Investigação da infertilidade e propostas de tratamento

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Investigação da infertilidade e propostas de tratamento
Prof.ª Rejane Cristina Malavazzi Casare
Descrição
Prática clínica da infertilidade: conceitos, fatores, diagnóstico e tratamento.
Propósito
Compreender os conceitos e os principais fatores de infertilidade feminina, masculina e do casal é
importante para investigar e identificar a causa da infertilidade e decidir pelos melhores tratamentos.
Objetivos
Módulo 1
Infertilidade
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Reconhecer os conceitos, os fatores e o diagnóstico da infertilidade.
Módulo 2
Tratamento da infertilidade
Identificar os diferentes tipos de tratamento para a infertilidade.
Em 25 de julho de 1978, nasceu Louise Brown, a primeira criança concebida por fertilização in vitro
(FIV) da história. Junto com ela, nascia um novo mundo de possibilidades e esperança para muitos
casais inférteis que sonhavam com filhos biológicos.
A partir da década de 1980 e ao longo dos anos, o avanço da reprodução assistida mudou o futuro
de milhares de famílias, permitindo a gestação àqueles que não podiam conceber naturalmente. A
tecnologia possibilitou diagnóstico mais eficiente e fez com que os fatores relacionados à
infertilidade, tanto da mulher quanto do homem, fossem diagnosticados e tratados de forma mais
eficaz e direcionada.
Neste conteúdo, vamos conhecer os principais conceitos, fatores, diagnóstico e os possíveis
tratamentos para infertilidade.
Orientação sobre unidade de medida
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por questões de
tecnologia e didáticas. No entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o número
e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e demais materiais escritos por você devem
seguir o padrão internacional de separação dos números e das unidades.
Introdução
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1 - Infertilidade
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer os conceitos, os fatores e o diagnóstico
da infertilidade.
Infertilidade: principais conceitos
A infertilidade pode ser definida como ausência de gestação em 12 meses ou mais de relações sexuais
frequentes (no mínimo, duas vezes na semana) sem o uso de qualquer método anticoncepcional.
Estima-se que 15% da população mundial tenha problemas para engravidar. Dados de setembro de 2020,
publicados pela Organização Mundial da Saúde, sugerem que 48 milhões de casais e 186 milhões de
indivíduos sofrem de infertilidade no mundo todo (OMS, 2020).
A infertilidade é dividida em:
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Infertilidade primária
É a ausência de gestação clínica. Ela pode ser problema do casal (de um indivíduo ou de ambos). Por
exemplo, o casal nunca engravidou e a mulher nunca ficou grávida de outro parceiro: infertilidade
primária do casal e da mulher. O casal nunca engravidou e o homem nunca engravidou de outra parceira:
infertilidade primária do casal e do homem.
Infertilidade secundária
É a incapacidade de levar uma gestação a termo após ter tido gestações clínicas anteriores (com ou sem
sucesso). Nesse caso, consideramos infertilidade do casal e dos parceiros separadamente.
estação a termo
É o período da gravidez em que o bebê se encontra pronto para nascer, ou seja, com todos os órgãos
amadurecidos. Consideramos uma gestação a termo a partir das 38 semanas.
Veja alguns exemplos de tipos de infertilidade:
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É importante destacar alguns termos importantes relacionados à infertilidade:
Fecundabilidade
É a probabilidade de alcançar uma gestação em um ciclo menstrual (em torno de 20%).
Infertilidade secundária do casal
Um casal que já engravidou junto e, independentemente do desfecho (parto ou abortamento),
não conseguiu chegar à gestação a termo.
Infertilidade primária do casal e secundária da mulher
Um casal que nunca engravidou junto (infertilidade primária do casal), mas a mulher já teve
uma gestação de outro parceiro (infertilidade primária do casal e secundária da mulher).
Infertilidade primária do casal e secundária do homem
Um casal que nunca engravidou junto (infertilidade primária do casal), mas o homem já
engravidou outra parceira (infertilidade primária do casal e secundária do homem).
Infertilidade primária do casal e secundária do homem e da mulher
O casal nunca engravidou junto, mas ambos têm filhos de gestações anteriores (infertilidade
primária do casal e secundária do homem e da mulher).
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Fecundidade
É a capacidade de alcançar uma gestação a termo em um ciclo menstrual (em torno de 15%).
Estéril
Quando um dos parceiros apresenta incapacidade de conceber, como a mulher que não tem útero ou o
homem que apresenta microcalcificações testiculares.
Subestéril
Quando é possível reverter o caso, por exemplo a mulher que tem como causa de infertilidade problemas na
ovulação ou o homem que apresenta problemas hormonais ou na mobilidade dos espermatozoides.
Fatores da infertilidade
A infertilidade pode ser feminina, masculina ou do casal.
Mas o que causa a infertilidade?
Existem diferentes fatores tanto nos homens como nas mulheres que são responsáveis por causar a
infertilidade. Além disso, eles podem também ser uma soma de fatores (mistos) e não ter causa aparente.
Vejamos com mais detalhes os casos femininos e masculinos.
Fatores da infertilidade feminina
Para entender a fisiologia feminina, é preciso compreender num primeiro momento a fisiologia ovariana e o
ciclo menstrual feminino, por isso não deixe de assistir ao vídeo a seguir.
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Fisiologia hormonal e ciclo menstrual feminino x
infertilidade
Neste vídeo, a especialista irá explicar fatores importantes da fisiologia hormonal que podem levar à
infertilidade feminina.
Além da fisiologia hormonal, precisamos também conhecer outros fatores
relacionados à infertilidade feminina. Vejamos.
Fator uterino
Dizemos que a infertilidade feminina se deve a um fator uterino, quando encontramos alterações
especialmente na anatomia do útero que podem atrapalhar a fertilidade. Essas alterações podem ocorrer
por diferentes causas:
São tumores benignos formados por tecido muscular liso. Estima-se que 80% das mulheres em
idade fértil tenham miomas em algum momento da vida (BRASIL, 2019). Eles podem ser
classificados de acordo com a sua localização, conforme observamos na imagem a seguir:

Miomas 
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Esquema comparando um útero normal (esquerda) e um útero com mioma (direita).
Cada tipo de mioma apresenta uma relação com a fertilidade. Vamos entender melhor:
Miomas subserosos: são exteriores ao útero e podem ser pediculados, ou seja, ligados ao útero por
um pedículo vascular. Em geral, não causam prejuízo à fertilidade ou à qualidade de vida. Podem ser
vistos em exames de imagem (ultrassonografia, ressonância etc.) ou percebidos no exame clínico
físico (quando são muito grandes). De modo geral, não precisam ser abordados, exceto os miomasgigantes.
Miomas intramurais: apresentam a maior porção localizada no músculo uterino (miométrio) e, como
principal consequência, causam dismenorreia (cólica menstrual). Podem ter componentes serosos,
quando abaúlam a serosa uterina, ou seja, a membrana que recobre externamente o útero (neste
caso, sem prejuízo à fertilidade). Quando têm componentes submucosos, distorcem o endométrio
(camada que recobre internamente o útero) e comprometem a fertilidade.
Miomas submucosos: são os que mais atrapalham a fertilidade, já que sua maior porção se localiza
dentro da cavidade uterina, abaulando-a. A irregularidade causa uma distorção na anatomia do útero,
além de alterar a vascularização local. O tumor ainda funciona como um corpo estranho,
estimulando o sistema imunológico. Tudo isso impede o embrião de nidar. Se possível, devem ser
abordados cirurgicamente via histeroscopia antes da transferência embrionária.
baúlam
É o sinônimo de curvar, dobrar, arredondar e arquear.
idar
Refere-se ao momento de implantação de um embrião de mamífero na parede uterina que ocorre durante a
blástula.
isteroscopia
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É a inspeção endoscópica do interior do útero. Permite a avaliação de alterações anatômicas e funcionais do
endométrio/endocérvice como vascularização, espessura, fase do ciclo, concentração glandular e presença de
sinais indicativos de infecção.
Este fator de infertilidade feminina decorre de defeito na formação do aparelho genital que ocorre
por volta da 12ª semana de gestação. A incidência varia entre 3% e 5% na população geral, mas, se
considerarmos mulheres que tiveram abortamentos recorrentes, pode chegar a 25% (FEDERAÇÃO,
2019).
Malformações mullerianas.
A única malformação mulleriana que deve ser abordada cirurgicamente é o septo uterino, por via
histeroscópica, sem prejuízo à fertilidade da mulher. Outras malformações como útero didelfo, útero
bicorno ou útero unicorno não podem e nem devem ser corrigidas.
Úteros arqueados são apenas variações da anatomia uterina habitual, não precisam ser abordados e
não atrapalham a fertilidade. As tentativas de unificar úteros bicornos resultaram em reduções
importantes do tamanho da cavidade endometrial e presença de grande área de fragilidade da
musculatura uterina, favorecendo a ruptura (rotura) do útero em caso de gestação.
Mulheres com malformações mullerianas podem engravidar, inclusive naturalmente. Entretanto,
devem ser orientadas quanto ao aumento de riscos no trabalho de parto prematuro, abortamento,
entre outros.
Geralmente, a presença dessa malformação está associada a alterações no sistema urinário e,
nesses casos, devem ser investigadas conjuntamente.
Malformações mullerianas 
Sinéquias 
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São colamentos (aderências) entre as paredes uterinas. Geralmente são cicatrizes formadas por
manipulação cirúrgica prévia, como curetagens, ablação endometrial e histeroscopias. Devem ser
corrigidas por meio de histeroscopia, pois, assim como os miomas submucosos e os septos
uterinos, qualquer fator que modifique a anatomia da cavidade uterina interfere na capacidade de
implantação embrionária.
Útero normal (esquerda) e sinéquias uterinas (direita).
É um prolongamento do endométrio que forma uma estrutura alongada que se projeta para dentro
da cavidade uterina. Geralmente tem uma artéria central irrigando sua estrutura. Pela irregularidade
do endométrio, essa patologia pode causar aumento do fluxo menstrual (pela maior superfície de
sangramento), infertilidade e até abortamento. O pólipo deve ser, portanto, retirado. Além do
prolongamento do endométrio, outros pólipos podem ser observados, conforme se vê na figura a
seguir:
Pólipos uterinos e endometriais.
Fator tubo-peritoneal
Pólipo 
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Caracterizado pela alteração da permeabilidade ou motilidade das trompas, o fator tubo-peritoneal pode ser
causado por doença inflamatória pélvica (DIP), que em muitos casos são assintomáticas. Além disso,
cirurgias prévias como apendicectomia (cirurgia para tratar apendicite) e retirada de cistos ovarianos podem
ocasionar aderências (cicatrizes no peritônio) e prejudicar a motilidade tubária.
Doença inflamatória pélvica é causada por microrganismos.
Outro fator tubo-peritoneal, também chamado de peritoneal, é a endometriose. Ela se caracteriza pela
presença do endométrio (tecido que reveste o interior do útero) fora da cavidade uterina, causando
aderências na pelve como se fosse uma cola. Além disso, pode fazer com que órgãos “grudem” uns nos
outros, ocasionando obstrução das trompas e alterando a estrutura da pelve.
Saiba mais
Em muitos casos, os sintomas são desproporcionais à doença, então uma paciente pode ter poucos
sintomas, mas doença bastante avançada e vice-versa.
Endometriose.
Fator cervical
Quando são observadas alterações no canal vaginal ou na produção do muco cervical, é importante verificar
a presença de estenose (estreitamento) ou irregularidades no canal cervical — como abaulamentos
ocasionados pelo aparecimento de miomas cervicais.
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Essas irregularidades uterinas podem ser consequência de cirurgias prévias no colo, como a cirurgia de alta
frequência (CAF), muito empregada para tratar alterações cervicais como lesões precursoras de cânceres
do colo do útero.
Curetagens por abortamentos ou pós-parto também podem lesar o colo.
Atenção!
Na ausência de alterações cervicais físicas (abaulamentos e estenoses), o fator cervical causado por
problemas na produção do muco é o mais difícil de ser detectado, pois o muco cervical está relacionado
com a interação com o espermatozoide e, assim, é necessário realizar testes mais específicos.
Fator ovulatório
Existem diferentes disfunções na ovulação. Hoje vamos aprender dois tipos. Na síndrome do folículo não
roto (LUF), o folículo ovariano é recrutado, cresce, mas não rompe. Pode ser comum em mulheres com
endometriose. Já a síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das causas de infertilidade mais
conhecidas e prevalentes, cursa com alterações hormonais que levam ao não recrutamento folicular e à
anovulação (ausência de ovulação).
Síndrome dos ovários policísticos (SOP).
Saiba mais
Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), na população
brasileira essa disfunção ovariana é encontrada entre 6% e 16% das mulheres (FEDERAÇÃO, 2019).
Para o correto diagnóstico da SOP, usamos os critérios de Rotterdam, em que é necessária a presença de
dois entre os três critérios expostos a seguir:
Anovulação crônica (ciclos hipomenorreicos) 
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Ausência de menstruação por 90 dias ou mais ou ocorrência de menos de nove ciclos menstruais
em um ano.
Mais de 10 folículos antrais ou volume ovariano maior que 12 cc.
Esta ultrassonografia mostra mais de 10 folículos antrais em uma paciente com SOP — na foto, estão representados pelas bolhas com
líquido.
Tem prevalência entre 5% e 10% da população feminina em idade fértil (FEDERAÇÃO, 2019). Quando
presente, o hirsutismo é o melhor e mais confiável marcador de hiperandrogenismo. Além disso, a
maioria das pacientes que desenvolvem SOP, apresentam acne, alopecia com padrão androgenético
e virilização. A SOP pode estar associada a outras alterações sistêmicas como acantose nigricans,
ou seja,a presença de manchas escurecidas no pescoço, na axila e virilha.
c
Centrímetros cúbicos, unidade de medida volumétrica.
irilização
Aparecimento de características masculinas exageradas, mas esse sinal clínico é mais raro.
Ovários policísticos à ultrassonografia 
Hiperandrogenismo (ou excesso de androgênios) clínico ou laboratorial 
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adrão androgenético
Queda mais acentuada na região frontal do couro cabeludo e menos nas regiões laterais e posterior, como é o
padrão mais prevalente de calvície nos homens.
lopecia
Queda de cabelo.
irsutismo
Crescimento de pelos indesejáveis no peito e nas costas e o aparecimento de acne.
Fatores da infertilidade masculina
A infertilidade masculina é causada por problemas seminais. Estima-se que a incidência de
oligozoospermia grave e azoospermia cheguem a 12% de toda a população masculina infértil
(PASQUALOTTO, 2007).
Veja algumas condições que podem acometer a fertilidade masculina:
ligozoospermia
Baixa contagem de espermatozoides (inferior a 15 milhões de espermatozoides/mL). É considerada grave
quando a contagem é inferior a 5 milhões de espermatozoides/mL.
zoospermia (Astenozoospermia)
Motilidade insuficiente.
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Doenças
Orquites (por exemplo, caxumba), infecções, varicocele (varizes na bolsa escrotal) etc.
Injúrias
Traumas diretos, torções etc.
Quimioterapia
Interfere no crescimento e na multiplicação dos espermatozoides. Após o tratamento
quimioterápico, a produção de esperma diminui ou para completamente. O risco de
infertilidade nos homens após a quimioterapia depende da idade, do tipo de medicamento
utilizado e da dose administrada.
Radioterapia
Utiliza radiação ionizante para destruir as células cancerígenas. Dependendo do local da
incidência de radiação, como, por exemplo, no tratamento do câncer de testículo, em que a
radiação é feita diretamente nesse órgão, ocorrendo a eliminação das células cancerígenas e
das células que originam os espermatozoides.
Fatores externos
Algumas substâncias inalatórias voláteis (por exemplo, agrotóxicos) podem causar
problemas seminais, assim como atividade física extenuante, criptorquidia (testículo intra-
bd i l) d t id h ô i li t i t
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A microdeleção do cromossomo Y ocorre no braço longo desse cromossomo, com destaque para a região
Yq, que contém genes importantes para a espermatogênese e apresenta sub-regiões denominadas AZFa,
AZFb e AZFc. Na figura a seguir, vemos um esquema do cromossomo Y.
Estrutura do cromossomo Y. Note as sub-regiões AZFa, AZFb e AZFc.
Quaisquer deleções nessas sub-regiões diminuem a probabilidade de espermatozoides viáveis no testículo.
No entanto, o local das deleções é determinante, como veremos a seguir.
abdominal), uso de esteroides e hormônios masculinos, vasectomia etc.
Fatores genéticos
A fibrose cística ou microdeleções do cromossomo Y (pequenas deleções dos genes no
cromossomo Y).
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Levam à azoospermia, com ausências de células germinativas nos testículos e apenas células de
Sertoli, uma condição chamada de síndrome das células de Sertoli (SO). Além disso, homens com
essa microdeleção apresentam concentração plasmática de hormônio luteinizante (LH) e
testosterona normais, mas concentração de hormônio folículo estimulante (FSH) elevada. Lembre-se
de que o FSH atua nas células de Sertoli, localizadas nos túbulos seminíferos, induzindo o
crescimento e a produção de secreções necessárias para a espermatogênese.
Causam a interrupção da meiose I durante a espermatogênese, não ocorrendo a produção de
espermatozoides. Assim, as células germinativas param em espermátides primárias.
É a deleção mais comum entre os homens inférteis, mas não é muito grave. Homens com essa
deleção apresentam diminuição na espermatogênese, podendo ocorrer oligozoospermia severa ou
até azoospermia com poucas espermátides maduras ou células de Sertoli no tecido testicular. No
entanto, é possível encontrar espermatozoides viáveis no testículo. Uma opção para homens com
essa alteração genética, seria realizar a biópsia do testículo para obter espermatozoides viáveis.
Além de deleções no cromossomo Y, a fragmentação do DNA espermático está intimamente relacionada
com a diminuição da fertilidade, afetando a qualidade e a função dos espermatozoides. A integridade do
DNA também é importante para o desenvolvimento normal do embrião. As razões para essas alterações
ainda não estão esclarecidas, mas estudos mostram que há perda do potencial reprodutivo do sexo
masculino com o passar da idade.
Além disso, o estresse oxidativo, resultante do aumento da produção de espécies reativas de oxigênio ou
reservas baixas de antioxidantes, é responsável pela maior parte da fragmentação do DNA. O dano ao DNA
também pode estar relacionado a mutações e aneuploidias resultantes das alterações na disjunção
cromossômica e da segregação meiótica.
Microdeleções na sub-região AZFa 
Microdeleções na sub-região AZFb 
Microdeleções na sub-região AZFc 
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Investigação da infertilidade
Normalmente, falamos em infertilidade do casal e dos parceiros separadamente, mas sempre que possível
devemos abordar a investigação de ambos os parceiros, visto que a causa da infertilidade pode ser
multifatorial. Assim, o ideal é realizar a pesquisa simultaneamente, verificando tanto os fatores femininos
quanto os masculinos.
Saiba mais
Muitas vezes o diagnóstico de infertilidade afeta o casal, levando-os a sentimentos de impotência, raiva,
negação, depressão, tristeza e provocando discórdia. Por esse motivo, é muito importante uma abordagem
multiprofissional visando ao acolhimento.
Quando devemos iniciar a investigação da infertilidade?
Na mulher, a idade é, isoladamente, o fator determinante do sucesso do tratamento. Ainda hoje, é o melhor
indicador de qualidade oocitária. Por esse motivo, a idade da mulher determina a quantas tentativas ela
deve se expor antes de iniciar as investigações ou procurar um especialista.
Casais cujas mulheres têm até 35 anos devem iniciar a investigação após 12 meses de tentativas de
gravidez sem sucesso. Já casais cujas mulheres têm entre 35 e 39 anos são aconselhados a fazer os
exames após 6 meses de tentativas. Recomenda-se que mulheres de 40 anos ou mais procurem um
especialista assim que manifestar o desejo reprodutivo.
Os homens, diferentemente das mulheres, têm produção constante de espermatozoides, o que leva em
torno de 70 dias. O relato de tentativas em relacionamentos anteriores e de dificuldades de gestação deve
ser valorizado.
Atenção!
As investigações podem iniciar imediatamente nos casos em que o casal, mesmo jovem, tenha fatores de
risco para infertilidade, como a baixa reserva ovariana, ooforectomia (retirada cirúrgica do ovário) unilateral,
endometriose grave, cirurgia ovariana, história familiar de insuficiência ovariana precoce, quimioterapia
prévia ou história de irradiação.
Investigação da infertilidade feminina
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Dosagem hormonal
A investigação da infertilidade feminina inicia com exames laboratoriais de sangue. Para isso, devemos
coletar o sangue periférico para dosagem hormonal duranteo segundo e o quarto dia do ciclo menstrual,
mais preferencialmente no terceiro dia.
Aqui é importante lembrar que o ciclo menstrual inicia no primeiro dia da menstruação e é nesse dia que
ocorre o recrutamento folicular para ovulação. Após a ovulação, inicia-se a fase lútea, que sempre dura 14
dias. Se a mulher não engravidou nesse ciclo, ela tem que, obrigatoriamente, menstruar 2 semanas após a
ovulação. O que determina a duração do ciclo menstrual é a fase folicular, ou seja, quanto tempo demora o
recrutamento, a maturação e a rotura folicular.
Nos casos de ciclos irregulares com tendência a oligomenorreia (pouca ou nenhuma menstruação) e data
da última menstruação (DUM) superior a 35 dias, o sangue deve ser coletado imediatamente e não esperar
a mulher menstruar, pois ela pode ter distúrbios hormonais.
Os anticoncepcionais alteram o resultado dos exames, portanto, é necessário que a
mulher interrompa seu uso por pelo menos 40 dias.
Na avaliação hormonal são dosados os hormônios FSH, estradiol, LH e progesterona. Vamos conhecê-los.
O hormônio FSH é liberado pela hipófise anterior em resposta ao hormônio GnRH produzido pelo
hipotálamo. Ele atua nos ovários estimulando o crescimento folicular, que passa a liberar estradiol. À
medida que a concentração de estradiol aumenta, ocorre, por feedback negativo, a redução dos
níveis de FSH. A dosagem de FSH com valores superiores a 10-12mUI/mL no início do ciclo pode
indicar reserva ovariana já em declínio. Além disso, quanto maior o FSH no início do ciclo, maior o
“esforço” do organismo para ovular o único óvulo.
Dosagem de FSH 
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Mulheres na menopausa apresentam altos níveis de FSH, geralmente acima de 30pg/ml.
enopausa
É um marco temporal e retroativo, caracterizado pela ausência de sangramento vaginal por 1 ano completo.
Normalmente, as mulheres apresentam altos níveis de gonadotrofinas e baixos níveis de estradiol e
progesterona.`
O hormônio estradiol aumenta progressivamente com o desenvolvimento folicular, passando de 40-
60pg/mL na fase inicial do ciclo menstrual e chegando entre 200 a 400pg/mL no período pré-
ovulatório. No útero, o estradiol liberado pelos ovários estimula a proliferação gradativa do
endométrio (camada de revestimento uterino interno), que no período menstrual tem espessura de
até 4mm e aspecto ecogênico (esbranquiçado) ao ultrassom (US). Os valores de referência variam
entre os laboratórios, mas normalmente as dosagens de estradiol devem estar entre 22pg/mL e
218pg/mg na fase menstrual/folicular; e, entre o segundo e quinto dia, 40pg/mL. Durante o período
ovulatório, entre 40,3 e 511,3pg/mL; e, na fase lútea, entre 25,3 e 288,6pg/dL. Mulheres na
menopausa sem reposição hormonal apresentam valores menores que 47pg/mL. O estradiol menor
que 7pg/mL indica baixa reserva ovariana, quando verificado entre o segundo e o quinto dia.
Assim como o FSH, o hormônio LH é produzido em resposta ao GnRH e atua nos ovários. Níveis de
estrogênio acima de 200pg/mL por mais de dois dias desencadeiam o pico do LH, que leva à
retomada da meiose pelo oócito e à digestão da membrana celular, liberando-o (ovulação). Qualquer
alteração na dosagem do LH indica ausência de ovulação.
Após a ovulação, nos ovários forma-se o corpo lúteo, cuja função é produzir progesterona
(principalmente) e estrogênio durante sete a oito dias após a ovulação. A progesterona é
responsável por preparar o útero para a implantação e a nutrição do embrião até a formação da
placenta. Caso a fecundação não ocorra, o corpo lúteo perde sua função secretora, involui e se
transforma no corpus albicans, que eventualmente será reabsorvido. Na fase folicular, a dosagem
Dosagem de estradiol 
Dosagem de LH 
Dosagem de progesterona 
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deve estar entre 0,10-1,6ng/mL; na fase lútea entre 2,5-32ng/mL; na menopausa, entre 0,06-
1,6ng/mL; e na gravidez >250ng/mL.
Saiba mais
Como distúrbios de tireoide e prolactina podem cursar com irregularidade menstrual, é importante também
realizar a dosagem de prolactina e hormônios tiroidianos (TSH e T4).
Hormônio produzido pela hipófise anterior após estimulação do GnRH que atua nas mamas. O ideal
é que a prolactina seja menor que 25ng/mL, entretanto, valores entre 40 e 60ng/mL podem ser
aceitáveis. Pacientes com prolactina elevada (hiperprolactinemia) podem apresentar quadros de
infertilidade pelo bloqueio da ovulação, hipogonadismo, galactorreia (saída de secreção pelos ductos
mamários) e osteopenia.
Normalmente, o aumento da prolactina está relacionado à utilização de medicamentos como
neurolépticos, antidepressivos tricíclicos, alguns anti-hipertensivos, medicamentos de ação
gastrointestinal e alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ainda, algumas drogas
ilícitas como heroína, cocaína, anfetamina e morfina podem aumentar a produção de prolactina.
Na mulher, o hipertireoidismo é comumente associado à irregularidade menstrual. Já o
hipotireoidismo costuma levar à oligomenorreia (ciclos longos) e à anovulação. Tanto o hiper quanto
o hipotireoidismo causam amenorreia (alterações de fluxo menstrual). O hipotireoidismo não tratado
durante a gestação aumenta o risco de aborto espontâneo, trabalho de parto prematuro, sofrimento
fetal, hipertensão induzida pela gestação, descolamento prematuro da placenta e baixo peso do
recém-nascido.
Ultrassonogra�a pélvica transvaginal
A ultrassonografia pélvica transvaginal (USTV) permite uma boa avaliação do fator uterino. Miomas, pólipos,
malformações uterinas e cistos de ovário podem ser diagnosticados nesse exame, além do padrão do
endométrio.
Dosagem de prolactina 
Dosagem de hormônios tiroidianos (TSH e T4 livre) 
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Ultrassonografia transvaginal mostrando mioma uterino subseroso com 5cm de diâmetro.
Saiba mais
A USTV permite melhor avaliação dos órgãos pélvicos femininos (útero e ovários) quando comparada à
ultrassonografia via transabdominal.
A USTV pode ser realizada de forma seriada para avaliar os padrões ovulatório e endometrial. Para isso, a
primeira USTV deve ser feita entre o 10º e o 12º dia do ciclo e repetida periodicamente a cada um ou dois
dias até a rotura folicular.
Na análise do ciclo ideal, vemos o endométrio espessar-se e adquirir o padrão trilaminar perto da ovulação.
O folículo rompe quando atinge o diâmetro médio entre 20 e 24mm, geralmente. Nesse período, é
interessante que o endométrio tenha, pelo menos, 7mm. Após a ovulação, o endométrio adquire uma
aparência luteinizada (esbranquiçada) pela presença abundante de glicogênio nas células. Em caso de
fecundação e nidação, o glicogênio fornece o aporte energético para o embrião.
Atenção!
Para avaliação de reserva ovariana, é interessante realizar o USTV no período correspondente à fase lútea
final até a fase folicular inicial (três dias antes de menstruar ou até o 5º dia do ciclo).
Na avaliação da infertilidade durante a USTV, vamos detectar apenas fatores uterinos ou ovulatórios, não
sendo esse um exame de escolha para a investigação da infertilidade por fatores tubários.
Histerossalpingogra�a (HSG)
Este é o único exame que permite avaliar a permeabilidade tubária — se as trompas estão livres e abertas
para a captação do óvulo. Entretanto, não existe exame capaz de avaliar a funcionalidade das trompas, ou
seja, se elas são realmente capazes de captar o óvulo e levá-lo fecundado até o útero.
O exame deve ser realizado até o 10º dia do ciclo (sempre antes da ovulação), mas sem que a mulher esteja
menstruada. Em casos de atraso menstrual, a possibilidade de gestação deve,obrigatoriamente, ser
descartada, pois pode levar a um possível abortamento ou gravidez ectópica.
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Para o exame, injeta-se um contraste iodado pelo canal cervical, que preenche a cavidade uterina e
extravasa pelas trompas. Ao mesmo tempo, é feita radiografia da região para avaliar o trajeto do contraste
(verificando o aparelho reprodutor feminino). Durante o exame, a aplicação do contraste pode causar
desconforto, como uma cólica menstrual forte. Uma opção é realizar o exame sob sedação.
Cuidado com mulheres que têm alergia a frutos do mar, elas podem ser alérgicas a
iodo também e sofrer reações ao contraste.
Com esses exames em mãos, pode-se identificar o fator de infertilidade e considerar tratamento ou
encaminhamento para o especialista.
Exames adicionais
Existem ainda exames adicionais que podem ser feitos na mulher. Vamos conhecê-los?
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É o indicador mais confiável de reserva ovariana disponível na atualidade. O AMH é uma substância
produzida pelas células da granulosa de folículos de até 6mm de diâmetro. Assim, quanto mais
óvulos, mais folículos antrais, mais células da granulosa, portanto, maior serão os níveis de AMH.
Diferentemente das outras dosagens hormonais (como FSH, LH e estradiol), não há necessidade de
fazer o exame em uma época específica do ciclo menstrual. Entretanto, anticoncepcionais podem
alterar o exame em até 20%. O ideal é suspender seu uso para dosagem mais fidedigna. A
interpretação é feita de acordo com um gráfico que mostra faixas de reserva adequada, alta ou baixa
de acordo com a idade.
Essa dosagem é importante para atender ao critério utilizado para o diagnóstico de SOP, mas lembre-
se de que deve ser verificada também a ovulação e ser realizada a ultrassonografia para avaliação
dos folículos. Nos casos de SOP, há uma elevação desses hormônios (hiperandrogenismo). No
entanto, esse aumento também é verificado em outras doenças como hiperplasia adrenal congênita,
tumor adrenal, câncer de ovário e adenoma de hipófise.
É um marcador de injúria peritoneal. Esse marcador pode estar aumentado em doenças como cisto
ovariano (em casos de malignidade, os valores podem dobrar) e na endometriose. O Ca-125 não é
um bom marcador para diagnóstico de endometriose, mas pode ser dosado durante o
acompanhamento após a cirurgia de remoção do tecido endometrial, por exemplo.
Pode ser uma importante aliada na avaliação do fator uterino, como miomas e malformações
Mullerianas, e do fator de infertilidade do tubo-peritoneal, como no estadiamento da endometriose
quando o US de mapeamento não foi suficiente.
Dosagem do hormônio anti-Mulleriano (AMH) 
Dosagens de androgênios (hormônios masculinos: androstenediona, 17 hidroxiprogesterona,
estosterona total e frações) 
Dosagens do marcador tumoral Ca-125 
Ressonância nuclear magnética da pelve 
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Trata-se de uma US transvaginal com preparo intestinal para procurar endometriose profunda. Pode-
se realizar esse exame adicional na suspeita clínica de endometriose (infertilidade associada a
cólicas menstruais, especialmente as que vão aumentando de intensidade conforme o tempo) ou na
presença de alterações de outros exames como o US transvaginal, a histerossalpingografia ou a
dosagem de Ca-125. O mapeamento da endometriose é um exame operador dependente; por esse
motivo, o ideal é realizá-lo com pessoa especializada e experiente, já que as alterações vistas podem
ser bastante sutis. O exame apenas detecta alterações causadas pela endometriose profunda (graus
III e IV), lesões que realmente causam distorções, como aderências, espessamentos em ligamentos,
invasão de órgãos como vagina, alças intestinais, bexiga etc., endometriomas e kissing ovaries.
É importante relatar que a ausência de lesões sugestivas de endometriose nos exames de imagem,
seja no mapeamento ou na ressonância, não exclui a presença de endometriose! A endometriose
leve é detectada somente em cirurgia, idealmente videolaparoscópica.
É indicada na presença de achados compatíveis com fatores tubários ou doenças pélvicas:
endometriose, DIP, gestação ectópica prévia e infertilidade sem causa aparente (ISCA) de mais de
dois anos, especialmente em casais jovens. Durante a videolaparoscopia, pode-se realizar a
cromotubagem intraoperatória, um exame com o mecanismo semelhante à histerossalpingografia,
ou seja, o azul de metileno é injetado pelo canal cervical durante a cirurgia e espera-se o corante sair
pelas trompas sob visualização direta de obstruções ou dilatações.
A principal vantagem da videolaparoscopia é a possibilidade de corrigir possíveis fatores durante o
intraoperatório, como aderências, implantes de endometriose, salpingoplastia (recuperação das
trompas), salpingectomia (remoção das trompas de falópio) ou hidrossalpinge (para retirada de
líquido nas trompas). Esses fatores reduzem em 30% a chance de gestação do casal, mesmo em
terapias de alta complexidade.
ndometriomas
Cistos de endometriose de coloração marrom ou "achocolatada" por conter sangue envelhecido.
issing ovaries
Mapeamento da endometriose 
Videolaparoscopia 
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Ovários aderidos e unidos na face posterior do útero, como se estivessem se beijando.
Investigação da infertilidade masculina
Como já vimos, a infertilidade masculina normalmente é causada por problemas seminais. O principal
exame para a investigação da infertilidade masculina é o espermograma, que fornece dados da
espermatogênese e da permeabilidade do trato reprodutivo, ou seja, se há alguma obstrução que impede a
passagem do espermatozoide. Entre as análises realizadas por esse exame, destacam-se: volume,
concentração (contagem total e de leucócitos), motilidade, morfologia dos espermatozoides e pH.
Alguns testes realizados no espermograma.
Em caso de alteração no espermograma, deve-se solicitar um novo exame com intervalo de três meses para
reavaliar os padrões, que podem ser transitórios ou permanentes. É importante relatar que nem sempre as
alterações no espermograma são encontradas de forma isolada, é comum que o homem tenha dois ou mais
parâmetros alterados.
Persistindo a alteração, o andrologista ou urologista deve ser consultado para aprofundar a investigação
com alguns exames adicionais, como ecografia de bolsa escrotal (que investiga, por exemplo, a varicocele),
exames de sangue para análise do padrão hormonal (FSH, LH e testosterona), teste de capacitação e até
mesmo uma avaliação genética.
Atenção!
Sempre que o espermograma apresentar resultados anormais e antes da realização da reprodução
assistida por causa da infertilidade masculina, deve-se realizar o teste de capacitação, que avalia a
quantidade e a qualidade dos espermatozoides recuperados.
Vale lembrar que os espermatozoides ejaculados só são capazes de fecundar o
ovócito após certas modificações na sua estrutura que ocorrem no trato
reprodutivo feminino, no processo chamado de capacitação espermática.
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No entanto, às vezes, os espermatozoides em contato com as secreções do trato genital feminino
apresentam modificações ou remoções de componentes da membrana, desestabilizando a membrana
plasmática e impedindo a sua fusão com o oócito e, assim, a fecundação.
Acompanhe a seguir algumas etapas do teste de capacitação.
Saibamais
Normalmente, se, após o teste de capacitação, forem recuperados menos que 5 milhões de
espermatozoides móveis/mL, é indicada fertilização in vitro. Além disso, a injeção intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI) trouxe uma possibilidade de gestação com o próprio material genético para homens
com fator masculino importante.
Os espermatozoides são colocados em condições que mimetizem o ambiente encontrado no
aparelho reprodutor feminino.
Após um período, é verificada a quantidade de espermatozoides móveis presentes na
amostra.
A quantidade de espermatozoides móveis recuperados vai indicar a real fertilidade do
homem, uma vez que a motilidade após a capacitação indica que esses são os gametas
capazes de fecundar os ovócitos.
Além disso, dependendo da concentração final dos espermatozoides móveis recuperados,
consegue-se definir qual técnica de reprodução assistida será empregada — inseminação
artificial intrauterina ou fertilização in vitro (FIV).
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Podemos realizar também alguns testes complementares, como os testes genéticos para a verificação da
microdeleção do cromossomo Y e da fragmentação do DNA. Para a verificação da microdeleção do
cromossomo Y, é solicitado um exame para avaliar o cariótipo sempre que o paciente apresentar
azoospermia ou oligozoospermia grave.
Saiba mais
Também é possível investigar a fragmentação do DNA espermático com técnicas como a de Tunel, teste do
cometa e dispersão da cromatina, por exemplo.
Podemos ainda realizar a dosagem de alguns hormônios, por exemplo, a dosagem plasmática dos
hormônios tireoidianos (TSH e T4 Livre), uma vez que a função reprodutiva masculina, assim como a
feminina, é afetada tanto pelo hipo quanto pelo hipertireoidismo, podendo acarretar disfunções eréteis. O
hipertireoidismo pode causar alterações de motilidade dos espermatozoides; já o hipotireoidismo pode
favorecer a teratozoospermia (presença de espermatozoides com formato anormal).
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Um casal está tentando engravidar há 12 meses sem método anticoncepcional e mantendo relações
sexuais frequentes. O esposo tem 40 anos e dois filhos de uma união anterior, com 10 e 5 anos. Ela tem
29 anos, ciclos regulares, mas nunca engravidou. Assim, eles nunca tiveram filhos juntos. Esse é um
exemplo de:
A Infertilidade secundária do casal, do marido e da mulher.
B Infertilidade secundária do casal. Primária do marido e da mulher.
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Parabéns! A alternativa C está correta.
A infertilidade primária é a ausência de gravidez clínica. No exemplo, como a mulher nunca engravidou,
dizemos que ela tem uma infertilidade primária. Como o casal está tentando ter filhos há 12 meses e
não conseguiu nenhuma gestação, dizemos que a infertilidade do casal também é primária. Já o
homem, como teve dois filhos com outra mulher, dizemos que é um caso de infertilidade secundária.
Questão 2
Vimos que quando um casal investiga a infertilidade, devemos realizar diferentes exames tanto no
homem como na mulher. A seguir, são listados vários exames que podem ser realizados nas mulheres
e nos homens. Assinale a alternativa que relata quais exames são realizados de rotina, ou seja, que
fazem parte da investigação básica do casal infértil.
C Infertilidade primária do casal e da mulher. Secundária do marido.
D Infertilidade primária do casal, do marido e da mulher.
E
Infertilidade primária do casal e da mulher. O marido não é caracterizado como infértil,
pois já tem filhos.
A
Exames laboratoriais (hormonais), ultrassonografia transvaginal (USTV), USTV seriada,
histerossalpingografia e espermograma.
B
Exames laboratoriais (hormonais), ultrassonografia transvaginal (USTV), USTV seriada,
histerossalpingografia e teste de fragmentação espermática.
C
USTV seriada, histerossalpingografia, espermograma, teste de fragmentação
espermática e dosagem do hormônio anti-Mulleriano.
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Parabéns! A alternativa A está correta.
São exames de rotina as dosagens de hormônios, realizadas com exames de sangue periférico tanto no
homem como na mulher. Na mulher, são exames de rotina as dosagens de hormônios, realizadas no
sangue periférico, a ultrassonografia transvaginal para verificação de alterações no útero, ovários e
trompas de falópio; USTV seriada para acompanhar a ovulação; histerossalpingografia para observar o
funcionamento da trompa de falópio; espermograma para analisar a qualidade e quantidade de
espermatozoides. Os exames de fragmentação espermática, a dosagem de hormônio anti-Mulleriano,
mapeamento de endometriose e videolaparoscopia fazem parte da investigação mais aprofundada da
infertilidade e não devem ser solicitados como rotina para todos os casais.
2 - Tratamento da infertilidade
D Exames laboratoriais (hormonais), ultrassonografia transvaginal (USTV), espermograma
e mapeamento de endometriose.
E
Espermograma, teste de fragmentação espermática, mapeamento de endometriose e
videolaparoscopia.
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Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car os diferentes tipos de tratamento para a
infertilidade.
Introdução aos tratamentos da infertilidade
Quando constatamos a infertilidade, traçamos um plano de tratamento de acordo com o fator de sua causa.
Como sabemos, as técnicas na reprodução assistida são divididas em baixa e alta complexidade, como
veremos a seguir:
Tratamentos de baixa complexidade
São aqueles em que a fecundação acontece naturalmente, dentro do organismo da mulher, como o
coito programado (CP) e a inseminação intrauterina (IIU).
Tratamentos de alta complexidade
São aqueles em que a fecundação acontece pela manipulação de gametas no laboratório, como a FIV
(fertilização in vitro) e a ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide).
Podemos dividir esses tratamentos como uma escada de quatro degraus, em que o tratamento só deve ser
iniciado após as tentativas naturais (primeiro degrau) e sempre da menor complexidade para a maior
complexidade.

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Escada de tratamento de infertilidade.
Todos os tratamentos de fertilização podem ser feitos durante o ciclo natural, mas não é o que
normalmente acontece. Geralmente, preferimos usar drogas indutoras de ovulação para aumentar a
quantidade de óvulos disponíveis em cada ciclo e, assim, aumentar as chances de fecundação. No entanto,
o que vai variar para cada procedimento são as medicações e as doses utilizadas.
Tratamento de baixa complexidade
Durante os ciclos de baixa complexidade, tanto no coito programado quanto na inseminação intrauterina
(IIU) teremos basicamente três etapas:
Indução da ovulação;
Trigger ovariano: desencadeamento da ovulação;
Suporte de fase lútea.
Agora vamos entender cada uma das fases para cada tipo de tratamento.
Coito programado (CP)
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O coito programado, namoro programado ou estimulação da ovulação, é o segundo degrau da nossa escada
de tratamento de infertilidade. É uma técnica pouco invasiva, que visa à estimulação da ovulação com
medicamentos e estabelece uma janela ideal para o casal realizar as relações sexuais, aumentando a
chance da fecundaçãoque ocorre de forma natural.
O coito programado é indicado para mulheres que têm dificuldade de ovulação,
como pacientes com síndrome do ovário policístico ou com LUF. Assim, é
necessário excluir os outros fatores de infertilidade do homem e da mulher.
O tratamento começa ao menstruar, quando fazemos uma US transvaginal para avaliar endométrio e
ovários. Com a espessura endometrial adequada (geralmente menor que 4mm) e ovários sem cistos ou
folículos dominantes, iniciamos a indução de ovulação, com indutores de ovulação. Normalmente, optamos
pelos indutores orais, como o citrato de clomifeno ou o letrozol, e orientamos a paciente a usar a
medicação do terceiro ao sétimo dia do ciclo.
itrato de clomifeno
É um agonista parcial. Ele estimula a liberação de FSH e o crescimento folicular. Agonistas são fármacos que
ao se ligarem ao receptor mimetizam a ação dos compostos endógenos. Dizemos que um agonista é parcial
quando a ligação ao receptor ocorre de forma mais branda quando comparada à molécula endógena.
etrozol
É um inibidor não esteroidal da aromatase, o que resulta na inibição da biossíntese de estrogênio a partir dos
androgênios no folículo ovariano e, consequentemente, estimula a liberação dos hormônios GnRH pelo
hipotálamo. Em seguida, estimula a liberação do FSH pela hipófise, o que leva ao crescimento folicular.
Para a indução de ovulação, é essencial o acompanhamento do ciclo com ultrassonografias ou ecografias
de controle ovulatório, com início geralmente no 10º dia do ciclo e realizada a cada dois dias (ou a critério
médico) até a ovulação. Durante o exame, é verificado o crescimento folicular pela medição do tamanho dos
folículos.
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Quando o folículo chega em torno de 18mm ou mais, é desencadeada a ovulação, fazendo o Trigger
ovariano. No entanto, a ausência de folículos recrutados no 10º dia pode indicar ausência de resposta ao
tratamento, nesse caso sugerimos a complementação com mais indutores (geralmente, gonadotrofinas
injetáveis).
Além disso, caso a ultrassonografia mostre o recrutamento de cinco ou mais folículos, é indicado conversar
com o casal sobre os próximos passos, uma vez que as tentativas naturais estão contraindicadas pelo risco
de gestação múltipla. As opções do casal são o cancelamento de ciclo, ou seja, evitar as relações até a
menstruação, ou então converter o tratamento para uma técnica de alta complexidade.
Para o Trigger ovariano, usamos medicação que desencadeia a ovulação, em geral, o hormônio
gonadotrófico humano (HCG). Também conhecido como hormônio da gravidez, o HCG é uma molécula
muito parecida com a molécula de LH. Ao ser administrada, o organismo entende como se estivesse
acontecendo o pico endógeno de LH, favorecendo a ovulação.
Ela pode ser de origem natural (purificada) ou recombinante (produzida com
técnicas de engenharia genética).
Após 36 horas do Trigger ovariano, é esperado que ocorra a ovulação. Para confirmar, normalmente é
realizada outra US. É também nesse intervalo de tempo que vamos orientar o casal a ter relações sexuais.
Caso haja a ovulação, iniciamos a suplementação de progesterona, para o suporte da fase lútea (“ajudar” o
corpo lúteo a manter os níveis adequados de progesterona).
A suplementação geralmente é feita por via oral (10mg de 12 em 12 horas) ou vaginal (200mg de 12 em 12
horas) durante 14 dias, o tempo que o corpo lúteo atua. A desvantagem da suplementação por via vaginal é
que a mulher deve ficar deitada por pelo menos 40 minutos após a aplicação.
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Atenção!
Existe também progesterona injetável, mas no Brasil é mais difícil de ser encontrada.
Além disso, após duas semanas da ovulação, realizamos o exame de gravidez. É feita a dosagem sanguínea
do hormônio βHCG (fração beta do hormônio de gonadotrofina coriônica). Se o resultado do βHCG for
positivo, repetimos o exame em 48 horas e mantemos o suporte até as 12 semanas de gestação ou até o
obstetra suspendê-lo. Se o resultado do βHCG for negativo, devemos suspender a progesterona e aguardar a
menstruação. A partir daí, decidimos por um novo ciclo de CP ou partimos para a inseminação intrauterina.
É importante ressaltar que o coito programado é indicado para o casal por até seis
meses. Após esse tempo, devemos sugerir a inseminação intrauterina ou FIV. Se o
casal quiser iniciar a inseminação antes desse tempo, também é possível.
Inseminação intrauterina (IIU)
A inseminação intrauterina (IIU) é uma técnica que inocula os espermatozoides dentro do útero, quando as
mulheres estão ovulando. Esse procedimento facilita o encontro do óvulo com o espermatozoide e a
fertilização de forma natural.
Esquema da inseminação intrauterina (IIU).
Essa técnica é indicada especialmente para casais jovens, com bom prognóstico, que apresentem
infertilidade causada por fator cervical, fator masculino leve (por exemplo, uma oligozoospermia leve, ou
seja, 12 milhões de espermatozoides/mL com amostra de 3mL), infertilidade sem causa aparente (ISCA)
especialmente em casais jovens (mulheres com menos de 35 anos), inseminação com sêmen de doador,
seja por motivo de azoospermia masculina ou em casal homoafetivo feminino.
Assim como no coito programado, precisamos de pelo menos uma trompa prévia. A IIU segue basicamente
os mesmos passos do coito programado, com as etapas de indução de ovulação e Trigger iguais ao CP.
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Após o Trigger ovariano, o casal é orientado a realizar o procedimento de
inseminação.
Para isso, é necessário o processamento seminal, após a coleta do sêmen por masturbação. Durante o
processamento, são selecionadas as formas normais e móveis, e esse líquido rico em espermatozoides de
boa qualidade é injetado dentro do útero da mulher por meio de um fino cateter de silicone.
Os protocolos de inseminação variam. Algumas clínicas preferem fazer inseminação logo antes da
ovulação; outras, após terem visto o corpo lúteo na US; há ainda clínicas que fazem um esquema de dupla
inseminação, ou seja, uma antes da ovulação e outra após verem corpo lúteo.
Comentário
O suporte de fase lútea também pode ser realizado com progesterona via oral (20mg/dia) ou via vaginal
(400mg de progesterona micronizada por dia) após a visualização do corpo lúteo na US.
O exame de gravidez deve ser realizado 14 dias após a ovulação. Assim como no CP, o recrutamento de
cinco ou mais folículos é indicação de interrupção do ciclo. Além disso, após o segundo ou terceiro ciclo de
IIU, caso não ocorra a gestação, é recomendado um tratamento de alta complexidade (FIV ou ICSI).
Tratamento de alta complexidade
Os tratamentos de alta complexidade (FIV clássica ou ICSI) são procedimentos que necessitam de uma
maior carga hormonal e devem ser realizados no centro cirúrgico, sendo, portanto, um procedimento mais
invasivo. Como nós sabemos, a fecundação ocorre no ambiente laboratorial, sendo que na FIV, o óvulo
coletado é colocado dentro de uma gota rica em espermatozoides e um deles fecundará o óvulo
espontaneamente. Já na ICSI, o espermatozoide é escolhido e colocado dentro do óvulo denudado através
de uma micro agulha – na figura a seguir entendemos um pouco sobre essa diferença.
Esquema comparando a FIV e a ICSI.
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Você sabe quais são as principais indicações para esse tratamento?
As indicações para o tratamento de alta complexidade são:
Falha dos métodos de baixa complexidade.
Fator tubário importante: obstrução tubária bilateral,salpingectomia (retirada das trompas)
bilateralmente.
Infertilidade por fator tubário após 12 meses de cirurgia laparoscópica para correção.
ISCA de longa data, especialmente em pacientes mais velhas, com baixa reserva ovariana.
Fator masculino grave, como a azoospermia. Nesses casos, atualmente a ICSI tem preferência em
relação à FIV clássica.
Os protocolos e medicações utilizadas para FIV e ICSI são: primer ovariano, estimulação ovariana, bloqueio
ovariano, Trigger ovariano, coleta oocitária, manipulação de gametas, cultura embrionária, suporte de fase
lútea, transferência embrionária e exame de gravidez.
Entretanto, o protocolo e as medicações variam entre as clínicas de reprodução assistida. Vamos entender
melhor cada etapa.
Primer ovariano
Etapa não obrigatória e realizada apenas em alguns protocolos.
Para esse preparo, podemos usar hormônios do tipo anticoncepcionais ou até estrogênio isoladamente.
Essas medicações têm como objetivo o bloqueio leve do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, evitando que haja
recrutamento precoce de algum folículo — o que garante crescimento do folículo o mais homogêneo
possível e evita disparidades entre os tamanhos. Geralmente, fazemos esse bloqueio antes da próxima
menstruação, a que marca o início do ciclo.
Se for usado estrogênio isolado, iniciamos o tratamento após a ovulação do ciclo anterior e aguardamos a
menstruação. Caso seja feito com anticoncepcional, podemos iniciar ao menstruar e utilizar a medicação
durante 7 a 15 dias, a depender da necessidade. Assim que ocorrer a menstruação, iniciamos o estímulo.
Indução da ovulação
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Diferentemente dos ciclos anteriores de baixa complexidade, o nosso objetivo aqui é conseguir uma grande
quantidade de óvulos para serem manipulados no laboratório, ou seja obter mais de 5 óvulos, o ideal seria
de 10 a 20 óvulos.
Para isso, administramos gonadotrofinas (FSH, LH) injetáveis ou subcutâneas ou a combinação das duas.
Os estímulos começam entre o primeiro e o terceiro dia da menstruação e devem ser feitos de forma diária
até o Trigger ovariano.
Saiba mais
Atualmente, existe a gonadotrofina de efeito prolongado, que pode ser administrada no 1º dia de estímulo e
só precisará de complemento a partir do 8º dia. A vantagem é a comodidade da paciente, a desvantagem é
que não há possibilidade de ajuste de dose nesses primeiros sete dias de estímulo.
Após o início das medicações, faremos um US geralmente após cinco ou seis dias do início da medicação,
para acompanhar a resposta ovariana e o crescimento dos folículos. Se necessário, deve-se ajustar a
posologia. A partir desse período, a avaliação deve ser realizada em dias alternados.
Bloqueio da ovulação
Como a fertilização será realizada no laboratório, é imprescindível que os óvulos sejam captados ainda
dentro dos folículos ovarianos (na etapa de punção folicular). Assim, precisamos evitar o pico de LH, o que
acontece quando o folículo chega a um tamanho de aproximadamente 20mm de diâmetro. Por isso é
realizado o bloqueio da ovulação, ou seja, ao mesmo tempo que estimulamos o recrutamento e o
crescimento folicular, impedimos a ovulação.
Existem diferentes protocolos de estímulos e ciclos a depender do fator de infertilidade do casal, mas eles
são divididos em bloqueio tardio (esquema curto ou protocolo curto) e bloqueio prévio (esquema longo ou
protocolo longo). Vamos conhecê-los melhor a seguir:
Bloqueio tardio
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É realizado entre o 5º e o 8º dia após a estimulação ovariana, ou quando os folículos atingem tamanho de
até 14mm. Nesse momento, é iniciado o bloqueio com antagonista de GnRH (bloqueio imediato dos
receptores hipofisários que impedem a produção de gonadotrofinas e, consequentemente, que haja o
disparo da ovulação) e mantido até o Trigger ovariano. Esse protocolo pode ser usado para pacientes com
SOP.
Bloqueio prévio
É iniciado no ciclo anterior, normalmente no 21º dia do ciclo, com um agonista de GnRH, que inicialmente
estimula a liberação das gonadotrofinas e depois provoca um bloqueio da ovulação. Após 7-15 dias de
medicação, a paciente deve menstruar e, em seguida, no segundo ou terceiro dia de menstruação, são
realizados o exame de US e dosagem hormonal para confirmar o bloqueio. Uma vez confirmado o
bloqueio, é realizada a estimulação. Esse protocolo pode ser usado para pacientes com endometriose. O
bloqueio longo também pode ser realizado com antagonistas de GnRH e progesterona.
ntagonista
Fármaco que, ao se ligar ao receptor, bloqueia os efeitos de compostos endógenos.
Trigger ovariano
Quando os folículos atingem o diâmetro de 18mm, realizamos o Trigger ovariano de forma semelhante ao
que estudamos nos tratamentos de baixa complexidade. Transcorridos aproximadamente 36 horas dessa
etapa, os folículos estão maduros o suficiente para ocorrer a ovulação, assim, o ideal é marcar a punção
folicular após 34,5 e 36 horas dessa etapa.
Exemplo
Uma paciente que realiza o Trigger ovariano às 22h de uma segunda-feira, sua ovulação acontecerá em
torno das 10h da manhã da quarta-feira. Como queremos pegar os óvulos ainda dentro dos folículos e com
a maior taxa de maturação possível, a punção deve ser realizada entre 8h30 e 10h da quarta-feira.
Coleta oocitária
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A coleta oocitária acontece no centro cirúrgico, em uma sala próxima ao laboratório de alta complexidade. É
preciso orientar que a paciente venha em jejum, pois ela será sedada. A coleta acontece com uma agulha
guiada por US acoplada ao transdutor transvaginal, que chega até o ovário e aspira o conteúdo de cada um
dos folículos. Esse líquido folicular é levado até o laboratório. A expectativa é de que haja um óvulo dentro
de cada folículo. Esse processo é feito com todos os folículos recrutados dos dois ovários.
Suporte de fase lútea
No ciclo de alta complexidade, o início do suporte da fase lútea acontece logo após
a captação oocitária.
A paciente é orientada a utilizar a progesterona assim que chega em casa. Utilizamos preferencialmente
progesterona via vaginal e em maior dose do que nos ciclos de baixa complexidade, chegando a 800mg de
progesterona micronizada ao dia, dose que deve ser mantida até o exame de gravidez.
Manipulação de gametas
Essa é a parte específica do laboratório, os espermatozoides devem ser coletados e preparados; colocados
em contato com os óvulos e fecundados de acordo com a técnica escolhida. Aqui não descreveremos como
isso é realizado. Não se preocupe, você conhecerá as técnicas em outro momento!
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Cultura embrionária
No dia seguinte à fecundação, o embriologista checa a evolução e o crescimento embrionário. O que
procuramos é um óvulo fecundado com dois pró-núcleos. A partir daí, mantemos os embriões em cultura
entre 2 e 7 dias até a transferência ou até o congelamento embrionário.
Transferência embrionária
Acontece entre o segundo e o sétimo dia após a coleta oocitária. É feita pelo médico por meio de um cateter
de silicone bastante flexível que entra pelo canal cervical. Esse processo é guiado por US transabdominal,
para que os embriões sejam depositados na parte fúndica do útero, onde o endométrio geralmente é mais
espesso e onde o embrião nidaria naturalmente. Essa etapa deve ser feita da forma mais delicada e sem
traumas, pois qualquer injúria endometrial ou contração uterina pode reduzir as chances de sucesso do
tratamento.
Teste de gravidez
Assim como nos tratamentosanteriores, mantemos a administração de progesterona até a coleta para o
exame de gravidez que, nesse caso, é solicitada entre o 9º e o 11º dia após a transferência dos embriões. O
teste realizado também é o βHCG.
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Resultados positivos de βHCG
Devem ser confirmados após 48 horas do primeiro resultado e novamente 48 horas após o segundo
exame.
Resultados negativos de βHCG
O ideal é entrar em contato com o médico para conversar sobre os próximos passos.
Em caso de gravidez, solicitamos uma ecografia obstétrica via transvaginal após 4 ou 5 semanas, para ver a
localização do saco gestacional. É possível visualizá-lo quando a dosagem do βHCG é superior a 1.00UI/mL.
Após a visualização do saco gestacional, a paciente é acompanhada pelo obstetra de sua confiança.
Atenção!
É necessário que a mulher faça complementação de ácido fólico ou metilfolato mesmo antes de começar
os tratamentos, para a redução do risco de malformações do sistema nervoso central do feto,
especialmente defeitos de fechamento do tubo neural.
Até aqui vimos as principais etapas do tratamento empregando embriões sem estar congelados. No
entanto, as técnicas de alta complexidade podem ser realizadas com embriões que foram criopreservados,
ou seja, embriões que não foram transferidos podem ser congelados e utilizados em um novo tratamento.
Mas como será o preparo da mulher no caso da transferência de embriões descongelados?
Nesse caso, apenas precisamos estimular o crescimento endometrial para receber os embriões. A
estimulação é realizada apenas por medicamentos orais ou é transdérmica, normalmente com o estrogênio.
O crescimento endometrial é acompanhado pela US. Quando o endométrio atinge diâmetro médio maior
que 7 ou 8mm, está na hora de iniciar a progesterona, em dose de 600 a 800mg/dia. A transferência é feita
de acordo com o estágio em que o embrião foi congelado.
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Tratamento de alta complexidade
Neste vídeo, a especialista fará uma revisão sobre o tratamento de alta complexidade, abordando
detalhadamente cada etapa do ciclo .
Saiba mais
O Duo-stim (dupla estimulação) é utilizado quando não se obtém a quantidade desejada de óvulos durante a
primeira coleta. O protocolo do primeiro estímulo é basicamente o mesmo de um ciclo de FIV com as
mesmas etapas, mas realizamos o trigger ovariano com agonista de GnRH, e não com HCG. Após a primeira
coleta dos óvulos, interrompemos as medicações por 4 dias e recomeçamos o estímulo no 5º dia,
reiniciando o estímulo ainda na fase lútea, logo após a coleta. A expectativa é aumentar a quantidade de
óvulos recuperados no segundo estímulo, ou mesmo uma maior quantidade de oócitos recuperados no
menor espaço de tempo.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Imagine o seguinte caso: uma mulher de 30 anos tenta engravidar há um ano. Na investigação, o
médico constata que ela tem boa reserva ovariana, ambas as trompas pérvias (sem alterações) e o
marido apresenta espermograma normal. A mulher conta que os ciclos menstruais são irregulares e
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fica mais de dois meses sem menstruar. Com os exames, o diagnóstico é de síndrome dos ovários
policísticos (SOP). Qual o primeiro tratamento que o médico vai propor ao casal?
Parabéns! A alternativa C está correta.
No caso retratado, o casal tem um problema diagnosticado e deve ser tratado adequadamente. Como a
paciente tem SOP e nenhum outro sinal clínico aparente, o fator ovulatório parece ser a causa da
infertilidade. Desse modo, a melhor alternativa é o coito programado. A inseminação intrauterina é
utilizada para reverter infertilidades por causa de fatores cervicais ou um fator masculino leve — a
princípio esse casal não tem nenhum desses. A videolaparoscopia seria indicada se não tivesse fator
aparente ou existisse fator tubário. Fertilização in vitro é uma solução um tanto invasiva para ser a
primeira opção ao casal jovem com pouco tempo de tentativa.
Questão 2
Um casal está tentando engravidar há quatro anos. Hoje, a mulher tem 40 anos de idade. Na
investigação da infertilidade, foi observado que a mulher apresenta obstrução tubária bilateral e o
homem tem espermograma com fator masculino grave: oligozoospermia severa. Qual tratamento o
médico indicaria para esse casal?
A Videolaparoscopia.
B Inseminação intrauterina.
C Indução da ovulação por coito programado.
D Fertilização in vitro.
E Continuar tentando sem nenhum tratamento por mais um ano.
A Coito programado.
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Parabéns! A alternativa E está correta.
O casal tem vários fatores de infertilidade: idade da mulher (óvulos perdem qualidade com o passar da
idade), trompas fechadas e fator masculino severo. Somente o fator masculino já indicaria a ICSI. Se
tivessem espermograma e trompas normais, a alta complexidade ainda seria a melhor opção pela
idade da mulher.
Considerações �nais
Ao longo deste conteúdo, tratamos dos vários aspectos da fertilidade humana, os principais conceitos, as
causas da infertilidade masculina e feminina e os principais exames realizados, desde os exames básicos
até as técnicas mais avançadas.
Conhecemos também os principais tratamentos de baixa e alta complexidade, abordando como é feito o
preparo medicamentoso do(a) paciente nas diferentes etapas de cada uma das técnicas.
Atualmente, mais de 10% dos casais em idade reprodutiva no mundo são inférteis. Os avanços
tecnológicos, no diagnóstico e nos tratamentos em reprodução assistida, permitem que na maioria dos
casos esse quadro seja revertido e o casal tenha sucesso na gravidez.
B Inseminação intrauterina.
C Videolaparoscopia.
D Tentar gestação por seis meses espontaneamente.
E ICSI.
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Podcast
Neste podcast, a médica Rejane Casares entrevista o Dr. Bernardo Sobreiro sobre a infertilidade masculina.

Referências
BORGES, C. H. S.; MACEDO, L. C. Infertilidade masculina decorrente de microdeleções no cromossomo Y.
Science Direct, Reprodução & Climatério, set./dez., 2016, v. 31, n. 3, p. 169-174 .
CAETANO, J. P. J.; MARINHO, R. M.; PETRACCO, A.; LOPES, J. R. C.; FERRIANI, R. A. Medicina reprodutiva.
São Paulo: SBRH, 2018. [Segmento Farma, cap. 1-4]
FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Feminina, 2019, v. 47, nº 9,
68 p .
JAFFE, R. B. et al. Neuromodulatory regulation of gonadotropin-releasing hormone pulsatile discharge in
women. Am. J. Obstet. Gynecol., nov. 1990, v. 163, (5 Pt 2) , p. 1.727-1731.
MAIS, V. et al. The dependency of folliculogenesis and corpus luteum function on pulsatile gonadotropin
secretion in cycling women using a gonadotropin-releasing hormone antagonist as a probe. J. Clin.
Endocrinol. Metab., jun. 1986, v. 62, n. 6, p. 1.250-1.255.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Infertility, 14 set. 2020. Consultado na Internet em: 30 set.
2021.
PASQUALOTTO, F. F. Investigação e reprodução assistida no tratamento da infertilidade masculina. Rev.
Bras. Ginecol. Obstet., 2007, v. 29, n. 2, p. 103-112 .
SPEROFF, L.; GLASS, R. H.; KASE, N. G. Endocrinologia ginecológica clínica e infertilidade. 5. ed. São Paulo:
Manole, 1986.
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https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02556/index.html#imprimir47/47
STOCCO, C.; TELLERIA, C.; GIBORI, G. The molecular control of corpus luteum formation, function and
regression. Endocr. Rev., fev. 2007, v. 28, n. 1, p. 117-149.
VELDE, E. R.; PEARSON, P. L. The variability of female reproductive ageing. Hum. Reprod. Update, mar./abr.
2002, v. 8, n. 2, p. 141-154.
YILDIZ, B. O. Diagnosis of hyperandrogenism: clinical criteria. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab., jun.
2006, v. 20, n. 2, p. 167-176.
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Para saber mais sobre os assuntos tratados neste conteúdo:
Consulte O guia completo dos tratamentos para infertilidade, da Clínica de Reprodução Assistida Viventre.
Disponível em E-book.
Leia o artigo Propedêutica básica da infertilidade conjugal, de Rívia Mara Lamaita e colaboradores,
Revista Feminina, 2020, v. 48, n° 5, p. 311-315.
Visite o site da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana, lá você encontra publicações, artigos
científicos e oferta de cursos.
Acesse o site do Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia (IPGO) e clique na aba “Fertilização” para
saber mais sobre os tratamentos de infertilidade, protocolos, medicamentos, como aumentar o sucesso
do tratamento e como realizá-lo em mulheres más-respondedoras.
Consulte a lista de medicações Indutores de ovulação preparada especialmente para você. A lista traz as
medicações utilizadas durante o tratamento da infertilidade.
https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02556/docs/MedicamentosUtilizadosParaOTratamentoDaInfertilidade.pdf