Insuficiência Cardíaca Descompensada

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Acadêmicos: Daniel
 Phillippi
Insuficiência Cardíaca Descompensada	
Introdução
Em indivíduos com idade entre 65 e 69 anos, a prevalência de insuficiência cardíaca é de aproximadamente 20 por 1.000.
A prevalência salta para mais de 80 por 1.000 em indivíduos com mais de 85 anos.
Entre pessoas com mais de 65 anos de idade que se apresentam à atenção primária com dispneia aos esforços, 1 em cada 6 terá IC não reconhecida (principalmente ICFEP).
A incidência de mortalidade intra-hospitalar entre pacientes internados por insuficiência cardíaca descompensada é de 6,4%
Dos pacientes, 80% já apresentam diagnóstico de disfunção cardíaca prévia e apenas 20% dos pacientes que se apresentam no departamento de emergência (DE) recebem diagnóstico novo de IC.
As etiologias da IC são diversas e incluem doenças que afetam o miocárdio, pericárdio, endocárdio, válvulas cardíacas e metabolismo.
Trata-se de um problema epidêmico em progressão. No Brasil, a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica associada à hipertensão arterial.
Em determinadas regiões do país ainda é prevalente a IC associada à doença de Chagas, à cardiopatia valvular reumática crônica e raramente à endomiocardiofibrose.
A IC é responsável por cerca de 200.000 internações hospitalares ao ano e é a causa de mais de 20.000 óbitos anuais.
Etiologia
Etiologia
Função do coração = “Bombear o sangue com objetivo de suprir necessidades de todas as células do organismo”. 
Nem toda IC é a mesma
Função sistólica e a função diastólica (“capacidade de "relaxamento" para possibilitar enchimento das câmaras cardíacas”).
Nem toda IC é a mesma
Nem toda IC é a mesma
- A maioria dos pacientes apresentam IC de fração de ejeção reduzida (ICFER) e apenas 30% dos pacientes apresentam IC de fração de ejeção preservada (ICFEP). 
Fisiopatologia da IC de fração de ejeção reduzida (ICFER)
Fisiopatologia da Insuficiência cardíaca
Podemos classificar a insuficiência cardíaca quanto ao “lado do coração que apresenta alteração”.
Direita X Esquerda
Insuficiência de VE se apresenta com congestão pulmonar (dispneia, dispneia paroxística noturna, taquicardia, cianose) que com o tempo pode ocasionar a insuficiência de VD.
Insuficiência de VD se apresenta com congestão sistêmica (distensão de veia jugular, edema, hepatomegalia) 
Nem toda IC é a mesma
Classificação da Insuficiência Cardíaca
Classificação Funcional (NYHA):
I - Paciente sem dispnéia durante atividades usuais.
II - Dispneia com atividades usuais.
III - Dispneia com atividades leves.
IV - Dispneia em repouso ou a qualquer atividade.
Classificação evolutiva: 
A - Paciente sem doença, mas apresenta fatores de risco (HAS, DM2, DAC mal tratada).
B - Alterações fisiopatológicas da doença, porém ainda assintomático (portador da doença, mas sem sintomas).
C - Paciente sintomático.
D - Paciente refratário ao tratamento 
Diagnóstico Clínico através dos critérios de Framingham = 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores.
Diagnóstico =Ecocardiograma
# O BNP (Péptido Natriurético Cerebral) pode auxiliar a diferenciar Dispnéia na sala de emergência (ICC x DPOC).
Critérios clínicos para diagnóstico de Insuficiência Cardíaca
Liberação de BNP na IC
⇒ A liberação de BNP ocorre quando há distensão de ventrículo. 
(antagonistas dos efeitos da angiotensina II no tônus vascular, na secreção de aldosterona, na reabsorção de sódio e no crescimento celular vascular).
# IC diastólica pode ter BNP normal.
< 50 anos: > 400
Entre 50 -75: > 900
> 75 anos: > 1.800
Concentração de BNP e gravidade da Insuficiência cardíaca
Critérios clínicos para diagnóstico de Insuficiência Cardíaca
Escore para diagnóstico de IC com fração de ejeção preservada.
O padrão ouro para o diagnóstico de ICFEp é o cateterismo direito, com medidas das pressões de enchimento, porém é um exame invasivo que possui complicações.
Devido a isso a ICFEp é uma condição muitas vezes negligenciada em pacientes com dispneia sem sinais de congestão.
Escore criado em estudo retrospectivo. A probabilidade do diagnóstico de ICFEp aumenta 2 vezes a cada 1 ponto do escore.
Escore para diagnóstico de IC com fração de ejeção preservada.
Tratamento Insuficiência Cardíaca FE Reduzida
⇒ Drogas que AUMENTAM a sobrevida:
Betabloqueador (Metoprolol, Carvedilol e Bisoprolol - Todos os pacientes, mesmo assintomáticos. Não usar em paciente descompensado).
IECA/BRA (Todos os pacientes, mesmo assintomático. Não fazer caso paciente tenha K+> 5,5, Insuficiência renal, Estenose bilateral de A.Renal ).
Antagonista da Aldosterona (Paciente com classe funcional entre II e IV, já em uso de IECA e BB - Não usar se K + > 5,5 ou insuficiência renal).
Dapagliflozina (Inibidor da SGLT-2 - Usados em pacientes sintomáticos com terapia padrão).
## Valsartana + Sacubitril (Substituir IECA em paciente que continuam sintomáticos), Ivabradina (Inib. seletiva da corrente IF do nó SA), Hidralazina + Nitrato (alternativa a IECA/BRA).
⇒ Drogas Sintomáticas:
Diuréticos (Furosemida) + Digital (Digoxina - Usado em pacientes refratários). 
Causas de IC descompensada
A maioria das descompensações de IC ocorre por falta de aderência ao tratamento farmacológico ou às medidas dietéticas (correspondente a 38,8%).
Perfis Hemodinâmicos na Insuficiência Cardíaca
Baixo DC “COLD”
Intolerância ao esforço
Fadiga, Sonolência
PA convergente
Hipotensão postural
Pulso alternante
Palidez, Perfusão ruim
Extremidades frias
Hiponatremia
Insuficiência Renal
Congesto“WET”
Dispnéia, Ortopnéia
Desconforto abdominal
Estase Jugular
Estertores pulmonares
Hepatomegalia
Refluxo Hepatojugular
Ascite
Edema de mmii
Como a IC Descompensada se manifesta ?
Paciente avaliado na emergência
História
História de DAC (IM, revascularização) 
História de hipertensão arterial
Exposição a drogas/radiações cardiotóxicas
Uso de diuréticos
Ortopneia/dispneia paroxística noturna
Exame físico
Esquerda - Estertores pulmonares (bilaterais), Sintomas e sinais de hipoperfusão (extremidades frias, oligúria, confusão mental, tontura, pressão de pulso estreita).
Direita - Dilatação veia jugular, edema periférico bilateral, hepatomegalia congestiva, refluxo hepatojugular e ascite.
 
Diagnósticos diferenciais
Exames complementares 
Exames complementares 
Exames complementares 
Classificação do paciente com IC Descompensada
Escore Prognóstico em IC descompensada
Escore Prognóstico em IC descompensada
⇒ Uma outra estratégia eficaz para determinar o prognóstico destes pacientes utiliza apenas três variáveis que são ureia > 90 mg/dL, pressão arterial sistólica < 115 e creatinina > 2,7 mg/dL. 
⇒ Os pacientes com alterações em ureia e PAS têm mortalidade próxima a 15%, já pacientes com os 3 achados apresentam mortalidade na internação maior que 20%.
Tratamento
Manejo
Os objetivos iniciais são estabilização hemodinâmica, melhora da oxigenação e da ventilação e resolução ou alívio dos sintomas. Deve-se tentar encontrar fatores descompensadores da IC e o tratamento específico deve ser realizado.
Maca específica
Monitorização
Débito urinário
Resposta ao tratamento
Enchimento capilar
Oxigenioterapia
Acesso venoso/ exames
VNI / IOT ?
Suporte respiratório
Estabelecer saturação >90%
Cateter nasal ou máscara
Suporte ventilatório não invasivo com pressão positiva está indicado em todos os pacientes com SatO2 < 90% com esforço respiratório, ou desconforto respiratório, que não apresentaram melhora com oxigenoterapia.
Suporte ventilatório invasivo com pressão positiva.
Nos pacientes com edema agudo de pulmão associados com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), não há benefício comprovado para redução da mortalidade com o suporte invasivo.
O suporte ventilatório invasivo deve ser considerado nos pacientes que se mantêm sintomáticose/ou hipoxêmicos mesmo com outras formas não invasivas de suporte de oxigênio
Objetivos do tratamento:
Melhora hemodinâmica;
Melhora da perfusão;
Restabelecer oxigenação;
Aliviar sintomas;
Limitar dano cardíaco e renal;
Prevenir TEV;
Minimizar permanência em UTI
A
C
B
L
Furosemida
Venodilatação e diurese (alivio sintomas de hipervolemia)
Dose: 20-40 mg IV 
Dose IV ≥ dose oral habitual (usuários crônicos);
Guiar ajuste da dose por sintomas e status clínico.
Monitorizar: diurese, hipotensão, eletrólitos, função renal
Considerar inotrópico se piora da função renal
Alvo terapêutico furosemida
diurese (1 L nas primeiras 6 horas; 1,5 a 2,5 mL/kg/hora); 
ausência de ortopneia e esforço respiratório em 24 horas; 
ausência de dispneia aos mínimos esforços em até 72 horas; 
SatO2 > 90% em ar ambiente; 
frequência cardíaca < 100 ; 
frequência respiratória < 22 ; 
PAS 110 a 130 mmHg.
Síndrome cardiorrenal
IR e IC aguda podem coexistir em até 40% dos pacientes
Está relacionado a um pior prognóstico intra-hospitalar. 
Na ausência de resposta adequada aos diuréticos, os pacientes necessitam de métodos alternativos, para remoção de fluido e redução de escórias nitrogenadas. 
Dentre os métodos alternativos que podem ser utilizados nestes pacientes refratários ao tratamento clínico, destacamos a ultrafiltração e a diálise.
Nitratos (nitroglicerina)
Venodilatação, vasodilatação coronária, reduz congestão pulmonar
Dose: 10-20mcg/min IV a 200mcg/min
Monitorizar: Cefaléia, FC, hipotensão
Contraindicado: com Drogas p/ disfunção erétil
Pode haver tolerância
Nitroprussiato de sódio
Vasodilatação arterial e venosa: redução da pós e pré-carga, vasodilatação coronária, reduz congestão pulmonar
Dose: 0,3 mcg/kg/min IV a 10mcg/kg/min
Monitorizar: PA invasiva, Cefaléia, FC, hipotensão
Cuidado: roubo coronário, intoxicação por cianeto
Útil em HAS grave, regurgitação valvar grave.
Vasopressores:
Norepinefrina pode ser considerada em pacientes com choque cardiogênico, apesar de tratamento com outro inotrópico para ↑ PA e perfusão de órgãos vitais.
Dose: 0,2-1,0 mcg/Kg/min.
Agentes inotrópicos:
Benefícios: melhora da dispneia, baixo débito, perfusão dos órgãos, disfunção orgânica, contratilidade e da redução de pós-carga.
Desvantagens: arritmias, agravamento de isquemia miocárdica, uso prolongado ou de altas doses se associa à piora de disfunção orgânica e ao aumento da mortalidade intra-hospitalar.
Podem ser considerados em pacientes com hipotensão (PAS <90mmHg) e/ou sinais / sintomas de hipoperfusão apesar de adequada volemia, para aumento do DC, PA e melhorar perfusão periférica.
Dobutamina: 2-20 mcg/Kg/min.
Agentes inotrópicos:
Dobutamina: 
 - Pode ser associada a noradrenalina -> choque cardiogênico
Efeito limitado ao uso de BB e redução da ação em caso de uso prolongado, além do seu potencial arritmogênico.
A noradrenalina -> hipotensão arterial 
 -> choque cardiogênico
 -> inflamação sistêmica associada ao quadro de IC aguda 
↑ débito cardíaco
↑ ação vasoconstritora
melhora a sustentação da pressão arterial
Agentes inotrópicos:
milrinona 
inodilatador e ↑ débito cardíaco, ↓ da resistência vascular pulmonar e sistêmica, sem aumentar o consumo miocárdico de oxigênio. 
Tem a possibilidade de ser utilizada em pacientes em uso prévio de BB, mas apresenta potencial arritmogênico principalmente em pacientes isquêmicos.
levosimendana
efeito inotrópico (+), ↑ vasodilatação arterial e vascular pulmonar. 
Tem como vantagem poder ser utilizada em pacientes em uso de BB. 
Efeito hipotensor e arritmogênico, não demonstrando superioridade quando comparada com a dobutamina em desfechos de mortalidade. 
Tromboprofilaxia
Tromboprofilaxia é recomendada 
Heparina ou outro anticoagulante a não ser que seja contraindicado devido a tratamento atual com algum anticoagulante oral
ICD com suspensão do BB
Suspender BB?
Somente em caso de hipotensão grave
Manual do residente de clínica médica. 3. Santana de Parnaíba Manole 2023
São critérios para internação em UTI:
Necessidade de intubação.
Sinais ou sintomas de hipoperfusão.
SatO2 < 90% apesar de O2 suplementar.
Uso de musculatura acessória ou FR > 25 irpm.
FC < 40 bpm ou > 130 bpm.
PAS < 90 mmHg.
Os critérios de alta para os pacientes com insuficiência cardíaca sugeridos são:
Fator de exacerbação controlado ou com intervenção para controle em andamento.
Melhora do estado volêmico.
Iniciada a transição de diuréticos endovenosos para oral.
Orientação adequada de paciente e familiar.
Orientação e intervenção para interrupção do tabagismo. 
Adequação de medicações orais.
Idealmente, consulta de seguimento em 1 a 2 semanas.
Referências	
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HEIDENREICH, Paul A. et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, v. 79, n. 17, p. e263-e421, 2022.
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