causa de morbidade e mortalidade nos sobreviventes de PCREH
e é responsável por uma parte menor, mas significativa, de resultados ruins depois da ressuscitação da PCRIH.
Þ O neuroprognóstico conta com a interpretação dos resultados dos exames de diagnóstico e a correlação desses
resultados com o desfecho
- Como um exame falso-positivo de desfecho neurológico mau pode ocasionar a retirada inadequada de suporte
à vida de um paciente que, de outra forma, poderia ter se recuperado, a característica mais importante do exame
é a especificidade.
- Muitos dos exames considerados estão sujeitos a erro devido a efeitos de medicamentos, disfunção de órgãos e
temperatura.