Artigo de Avaliação Respiratória

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· INTRODUÇÃO
Para uma correta conduta no manejo de doenças respiratórias, é necessário, em primeiro lugar, realizar uma avaliação eficaz e criteriosa a fim de assegurar o sucesso do tratamento dos distúrbios respiratórios. O fisioterapeuta deve realizar uma anamnese detalhada, bem como um exame físico minucioso para avaliar os sintomas clínicos.1
Ao avaliar a população pediátrica, o fisioterapeuta deve estar atento a suas particularidades anatômicas, características fisiológicas e imunológicas, sendo capaz de realizar uma avaliação adaptada às necessidades individuais dos pacientes. A avaliação fornece dados que podem ser reavaliados e comparados após intervenção ou tratamento, permitindo registrar a evolução do paciente e orientar os ajustes na conduta realizada.2
Este artigo tem o intuito de auxiliar o leitor na realização da avaliação respiratória em pediatria, estabelecendo um plano de tratamento adequado na conduta de indivíduos de características tão peculiares.1,2
· OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
· diferenciar as características anatômicas e fisiológicas em pediatria;
· reconhecer os procedimentos de avalição completa (anamnese e exame físico);
· identificar as manifestações clínicas causadas pelas disfunções respiratórias;
· definir objetivos e condutas de fisioterapia respiratória;
· traçar um plano de tratamento com base nas características identificadas na avaliação.
· ESQUEMA CONCEITUAL
· CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS
Para realizar a avaliação respiratória de forma adequada e segura, o fisioterapeuta deve estar atento às peculiaridades anatômicas e fisiológicas da infância, identificando alterações respiratórias e sendo capaz de traçar um plano de intervenção e tratamento adequado para a população infantil.3 As principais peculiaridades anatômicas e fisiológicas na pediatria são descritas nas subseções apresentadas a seguir.
CALIBRE DAS VIAS AÉREAS
A criança apresenta reduzido calibre das vias aéreas inferiores e superiores em comparação ao adulto. As cavidades nasais do recém-nascido (RN), por exemplo, apresentam uma resistência quatro vezes maior ao fluxo aéreo. O peso relativamente grande da cabeça do RN favorece a postura de flexão cervical. Além disso, a mandíbula da criança é pequena e mais arredondada, e a língua é maior em relação ao tamanho da cavidade oral. Todas essas características anatômicas aumentam a probabilidade de obstrução da via aérea.3,4
A respiração é predominantemente nasal até o 4º ao 6° mês de vida, dependendo da literatura; portanto, qualquer obstrução nasal pode resultar em uma elevada resistência à passagem do ar e desconforto respiratório, que, muitas vezes, é acompanhado de cianose e dispneia.3,4
Além do reduzido tamanho da via aérea, o suporte cartilaginoso da traqueia, essencial para a estabilidade da via aérea de condução, não se encontra totalmente desenvolvido na criança. A traqueia da criança tem, aproximadamente, de 5 a 6cm de comprimento e 4mm de diâmetro durante o primeiro ano de vida. O diâmetro pode ser calculado em mm pelos dados que correspondem à idade em anos até atingir o lúmen adulto de 1,2 a 1,5cm.1,2
SUPERFÍCIE ALVEOLAR
A superfície alveolar da criança é bem menor do que a do adulto. Aproximadamente, de 80 a 85% dos alvéolos se formam após o nascimento, e os 20 milhões de sacos alveolares presentes no nascimento aumentam para cerca de 300 milhões até os 8 anos de idade.5
Com menor número de alvéolos, consequentemente, há menor área de superfície para troca gasosa. A cada ciclo respiratório, são gerados volumes correntes pequenos, acarretando, assim, a necessidade de aumentar a frequência respiratória (FR) para manter um volume-minuto adequado. Essas características podem favorecer a ocorrência de atelectasias e síndrome do desconforto respiratório.2,4
CAIXA TORÁCICA
A caixa torácica da criança é circular, e os arcos costais são cartilaginosos e horizontalizados, o que dificulta o movimento de “alça de balde”. Por sua vez, o esterno e as costelas são mais maleáveis, e a musculatura intercostal e abdominal é pouco desenvolvida. A complacência da caixa torácica e o diâmetro anteroposterior do tórax são maiores em relação aos do indivíduo adulto2–5 (Figura 1). Essas caraterísticas resultam em baixo suporte estrutural.4
Figura 1 — Anatomia da caixa torácica do RN (A) e do adulto (B).
Fonte: Adaptada de Scanlan e colaboradores (2000).4
DIAFRAGMA
Na criança, o diafragma se insere dentro do arcabouço torácico em um plano mais horizontal. Consequentemente, o movimento do diafragma é menor durante a inspiração, causando menor eficiência da expansibilidade torácica.4 O diafragma dos RNs e dos lactentes tem fibras musculares predominantes do tipo II, que são altamente fatigáveis. Em decorrência disso, as crianças são mais suscetíveis à fadiga respiratória em comparação aos adultos. A imaturidade da musculatura abdominal não favorece a tosse, deixando as vias aéreas suscetíveis a obstrução pelo acúmulo de secreção.1–5
COMPLACÊNCIA PULMONAR REDUZIDA
O interstício pulmonar apresenta menor quantidade de elastina, o que leva a menor capacidade de recolhimento elástico e tendência ao colapso alveolar. A deficiência do surfactante — nos RNs a termo e, principalmente, nos pré-termo — também auxilia na diminuição da complacência pulmonar, resultando na necessidade de maiores variações de pressão para um mesmo volume pulmonar.3–5
LEMBRAR
Quanto menor é a idade gestacional da criança, menor é também a complacência pulmonar.3–5
IMATURIDADE PULMONAR E DO SISTEMA IMUNOLÓGICO
O sistema pulmonar não está totalmente desenvolvido ao nascer; algumas de suas funções serão adquiridas tardiamente. Até aproximadamente os 2 anos de idade, as crianças apresentam deficiência na ventilação colateral, menor quantidade de comunicações interalveolares e interductais (poros de Kohn e canais de Lambert) e inexistência dos canais de Martin.3,4,6,7
As estruturas mencionadas são importantes por permitirem a ventilação colateral de unidades alveolares no caso de obstrução de um bronquíolo ou brônquio terminal. A sua inexistência explica a elevada prevalência de colapsos e microatelectasias encontradas nas afecções respiratórias de crianças pequenas.3,4,6,7 O RN e o lactente apresentam um sistema imunológico frágil e imaturo, o que os torna especialmente suscetíveis a adquirirem infecções bacterianas e virais.7
A seguir, a Figura 2 apresenta um esquema de ventilação colateral.
Figura 2 — Ventilação colateral.
Fonte: Adaptada de Mota (2018).8
METABOLISMO RESPIRATÓRIO ELEVADO
Nos RNs de até 2 anos de idade, a ventilação alveolar é maior e apresenta níveis metabólicos mais elevados do que os do adulto, o que leva ao aumento do consumo de oxigênio e o incremento da perda de calor e de água, secundários à taxa respiratória mais elevada. Somado a esses fatores, a criança apresenta um suprimento precário de energia muscular, o que a predispõe mais rapidamente à fadiga muscular.5
· ANAMNESE
A anamnese com ênfase no sistema respiratório visa colher informações sobre as condições atuais e os problemas respiratórios progressivos. Trata-se de uma entrevista inicial que tem o intuito de coletar dados da história clínica do paciente a partir de relatos e informações fornecidas pelos familiares.1,2
LEMBRAR
A anamnese é a base para o diagnóstico, dado que fornece detalhes importantes para a construção de um plano de tratamento adequado.1,2
A seguir, são apresentadas as diversas etapas de que é composta a anamnese.
 
· Identificação: registro de dados como nome, idade, sexo, etnia, endereço, nome dos pais e responsáveis, telefone e e-mail de contato.
· Queixa principal: apontamento dos sintomas que levam o responsável pela criança a procurar tratamento.
· História da moléstia atual: detalhamento da queixa principal e descrição da evolução dos sintomas; o avaliador deve direcionar o relato dos fatos sem interferências e registrar, de forma técnica e organizada e em ordem cronológica, os sintomas relatados.
· História de moléstias pregressas: coletade informações sobre o passado do paciente que mostrem relação direta ou indireta de causa e efeito com a moléstia atual; registrar os tratamentos que a criança foi submetida e seu desenvolvimento neuropsicomotor.
· Doenças associadas: verificação das doenças que acometeram previamente a criança ou que estão presentes no momento da avaliação, como otites, sinusites, rinites, neuropatias, fraturas e refluxo; essas questões são importantes para orientar o desenvolvimento do plano de tratamento.
· Desenvolvimento: análise da evolução da criança avaliada mediante a observação de sua interação e atitude; é necessário registrar a idade em que a criança iniciou as aquisições de desenvolvimento global (motor, rolar, sentar, caminhar, linguagem, interação com a família, socialização, habilidades específicas).
· Antecedentes familiares: verificação de aspectos de saúde relacionados aos pais e à família que possam ter relação com a doença atual, como doenças de caráter genético e óbitos.
· Antecedentes nutricionais: registro da duração do aleitamento materno, a idade de introdução de outros alimentos, bem como possíveis intolerâncias ou alergias. É importante verificar desnutrição ou hipodesenvolvimento para traçar o plano de tratamento, estimular a nutrição e evitar gasto energético.
· Condições socioambientais: investigação das condições habitacionais — ventilação, limpeza, iluminação e saneamento básico da residência da criança —, a presença de animais e fumantes, a escolaridade e renda familiar, bem como a rotina da criança quanto à higiene, sono e alimentação; essas condições podem influenciar indiretamente nas doenças respiratórias da infância.
· Aspectos psicológicos: averiguação das condições que possam interferir no curso da doença atual e influenciar a capacidade de cooperação do paciente com o tratamento.
· Antecedentes maternos, que podem ser divididos em
11. pré-natais: registro de como foi a gestação (planejada/não planejada), ganho de peso, uso de vitaminas e medicamentos, infecções, frequência de acompanhamento médico, exames realizados, condição de saúde geral da mãe;
11. natais: registro de evolução do parto, tipo de parto (normal, cesárea, fórceps), duração, complicações, escore do índice de Apgar;9
11. neonatais: avaliação do RN em relação a desconforto respiratório, cianose, suporte ventilatório, icterícia neonatal, perímetro cefálico, entre outros aspectos; os RNs são classificados de acordo com a idade gestacional (IG])9 e o peso ao nascimento10 por meio do gráfico de crescimento intrauterino desenvolvido por Battaglia e Lubchenco.11
A classificação da faixa etária utilizada na etapa de identificação do paciente está apresentada no Quadro 1.
Quadro 1
	CLASSIFICAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA
	RN
	0–28 dias
	Lactente
	29 dias–2 anos
	Pré-escolar
	3–5 anos
	Escolar
	6–10 anos
	Pré-púbere
	Ausência de sinais puberais (estágio de Tanner 1)
	Púbere
	Estágios de Tanner 2–4
	Adolescente tardio
	16–20 anos
Fonte: Adaptado de Abrantes e colaboradores (1998).12
Por sua vez, o Quadro 2 apresenta o índice de Apgar, necessário para averiguar os antecedentes neonatais.
Quadro 2
	ÍNDICE DE APGAR
	Sinais
	0
	1
	2
	FC
	Ausente
	<100
	>100
	Respiração
	Ausente
	Fraca, irregular
	Forte, choro
	Tônus muscular
	Flácido
	Alguma flexão
	Movimentos ativos
	Irritabilidade reflexa
	Sem resposta
	Caretas
	Choro forte
	Cor da pele
	Pálida ou cianótica
	Rósea com cianose de extremidade
	Completamente rósea
FC: frequência cardíaca.
Fonte: Adaptado de Apgar (1953).13
	IDADE GESTACIONAL
	Período
	Classificação
	<30 semanas
	Pré-termo extremo
	30–33 semanas e 6 dias
	Muito prematuro
	34–36 semanas e 6 dias
	Pré-termo tardio
	37–41 semanas e 6 dias
	Termo
	≥42 semanas
	Pós-termo
Por fim, os Quadros 3, 4 e 5 apresentam, respectivamente, a classificação de idade gestacional, peso ao nascimento e classificação nutricional do RN, informações necessárias para conhecer os antecedentes maternos neonatais.
Quadro 3
Fonte: Adaptado de Segre (2002).9
 
Quadro 4
	PESO AO NASCIMENTO
	Peso
	Classificação
	<1.000g
	Extremo baixo peso
	1.000–1.499g
	Muito baixo peso
	1.500–2.499g
	Baixo peso
Fonte: Adaptado de Goulart (2004).10
 
Quadro 5
	CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL DO RECÉM-NASCIDO
	Avaliação do peso e da idade gestacional
	AIG
	p10–90
	GIG
	>p90
	PIG
	<p10
AIG: adequado para a idade gestacional; GIG: grande para a idade gestacional; PIG: pequeno para a idade gestacional; p: percentil.
Fonte: Adaptado de Battaglia e Lubchenco (1967).11
· EXAME FÍSICO
O exame físico considera os aspectos de maior relevância no paciente e se divide em exame físico geral, em que a abordagem é resumida, obtendo-se uma visão global do estado da criança, e exame físico específico, realizado posteriormente e em que são abordados os diversos sistemas do corpo para um direcionamento mais adequado do tratamento de cada paciente.1,2
EXAME FÍSICO GERAL
O estado geral é classificado de forma subjetiva quanto ao estado clínico do paciente como1,2
 
· bom estado geral;
· regular estado geral;
· mau estado geral.
ESTADO NEUROLÓGICO
Quanto ao nível de consciência dos RNs e dos lactentes, as respostas apresentadas referentes à manipulação e estímulos podem classificá-los como reativos, hiporreativos ou arreativos.
A partir dos 3 anos, a criança pode ser classificada como1,2
 
· consciente, quando mantém conversação e vigília;
· sonolenta, quando apresenta estado torporoso ou inconsciente;
· confusa, quando não mantém coerência de pensamentos e ações;
· orientada em tempo e espaço;
· desorientada.
A escala de coma de Glasgow (Quadro 6) é um instrumento utilizado no ambiente hospitalar e na unidade de terapia intensiva (UTI) com o propósito de avaliar objetivamente o nível de consciência de crianças e adultos para, assim, indicar o estado neurológico.14 Compreende três testes: abertura ocular, melhor reposta motora e melhor reposta verbal.15
	ESCALA DE COMA DE GLASGOW
	Escore
	Resposta
	Resposta modificada para lactentes
	Abertura ocular
	4
	Espontânea
	Espontânea
	3
	Ao estímulo verbal
	Ao estímulo verbal
	2
	Ao estímulo doloroso
	Ao estímulo doloroso
	1
	Ausente
	Ausente
	Melhor resposta motora
	6
	Obediência a comando
	Movimentação espontânea
	5
	Localização da dor
	Localização da dor (retirada ao toque)
	4
	Retirada ao estímulo doloroso
	Retirada ao estímulo doloroso
	3
	Flexão ao estímulo doloroso (postura decorticada)
	Flexão ao estímulo doloroso (postura decorticada)
	2
	Extensão ao estímulo doloroso (postura descerebrada)
	Extensão ao estímulo doloroso (postura descerebrada)
	1
	Ausente
	Ausente
	Melhor resposta verbal
	5
	Orientado
	Balbucio
	4
	Confuso
	Choro irritado
	3
	Com palavras inapropriadas
	Choro à dor
	2
	Com sons inespecíficos
	Gemido à dor
	1
	Ausente
	Ausente
Quadro 6
Fonte: Adaptado de Giugno e colaboradores (2003).15
Na escala de coma de Glasgow, a soma total de 15 pontos corresponde a uma criança completamente lúcida e orientada, e o total de 3 pontos corresponde a uma criança em coma.15 Por sua vez, com relação ao traumatismo craniencefálico (TCE), segue-se a seguinte classificação:
 
· TCE severo — escore de 3 a 8 pontos;
· TCE moderado — escore de 9 a 12 pontos;
· TCE leve — escore de 13 a 15 pontos.
A avaliação da reação pupilar consiste em analisar o tamanho e a simetria das pupilas, bem como a presença de reflexo motor (ao serem expostas à luz). Essas informações auxiliam na avaliação da condição neurológica da criança. As pupilas devem estar centradas, redondas e simétricas. Elas podem apresentar alterações classificadas como16
 
· isocóricas — pupilas normais, simétricas e reagentes à luz;
· mióticas — ambas as pupilas contraídas, sem reação à luz e com possível associação a lesão no sistema nervoso central (SNC) ou intoxicação;
· anisocóricas — pupilas assimétricas, uma está dilatada e a outra contraída, com possível associação a meningite e hemorragias cranianas;
· midriáticas — pupilas dilatadas que podem estar relacionadas com lesão do III par craniano, intoxicação, anoxia ou hipoxiasevera, hemorragia, TCE, entre outras causas.
COMPORTAMENTO MOTOR
Na população pediátrica, os principais itens a serem avaliados no exame motor são tônus e força muscular, reflexos e postura.2,5
O fisioterapeuta observar a resposta da criança aos estímulos a fim de acompanhar o desenvolvimento neuropsicomotor, verificar atrasos ou alterações e estruturar o plano de tratamento adequado.2,5
Durante a avalição motora, o fisioterapeuta deve estar atento à presença de déficit motor, limitações articulares, malformações e alterações posturais, pois essas características podem ocasionar manifestações respiratórias.2,5
Tônus motor
O tônus motor reflete tanto a tensão quanto a resistência muscular à manipulação passiva, e sua avaliação pode auxiliar o terapeuta na análise do controle motor da criança. O tônus motor pode ser descrito como normotônico, hipertônico ou hipotônico. 2
A avaliação do tônus pode ser realizada com o balanço passivo do membro, sendo que quanto maior é a amplitude de movimento, menor é o tônus.2,5
 
O tônus também pode ser avaliado por meio da observação dos movimentos da criança e sua resposta aos estímulos, como apoio plantar, marcha, controle da cabeça, sentar, reflexo plantar, entre outros.2,5
Reações e reflexos
Os movimentos do RN são representados por reflexos primitivos ou reações que vão desaparecendo durantes os 6 primeiros meses de vida. A ausência desses reflexos em idades em que deveriam estar presentes ou sua permanência quando já precisariam ter desaparecido podem indicar atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor. Nas seções a seguir, são apresentados os principais reflexos primitivos.5
Reflexo de Moro
O reflexo de Moro é considerado um reflexo primitivo apresentado nos 3 primeiros meses de vida. O teste é efetuado levantando horizontalmente a criança em decúbito dorsal, com uma das mãos do avaliador no tronco e a outra na cabeça. A mão da cabeça é retirada, provocando a queda, e o reflexo consiste em extensão, abdução e elevação de ambos os membros superiores, seguida de retorno à postura flexora em adução.5
LEMBRAR
O reflexo do Moro se manifesta de maneira igual em ambos os lados, e qualquer assimetria deve ser considerada anormal.5
Reflexo tônico cervical assimétrico
O reflexo tônico cervical assimétrico consiste em um reflexo postural desencadeado por mudanças de posição da cabeça em relação ao tronco. Inicia por volta do segundo mês e é integrado no quarto. A rotação da cabeça causa extensão dos membros para o lado em que a cabeça foi rodada e diminuição do tônus extensor, com aumento da flexão dos membros para o lado occipital da cabeça (atitude de “esgrimista”).5
LEMBRAR
A persistência desse do reflexo tônico cervical assimétrico pode sugerir doença, geralmente com lesão cerebral.5
Reflexo de Landau
O reflexo de Landau resulta da interação complexa entre as reações labirínticas e tônico-cervicais. Inicia no primeiro trimestre, com presença até o começo do segundo ano de vida. Para sua avaliação, a criança deve ser suspensa horizontalmente com dorso para cima. Nessa posição, a cabeça da criança se eleva espontaneamente, em dorsiflexão, impulsionada por reflexos de retificação cefálica de origem labiríntica. Dessa forma, o tronco e os membros se estendem, e, quando o avaliador flexiona a cabeça da criança, imediatamente ocorre a flexão do tronco e os membros.5
Reflexo de sucção
O reflexo de sucção está presente desde o nascimento e tem a finalidade de possibilitar o ato alimentar.5
Reflexo de preensão palmar
O reflexo de preensão palmar é predominante no primeiro mês de vida, com diminuição e ausência no decorrer do terceiro e do quarto mês. Trata-se do fechamento da mão após qualquer estímulo dado na palma da mão ou na face palmar dos dedos.5
Reflexo de preensão plantar
O reflexo de preensão plantar é desencadeado pela estimulação nas bordas da planta do pé, internas ou externas, observando-se a flexão dos dedos. Está presente desde o nascimento até o final do terceiro trimestre.5
Marcha reflexa
A marcha reflexa é desencadeada pela inclinação do tronco da criança após apoio plantar. Observa-se cruzamento das pernas, uma a frente da outra, como na marcha.
Postura
Na pediatria, as variações posturais são comumente encontradas no período do crescimento e desenvolvimento, sendo decorrentes dos vários ajustes, adaptações e mudanças corporais e psicossociais que marcam essa fase. Em crianças que apresentam doenças respiratórias, a avaliação postural geralmente é realizada em ambiente ambulatorial, onde o fisioterapeuta deve estar atento a possíveis alterações, como16
 
· anteriorização da cervical;
· protrusão de ombros;
· aumento da cifose torácica.
As alterações mencionadas repercutem no sistema musculoesquelético por meio de importantes encurtamentos musculares capazes de provocar alterações posturais que podem alterar a mecânica respiratória, além de refletir na vida emocional, física e social do indivíduo. Diante desses casos, o fisioterapeuta realiza exercícios de alongamento e fortalecimento das musculaturas que estão comprometendo a postura, com base em uma avaliação minuciosa.16
AVALIAÇÃO PUBERAL
Para classificar o estágio da puberdade, é possível utilizar os estágios de maturação sexual, ou estágios de Tanner, que são um instrumento da prática diária do profissional que trabalha com adolescentes. Trata-se de uma ferramenta que inclui a avaliação das mamas e dos pelos púbicos no sexo feminino e dos genitais e dos pelos púbicos no sexo masculino, sendo que17
 
· o estágio 1 corresponde sempre à fase infantil (impúbere);
· os estágios 2, 3 e 4 caracterizam o período puberal;
· o estágio 5 corresponde à fase pós-puberal, adulta.
ASPECTOS HEMODINÂMICOS
A FC deve ser monitorada de acordo com a idade, conforme mostra a Tabela 1 e pode estar1,2,17,18
 
· dentro da faixa de normalidade (normocardia);
· abaixo do valor esperado (bradicardia) — ocorre em casos como hipotermia, arritmias e diante de efeitos adversos a medicamentos;
· acima do valor esperado (taquicardia) — pode ocorrer em situações de medo, ansiedade, esforços físicos, anemias, eventos de febre, redução de oxigênio no sangue arterial, entre outros.
Tabela 1
	FREQUÊNCIA CARDÍACA NORMAL POR IDADE EM BATIMENTOS POR MINUTO
	Idade
	Mínima
	Média
	Máxima
	RN
	70
	125
	190
	1–11 meses
	80
	120
	160
	1–2 anos
	80
	110
	130
	2–4 anos
	80
	100
	120
	4–6 anos
	75
	100
	115
	6–8 anos
	70
	90
	110
	8–10 anos
	70
	90
	110
RN: recém-nascido.
Fonte: Adaptada por Stape e colaboradores (2010).18
A pressão arterial (PA) deve ser monitorada de acordo com o valor de normalidade relacionado com a idade (Tabela 2). A criança pode apresentar-se1,2,17,18
 
· normotensa, quando os valores da PA estão dentro da normalidade para a idade;
· hipotensa, quando os valores da PA estão abaixo do esperado; pode ocorrer quando há diminuição do volume sanguíneo circulante, vasodilatação periférica, insuficiência cardíaca, entre outros quadros;
· hipertensa, quando os valores de PA estão acima do esperado; esse evento está associado ao aumento da resistência vascular sistêmica e ocasiona sintomas como cefaleia, visão embaçada, confusão, uremia, entre outros.
Tabela 2
	PRESSÃO ARTERIAL NORMAL POR IDADE
	Idade
	PAS (mmHg)
	PAD (mmHg)
	
	p50
	p95
	p50
	p95
	0–6 meses
	70
	110
	45
	60
	3 anos
	95
	112
	64
	80
	5 anos
	97
	115
	65
	84
	10 anos
	110
	130
	70
	92
	15 anos
	116
	138
	70
	95
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.
Fonte: Adaptada por Stape e colaboradores (2010).18
 
	
	ATIVIDADES
	
1. Observe as seguintes afirmativas sobre as particularidades anatômicas e fisiológicas do sistema respiratório do neonato.
I — A respiração dos lactentes é predominantemente oral em razão do diminuído calibre das vias aéreas superiores.
II — A FR é aumentada para manter um volume-minuto adequado.
III — Em relação ao adulto, a complacência da caixa torácica e o diâmetro anteroposterior do tórax dos neonatos são maiores.
IV — Em comparação aos adultos, a eficiência da expansibilidade torácica dos neonatosé menor em decorrência do menor movimento do diafragma durante a inspiração
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
2. Com relação às características anatômicas e fisiológicas do paciente pediátrico, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) A maior capacidade de recolhimento elástico e a tendência ao colapso alveolar são resultado da maior quantidade de elastina no interstício pulmonar.
(  ) Até aproximadamente os 2 anos de idade, as comunicações interalveolar e interductal (poros de Kohn e canais de Lambert) praticamente inexistem.
(  ) Em razão de um sistema imunológico frágil e imaturo, o RN e o lactente são mais suscetíveis a infecções bacterianas e virais.
(  ) O aumento do consumo de oxigênio e a redução da perda de calor e de água são consequências de maior ventilação alveolar e níveis metabólicos mais elevados do que os do adulto.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — V — F
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) F — V — F — V
Confira aqui a resposta
 
3. Quanto à anamnese em pediatria, assinale a alternativa correta.
A) Consiste em uma entrevista realizada com os pais e responsáveis pela criança que tem o intuito de coletar dados da história clínica, informações sobre as condições atuais e problemas progressivos do paciente.
B) É composta pelas etapas de inspeção, percussão, palpação e ausculta pulmonar.
C) Durante sua realização o avaliador deve examinar o paciente com o mínimo de vestimenta e comparar os dois hemitórax.
D) Nesse processo, os dados sobre os antecedentes maternos e a gestação são irrelevantes para o desenvolvimento do plano de tratamento fisioterapêutico.
Confira aqui a resposta
 
4. Com relação aos antecedentes neonatais contemplados na anamnese, complete as lacunas.
I — FC inferior a 100bpm, respiração fraca e irregular, tônus muscular com alguma flexão, irritabilidade reflexa mediante caretas e cor da pele rósea com cianose de extremidade são características do índice de Apgar __________.
II — RN com IG entre 30 e 33 semanas e 6 dias é classificado como __________.
III — RN com peso entre 1.000 a 1.499g é classificado como __________.
IV — RN com percentil inferior a __________ é classificado como PIG.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 1 — muito prematuro — muito baixo peso — 10
B) 2 — pré-termo tardio — muito baixo peso — 15
C) 1 — pré-termo tardio — baixo peso — 10
D) 2 — muito prematuro — baixo peso — 15
Confira aqui a resposta
 
5. Observe as afirmativas a seguir sobre a realização do exame físico para avaliar o estado neurológico das crianças.
I — O fisioterapeuta deve estar atento quanto às respostas da criança aos estímulos, a fim de acompanhar o desenvolvimento neuropsicomotor, verificar atrasos ou alterações e estruturar o plano de tratamento adequado.
II — A escala de coma de Glasgow é um instrumento objetivo para avaliar o nível de consciência da criança e compreende três testes: abertura ocular e respostas verbal e motora.
III — A avaliação da reação pupilar auxilia na avaliação da condição neurológica da criança; quando as pupilas estão anisocóricas são simétricas, normais e reagentes à luz.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
6. Com relação à avaliação de tônus muscular, reações e reflexos, assinale a alternativa correta.
A) A avaliação do tônus deve ser realizada com o balanço ativo do membro e por meio da observação dos movimentos da criança e de sua resposta aos estímulos.
B) O reflexo de Landau, apresentado nos 3 primeiros meses de vida, consiste em extensão, abdução e elevação de ambos os membros superiores, seguidas de retorno à postura flexora em adução.
C) O reflexo de Moro é resultado da interação complexa entre as reações labirínticas e tônico-cervicais; inicia no primeiro trimestre e está presente até o começo do segundo ano de vida.
D) Predominante no primeiro mês de vida, o reflexo de preensão palmar diminui e desaparece no decorrer do terceiro ao quarto mês.
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7. No referente às avaliações postural e puberal, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Crianças que apresentam doenças respiratórias costumam ser avaliadas quanto à postura em ambiente ambulatorial, onde o fisioterapeuta deve estar atento a possíveis alterações, como anteriorização da cervical, protrusão de ombros e aumento da cifose torácica.
(  ) As alterações posturais decorrentes de encurtamentos musculares podem alterar a mecânica respiratória, além de refletir na vida emocional, física e social do indivíduo.
(  ) Os estágios de Tanner são empregados para avaliar os genitais e os pelos púbicos no sexo feminino e no masculino.
(  ) O estágio 1 de Tanner corresponde sempre à fase infantil (impúbere), os estágios 2 e 3 caracterizam o período puberal e o estágio 4 corresponde à fase pós-puberal, adulta.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — F — V — V
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) V — V — F — F
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8. Quanto à avaliação dos aspectos hemodinâmicos, assinale a alternativa correta.
A) Casos de hipotermia, arritmias e efeitos adversos a medicamentos podem levar a taquicardia.
B) A FC média normal esperada em crianças de 1 a 2 anos é de 100bpm.
C) Quadros como diminuição do volume sanguíneo circulante, vasodilatação periférica e insuficiência cardíaca podem ser causados por hipotensão.
D) A PA normal em crianças de 5 anos no p50 é de 110x70mmHg.
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ANÁLISE DOS DADOS GERAIS
O estado de hidratação pode ser avaliado por meio da perda da elasticidade da pele ou pela presença de ressecamento da língua e as mucosas.1,2
As variações da temperatura corporal podem estar associadas a alterações metabólicas, vasoconstrição periférica, distúrbios hemodinâmicos e outros sinais e sintomas associados a infecção. Em caso de febre, as crianças podem apresentar também aumento da FC e da FR. A temperatura se classifica da seguinte forma:1
 
· entre 36 e 37ºC, normotermia;
· acima de 37,5ºC, hipertermia;
· inferior a 35ºC, hipotermia.
A coloração da pele deve ser investigada quanto à1,2
 
· palidez — pode estar associada a quadro de hipoperfusão e anemia;
· cianose (pele azulada) — indica diminuição da saturação arterial de oxigênio (SaO2);
· vermelhidão — pode indicar processos infecciosos e inflamatórios;
· icterícia (pele amarelada) — corresponde à impregnação dos tecidos por bilirrubinas.
A FR deve ser avaliada antes da manipulação da criança para conhecer o valor basal (Quadro 7).
	FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA ESPERADA PARA A IDADE
	Idade
	FR (respiração por minuto)
	RN
	30–50
	Até 2 anos
	20–30
	3–12 anos
	12–20
Quadro 7
FR: frequência respiratória; RN: recém-nascido.
Fonte: Adaptado por Stape e colaboradores (2010).18
LEMBRAR
A FR adequada é inversamente proporcional à idade: quanto menor a idade, maior é a FR
A FR pode ser classificada como19,20
 
· apneia — ausência de movimentos respiratórios;
· bradipneia — FR abaixo do limite inferior para a idade;
· eupneia — FR dentro da faixa de normalidade para a idade;
· taquipneia — FR acima do limite superior para a idade;
· dispneia — sintoma subjetivo de desconforto respiratório, que representa dificuldade e esforço respiratório.
Durante a avaliação da dispneia, é importante analisar o início do sintoma, os fatores desencadeantes, os números de crises e os fatores de melhora.
A quantificação da dispneia pode ser realizada por meio da escala de Borg modificada (Quadro 8), em crianças maiores. Com pontuação de 0 a 10, quanto maior for a pontuação referida, maior é a sensação de dispneia.21
Quadro 8
	ESCALA DE BORG MODIFICADA
	Pontuação
	Descrição do esforço
	0
	Nenhum
	0,5
	Muito, muito leve
	1
	Muito leve
	2
	Leve
	3
	Moderado
	4
	Pouco intenso
	5
	Intenso
	6
	
	7
	Muito intenso
	8
	
	9
	Muito, muito intenso
	10
	Máximo
Fonte: Adaptado deBurneto (1989).21
Entre os tipos de dispneia, estão os seguintes:22
 
· obstrutiva — causada pela diminuição do diâmetro das vias aéreas;
· toracopulmonar — resultante de alterações que afetam a mobilidade e a expansibilidade toracoabdominal;
· diafragmática — causada por doenças que afetam o diafragma;
· pleural — pode estar acompanhada de dor pleurítica (a criança limita a ventilação, pois a dor aumenta com a inspiração);
· tecidual — ocorre na presença de maior consumo de oxigênio, no exercício físico;
· ligada ao SNC — inclui alterações de ritmo respiratório por lesão neurológica;
· ortopneia — caracterizada por piora da dispneia em posição horizontal;
· platipneia — caracterizada por piora da dispneia em posição ortostática;
· trepopneia — caracterizada por piora da dispneia em posição de decúbito lateral.
A oximetria de pulso é realizada por meio de um dispositivo que permite estimar a SaO2 da hemoglobina do sangue arterial de forma simples, não invasiva e fidedigna. A leitura dos valores de oximetria pode variar de acordo com a idade e a altitude.
Em crianças saudáveis, os valores de SaO2 podem estar na faixa de 95 a 99%.22
A avaliação da dor em crianças é subjetiva, de difícil quantificação e qualificação. Pode ser realizada pela análise em conjunto dos sinais fisiológicos e comportamentais. Os sinais fisiológicos — que incluem FC, FR, SaO2 e dosagens hormonais — podem estar associados a outras variáveis ou à própria doença de base. Na análise do estado comportamental da criança, observa-se choro, insônia, agitação, irritabilidade, mímica facial e atividade motora.23
Para auxiliar na avaliação de dor no RN, pode-se utilizar a escala neonatal infant pain scale (Nips), que utiliza basicamente sinais comportamentais. Seu escore total pode variar de 0 a 7 com a seguinte classificação:24
 
· 0 — sem dor;
· de 1 a 2 — dor fraca;
· de 3 a 5 — dor moderada;
· de 6 a 7 — dor forte.
O Quadro 9 apresenta os sinais comportamentais avaliados na escala Nips e sua respectiva pontuação.
Quadro 9
	AVALIAÇÃO DA DOR NO PERÍODO NEONATAL CONFORME A ESCALA NIPS
	Sinal comportamental
	0 pontos
	1 ponto
	2 pontos
	Expressão facial
	Relaxada
	Contraída
	-
	Choro
	Ausente
	“Resmungos”
	Vigoroso
	Respiração
	Relaxada
	Diferente da basal
	-
	Braços
	Relaxados
	Fletidos/estendidos
	-
	Pernas
	Relaxadas
	Fletidas/estendidas
	-
	Estado de consciência
	Dormindo/calmo
	Desconfortável
	-
Fonte: Laurence e colaboradores (1993).24
SEMIOLOGIA DO TÓRAX
Os componentes avaliados no exame físico do sistema respiratório são1,2
 
· inspeção;
· palpação;
· percussão;
· ausculta pulmonar.
Nesse tipo exame, recomenda-se que o paciente esteja desnudo ou com o mínimo de vestimenta possível, devendo a avaliação ser realizada de forma comparativa entre os dois hemitórax.1,2
Inspeção estática
A inspeção estática consiste na avaliação visual do tórax do paciente a fim de verificar a presença de anormalidades torácicas.
A inspeção estática requer a observação das condições da pele, devendo-se considerar alterações de cor, presença de cicatrizes, edemas ou deformidades. Também se deve verificar a integridade óssea, articular e postural da região torácica para detectar possíveis deformidades que possam causar alterações respiratórias.
Na seção a seguir, é apresentada a classificação dos tipos de tórax.
Tórax em barril ou tonel
O tórax em barril ou tonel é caracterizado por aumento do diâmetro anteroposterior e horizontalização dos arcos costais. É frequente em doenças respiratórias obstrutivas, como asma e bronquiectasias.25
Tórax cifoescoliótico
O tórax cifoescoliótico decorre da combinação de escoliose e cifose da coluna torácica. Causa diminuição do volume pulmonar e alteração na mecânica respiratória e é comum em crianças com neuropatias crônicas.25
Pectus excavatum ou peito infundibuliforme
O pectus excavatum ou peito infundibuliforme é ocasionado pelo deslocamento posterior da região esternal com projeção anterior dos arcos costais. Crianças com esse tipo de tórax podem apresentar alterações da mecânica respiratória.25
Pectus carinatum ou peito cariniforme
O pectus carinatum ou peito cariniforme apresenta deslocamento anterior da região esternal e das cartilagens costais e é geralmente de origem congênita.25
Tórax em sino ou cônico
O tórax em sino ou cônico apresenta aumento do diâmetro da região inferior do tórax, altera a mecânica respiratória e limita a excursão diafragmática.25
A Figura 3 apresenta alguns dos tipos de tórax classificados na seção anterior.
Figura 3 — Representação de alguns dos tipos de tórax.
Fonte: Adaptada de Smartdraw (2019).26
Em pediatria, o fisioterapeuta deve estar atento à idade da criança e à identificação de alterações e deformidades torácicas ou posturais. RNs que, posteriormente, recebem o diagnóstico de doenças crônicas podem não apresentar alterações imediatas. No entanto, conforme o crescimento e o desenvolvimento, instalam-se modificações osteomusculares em sua estrutura, e, por isso, esses aspectos devem ser constantemente avaliados.
O tipo de tórax também pode ser avaliado pela definição do ângulo de Charpy (Figura 4), que é formado pelo cruzamento das últimas costelas inferiores, tendo como vértice a base do apêndice xifoide. O ângulo de Charpy classificado como27
 
· normolíneo, quando é igual a 90º;
· longilíneo, quando é menor que 90º;
· brevilíneo, quando é maior que 90º.
Figura 4 — Representação esquemática do ângulo de Charpy.
Fonte: Adaptada de Espirito Santo e colaboradores (2015).27
Inspeção dinâmica
A inspeção dinâmica avalia os movimentos torácicos associados à ventilação do paciente. Para realizar essa inspeção, são considerados os seguintes critérios:1,2
 
· padrão respiratório;
· amplitude da respiração;
· expansibilidade torácica;
· características da respiração;
· ritmo respiratório;
· sinais de desconforto.
Padrão respiratório
Quanto ao padrão respiratório, avalia-se a movimentação respiratória, que pode ser predominantemente
 
· apical, caracterizada por respiração com maior amplitude na região superior do tórax;
· abdominal, comumente encontrada em RNs e lactentes e decorrente da desvantagem na mecânica respiratória à que são submetidos (aumento da complacência, horizontalização de costelas e diafragma, com diminuição da zona de aposição do diafragma e prejuízo na ventilação, imaturidade da musculatura abdominal e estabilizadora da caixa torácica);
· toracoabdominal, produto do desenvolvimento da criança, evidenciando os movimentos característicos denominados “braço de bomba” (aumento do diâmetro anteroposterior) e “alça de balde” (aumento do diâmetro laterolateral);
· invertida, caracterizada por elevação do tórax e depressão do abdome durante a inspiração e a inversão dessa condição na fase expiratória, ocorrendo depressão do tórax e projeção do abdome.
Amplitude da respiração
Durante a inspeção da amplitude da respiração, deve-se analisar se a respiração é profunda — situações de aumento de demanda metabólica, esforço físico, estresse e emoções — ou superficial — situações de relaxamento, hiperinsuflação pulmonar, dor e afecções pleurais. 1,2
Expansibilidade torácica
A expansibilidade torácica reflete o volume de ar mobilizado nos segmentos pulmonares. Deve ser simétrica bilateralmente em todos os campos do tórax. Sua avaliação deve ser realizada durante a inspiração profunda, observando-se a face anterior e posterior do tórax, da região superior à inferior, bilateralmente, em busca de movimentos ventilatórios anormais. Em caso de assimetria, o hemitórax comprometido se move menos.1,2
Entre as afecções respiratórias mais comuns que afetam a expansibilidade torácica, podem ser citadas as seguintes:1,2
 
· pneumotórax — diminuição uni ou bilateral da expansão apical ou do hemitórax;
· pneumonia — redução regional dependente da sua extensão;
· derrame pleural — redução basal uni ou bilateral, dependendo da sua extensão;
· aumento do volume abdominal — redução basal, como ascite, hepatoesplenomegalia e obesidade.
Características da respiração
A respiração pode serbucal — comum em casos de obstrução de vias aéreas superiores e em crianças com síndrome do respirador oral — ou nasal — predominante em lactentes de até 6 meses; ocorre pelo posicionamento da epiglote, que direciona o ar para a nasofaringe, e pelo fato de a língua ser grande em relação à cavidade oral, dificultando a respiração bucal.3,5
Ritmo respiratório
Na população pediátrica e neonatal, o ciclo respiratório é irregular e tem pausas constantes, em decorrência da imaturidade do controle respiratório. Em razão dessa particularidade, a FR deve ser aferida por 1 minuto. Com o amadurecimento e o crescimento da criança, o ritmo se torna regular.
Podem-se encontrar ritmos patológicos, entre eles:1,2
 
· respiração de Cheyne-Stokes — fase de apneia seguida de inspirações profundas atingindo picos e, então, decrescendo para nova pausa; pode estar presente em lesões do SNC ou em falência miocárdica (Figura 5A);
· respiração de Kussmaul — movimentos respiratórios rápidos, profundos e regulares; é comum em pacientes com acidose metabólica (Figura 5B);
· respiração de Biot — movimentos respiratórios descoordenados em relação ao ritmo e à amplitude, com períodos de apneia; tem as mesmas causas da respiração de Cheyne-Stokes ou pode estar associada a situação de sofrimento cerebral (Figura 5C).
Figura 5 — Representação dos ritmos respiratórios: A) respiração de Cheyne-Stokes; B) respiração de Kussmaul e C) respiração de Biot.
Fonte: Arquivo de imagens da autora.
Sinais de desconforto
Os sinais de esforço respiratório representam a tentativa de o paciente compensar a piora da troca gasosa por meio do aumento do trabalho respiratório. A observação de elevado número ou de determinados sinais de esforço respiratório está geralmente associada a maior gravidade do comprometimento respiratório.
Entre os sinais mais importantes, podem ser destacados os seguintes:1,2,27
 
· taquipneia — recurso fisiológico associado à necessidade de manutenção do volume-minuto por redução de volume corrente ventilado;
· batimento de asa de nariz — alargamento das narinas em cada movimento inspiratório, na tentativa de aumentar o calibre da via aérea e reduzir a resistência;
· gemência — ruído gerado com a glote parcialmente fechada na tentativa de aumentar a capacidade residual funcional;
· estridor laríngeo — sons rudes gerados pela obstrução parcial da traqueia superior e/ou laringe;
· cianose — possível sinal de insuficiência respiratória, podendo não ser relevante em crianças de até 4 meses em razão do período de transição da hemoglobina fetal para a do tipo adulto; em caso de crianças com cardiopatias congênitas, também é um sinal de pouco valor na avaliação respiratória;
· extensão cervical — extensão do pescoço realizada frequentemente pela criança na tentativa de diminuir a resistência da via aérea durante o desconforto respiratório;
· balanço de cabeça — movimento realizado na tentativa de usar os músculos acessórios da respiração;
· retração de tórax — movimento bastante evidente, principalmente nos RNs, em razão da alta complacência torácica e das altas pressões negativas intratorácicas que podem ser geradas na inspiração.
A retração de tórax pode ser1,28
 
· de fúrcula — retração do pescoço imediatamente acima da clavícula, elemento comum de desconforto respiratório, sinônimo de manifestação de infecção respiratória alta;
· intercostal — retração entre as costelas;
· subcostal — retração do abdome imediatamente abaixo do gradil costal;
· subesternal — retração do abdome abaixo do esterno;
· supraesternal — retração do tórax imediatamente acima do esterno;
· esternal — retração do esterno em direção à coluna vertebral.
A Figura 6, a seguir, apresenta alguns dos sinais de desconforto mencionados anteriormente.
Figura 6 — Sinais de desconforto na criança: A) retração intercostal; B) retração subcostal e C) batimento de asa de nariz.
Fonte: Tessier (2015);29 AlElPlguia (2010);30 Sanalisyan (2019).31
Para auxiliar na avaliação do desconforto respiratório, pode-se utilizar o boletim de Silverman-Andersen,32 um método clínico útil para quantificar o grau de desconforto respiratório e estimar a gravidade do comprometimento pulmonar. São conferidas notas de 0 a 2 para cada parâmetro. As notas inferiores a 5 indicam dificuldade respiratória leve, e a nota 10 corresponde ao grau máximo de dispneia (Figura 7).
Figura 7 — Boletim de Silverman-Andersen.
Fonte: Adaptada de Silverman e colaboradores (1956).32
Palpação torácica
A palpação torácica pode complementar as informações registradas na inspeção, auxiliando no diagnóstico.1,33
A palpação torácica é realizada com os dedos sobre a pele, em movimentos circulares, exercendo compressão em todas as regiões do tórax. São investigados pontos ou regiões de dor, a condição dos tecidos moles e do arcabouço ósseo, sensibilidade, enfisema subcutâneo, edemas ou abaulamento, retrações, atrofias e fraturas ósseas. Pode-se avaliar a mobilidade e a expansividade da caixa torácica de forma complementar mais sensível à inspeção visual.1,33
Percussão torácica
A percussão consiste em produzir vibrações na parede torácica que são transmitidas aos órgãos e tecidos subjacentes.
Na criança, em razão do choro, a irritação e o incômodo que pode ser gerado, a percussão pode ser prejudicada. As diversas estruturas que constituem o tórax, inclusive o ar contido nos pulmões, geram um som denominado “normal” quando percutido. Esse som pode ser diferente em caso de desequilíbrios entre as estruturas. Essas alterações, quando relacionadas ao aumento da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, resultam em um som mais ressonante e com maior duração do que o normal. São exemplos desse som os casos de hiperinsuflação pulmonar (som em ambos os hemitórax) e pneumotórax (som unilateral). O som produzido nessas condições é chamado de hipersonoro.1,2,33
Quando a relação de ar/tecidos está reduzida, o som produzido na percussão do tórax é curto e seco, chamado de “maciço” ou “submaciço”, que é comum em casos de pneumonias, atelectasias, derrame pleural, edemas intensos e obesidade. 1,2,33
Ausculta pulmonar
O objetivo da ausculta pulmonar é reconhecer os sons respiratórios para avaliar o fluxo de ar, a ventilação pulmonar e sua localização, auxiliando o fisioterapeuta na identificação de diferentes doenças respiratórias.
Durante a ausculta, o fisioterapeuta identifica os sons pulmonares normais (murmúrio vesicular) e a presença de ruídos adventícios. A ausência ou redução dos sons pulmonares pode ser indicativa de anormalidades.
A ausculta, quando realizada de maneira correta, pode guiar o terapeuta na escolha das técnicas e do tratamento. Apesar de ser uma técnica simples, em razão do tamanho do tórax da criança, a ausculta pode causar dúvidas no avaliador quanto ao som e o segmento acometido.
É importante o uso de estetoscópio de tamanho adequado para pediatria, bem como a realização da ausculta em um ambiente silencioso e tranquilo.1,2,33
O terapeuta deve auscultar as regiões anterior, lateral e posterior do tórax de maneira simétrica, bilateral e comparativa, da base para o ápice, em toda a extensão pulmonar, por, no mínimo, um ciclo respiratório em cada posição (Figura 8).1,2,33
Figura 8 — Representação da ausculta pulmonar: A) na região anterior do tórax; B) na região posterior do tórax.
Fonte: Arquivo de imagens da autora.
Os ruídos adventícios podem ser classificados como pulmonares ou extrapulmonares, conforme apresentado na Figura 9.
Figura 9 — Esquema dos ruídos adventícios.
Fonte: Elaborada pela autora.
O Quadro 10 apresenta os sons pulmonares e suas características.
Quadro 10
	CARACTERÍSTICAS DA AUSCULTA PULMONAR
	Som
	Localização
	Qualidade
	Características
	Vesicular
	Periferia do pulmão
	Leve, baixa intensidade (som de sussurro)
	A inspiração é mais prolongada e audível do que a expiração, sem pausa.
	Brônquico
	Esterno
	Alta intensidade (som de barril vazio)
	A expiração é mais audível do que a inspiração.
	Broncovesicular
	1º e 2º espaço intercostal e entre as escápulas (próximoao brônquio principal)
	Média intensidade
	A expiração e a inspiração são iguais em comprimento e intensidade.
	Traqueal
	Sobre a traqueia
	Alta, rude
	A expiração é ligeiramente mais prolongada do que a inspiração com intensidade similar.
	Adventício crepitante
	Sobre áreas pulmonares com distúrbios ou doenças
	Alta intensidade, descontínua (como a movimentação do cabelo entre os dedos)
	O som ocorre precocemente durante a inspiração na bronquite, no enfisema e na asma (não se modifica na tosse) e mais tarde durante a inspiração na doença intersticial pulmonar e no edema pulmonar.
	Sibilante
	Sobre vias aéreas constritas
	Alta intensidade, contínua, “musical”
	O sibilo é ouvido mais frequentemente durante a expiração, podendo também ser ouvido na inspiração, e é resultado da constrição da via aérea.
	Transmitido pela voz/egofonia*
	Sobre áreas de consolidação pulmonar
	Som de “i” auscultado como “ei”*
	Massa/exsudato nos pulmões dificulta a transmissão do melhor som do paciente repetindo a letra “i”.
	Broncofônico*
	Sobre áreas de consolidação pulmonar
	“33” ouvido claramente*
	Massa/exsudato nos pulmões dificulta a transmissão do melhor som do paciente repetindo o número “33”.
	Ronco
	Em áreas de movimentação de muco ou líquido na luz da via aérea
	Grave, alta intensidade, semelhante ao ronco durante o sono
	O som é predominantemente expiratório, podendo ser audível na inspiração, modifica-se durante a tosse e pode indicar asma brônquica, bronquite, bronquiectasia e obstruções localizadas.
* Ausculta aplicada em crianças maiores, que já adquiriram a fala.
Fonte: Adaptado de DeTurk e Cahalin (2007).33
AVALIAÇÃO DE TOSSE E SECREÇÃO
A tosse é um reflexo natural do aparelho respiratório como resposta a um processo irritativo.4
A eficácia da tosse depende dos seguintes fatores:4
 
· habilidade do indivíduo para fazer uma inspiração profunda;
· retração do pulmão;
· força dos músculos expiratórios;
· nível de resistência das vias aéreas.
As características mencionadas podem estar prejudicadas em pacientes com doença neuromuscular e em caso de neuropatias.4
LEMBRAR
A tosse é o reflexo de proteção das vias aéreas contra secreções e corpos estranhos e pode ser classificada como1,2
 
· eficaz, quando há contração da musculatura expiratória;
· ineficaz, quando a contração muscular é ineficiente;
· produtiva, quando há presença de secreção;
· improdutiva, quando a tosse é seca e sem secreção.
O fisioterapeuta deve estar atento quanto à eficiência da tosse na remoção da secreção e fazer uso da aspiração mecânica, se necessário.1,2
As vias aéreas saudáveis produzem muco diariamente, que, pelo movimento mucociliar, é gradualmente movido para a hipofaringe, onde é deglutido ou expectorado. Algumas doenças das vias aéreas podem fazer com que as glândulas mucosas produzam uma quantidade aumentada de muco, estimulando os receptores da tosse e produzindo uma tosse produtiva e constante.4
A secreção deve ser avaliada de forma subjetiva para verificar suas características e alterações, como quantidade, aspecto, coloração, viscosidade e odor.34
A secreção eliminada pode ser classificada da seguinte forma:34
 
· serosa, frequente em pacientes com quadro de edema pulmonar, de cor rósea e aspecto espumoso, comumente associada à ausculta de estertores crepitantes;
· mucoide, recorrente em asmáticos ao final do período de crise, de alta viscosidade, cor clara ou transparente e rica em proteínas e água, além de ser comum nos estágios iniciais de bronquite crônica;
· purulenta, usual em casos de infecções bacterianas, rica em proteínas, de coloração amarela ou esverdeada, normalmente é densa e pegajosa e comum em pacientes com bronquite crônica, quando exacerbada, e com fibrose cística.
 
	
	ATIVIDADES
	
9. Com relação à análise dos dados gerais da avaliação respiratória, complete as seguintes lacunas.
I — Alterações metabólicas, vasoconstrição periférica, distúrbios hemodinâmicos e outros sinais e sintomas associados à infecção podem estar associados a variações na temperatura corporal, e, em caso de __________, as crianças podem apresentar também aumento de FC e FR.
II — Em crianças maiores, a quantificação da dispneia pode ser realizada por meio da escala de Borg modificada, cuja pontuação vai __________ e, quanto mais alta, maior é a sensação de dispneia.
III — A __________ é caracterizada por piora da dispneia em posição horizontal.
IV — A escala Nips, empregada para auxiliar na avaliação de dor no RN, utiliza basicamente sinais comportamentais e seu escore total pode variar __________.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) hipotermia — de 0 a 7 — ortopneia — de 0 a 10
B) febre — de 0 a 10 — ortopneia — de 0 a 7
C) hipotermia — de 0 a 7 — platipneia — de 0 a 10
D) febre — de 0 a 10 — platipneia — de 0 a 7
Confira aqui a resposta
 
10. Observe as afirmativas a seguir sobre a inspeção estática.
I — Consiste na avaliação visual do tórax do paciente a fim de verificar a presença de anormalidades torácicas.
II — Condições da pele — como alterações de cor, presença de cicatrizes, edemas ou deformidades —, bem como integridade óssea, articular e postural da região torácica devem ser observadas.
III — O ângulo de Charpy, que é formado pelo cruzamento das últimas costelas inferiores e tem como vértice o ápice do apêndice xifoide, é utilizado para classificar o tipo de tórax em normolíneo, longilíneo e brevilíneo.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
11. A avaliação do tipo de tórax faz parte da inspeção estática. Se o paciente apresentar aumento do diâmetro anteroposterior e horizontalização dos arcos costais, seu tórax é do tipo
A) cariniforme.
B) cifoescoliótico.
C) infundibuliforme.
D) em barril.
Confira aqui a resposta
 
12. Com relação à inspeção dinâmica, assinale a alternativa correta.
A) Quanto ao padrão respiratório, a movimentação respiratória toracoabdominal é comumente encontrada em RNs e lactentes e decorre da desvantagem na mecânica respiratória.
B) O derrame pleural, caracterizado por redução basal uni ou bilateral, dependendo da sua extensão, é uma das afecções respiratórias mais comuns que afetam a expansibilidade torácica.
C) A retração de tórax, movimento bastante evidente principalmente nos RNs, pode ser de fúrcula, supracostal, subcostal, subesternal, intraesternal e esternal.
D) No boletim de Silverman-Andersen, são atribuídas notas de 0 a 2 para cada parâmetro, com o grau máximo de dispneia representado pela nota 8.
Confira aqui a resposta
 
13. Observe as seguintes alternativas sobre os ritmos respiratórios patológicos que fornecem ao fisioterapeuta informações adicionais sobre o tipo e a gravidade da doença respiratória.
I — Respiração de Kussmaul.
II — Respiração fracionada ou em tempos.
III — Respiração de Cheyne-Stokes.
IV — Respiração de Biot.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
14. Observe as afirmativas a seguir sobre a palpação e a percussão torácica.
I — A palpação torácica é realizada com os dedos sobre a pele, em movimentos circulares, exercendo compressão em todas as regiões do tórax, a fim de investigar pontos ou regiões de dor, a condição dos tecidos moles e do arcabouço ósseo, sensibilidade, enfisema subcutâneo, edemas ou abaulamento, retrações, atrofias e fraturas ósseas.
II — Na percussão torácica, o aumento da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido gera um som hipersonoro, como na hiperinsuflação pulmonar, o pneumotórax, as pneumonias e as atelectasias.
III — Na percussão torácica, a redução da relação de ar/tecidos resulta em som maciço ou submaciço, comum em casos de derrame pleural, edemas intensos e obesidade.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
15. A ausculta pulmonar pode guiar o terapeuta na escolhada conduta adequada para o tratamento de crianças com afecções respiratórias. Sobre essa técnica, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) O estetoscópio deve ter o tamanho adequado para a criança, e a ausculta deve ser realizada em ambiente silencioso e tranquilo.
(  ) O som pulmonar normal é denominado “murmúrio vesicular”.
(  ) O ronco está localizado em áreas de movimentação de muco na luz da via aérea, é predominantemente expiratório e pode ser audível na inspiração.
(  ) O terapeuta deve auscultar as regiões anterior, lateral e posterior do tórax, da base para o ápice, de forma não comparativa.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — V — F
B) F — V — F — V
C) V — F — V — V
D) V — V — V — F
Confira aqui a resposta
 
16. Com relação à avaliação de tosse e secreção, assinale a alternativa correta.
A) Enquanto reflexo de proteção das vias aéreas contra secreções e corpos estranhos, a tosse pode ser classificada como eficaz, ineficaz, ativa e inativa.
B) Frequente nos pacientes com quadro de edema pulmonar, a secreção serosa apresenta cor rósea e aspecto espumoso e está comumente associada à ausculta de estertores crepitantes.
C) Frequente nas infecções bacterianas, a secreção mucoide tem alta viscosidade, apresenta cor clara ou transparente, é rica em proteínas e água, além de ser comum nos estágios iniciais da bronquite crônica.
D) Frequente nos asmáticos ao final do período de crise, a secreção purulenta é rica em proteínas, apresenta coloração amarela ou esverdeada, costuma ser densa e pegajosa.
Confira aqui a resposta
 
	
· CASO CLÍNICO
Lactente do sexo feminino, de 5 meses e nascida a termo é levada pela responsável para a clínica com prescrição de fisioterapia respiratória em decorrência de bronquiolite. Segundo relato da mãe, a criança apresenta muita secreção, chiado no peito, tosse contínua e falta de apetite.
 
	
	ATIVIDADES
	
17. De acordo com o caso clínico apresentado, mencione quais são os sinais de desconforto a que o fisioterapeuta deve estar atento na avaliação.
Confira aqui a resposta
 
18. Observe as seguintes afirmativas sobre o exame físico que o terapeuta pode realizar com a paciente do caso clínico para identificar o local da secreção e guiar as condutas e o tratamento a ser realizado.
I — A ausculta pulmonar faz parte do exame físico e permite identificar o local da secreção pulmonar.
II — Sons pulmonares ausentes ou reduzidos podem indicar anormalidades.
III — Deve ser realizada uma ausculta em toda a extensão pulmonar, por, no mínimo, dois ciclos respiratórios em cada posição.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
19. Observe as seguintes alternativas referentes às características da secreção que o fisioterapeuta deve avaliar.
I — Quantidade.
II — Coloração.
III — Resistência.
IV — Odor.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
20. Na ausculta da paciente do caso clínico, o fisioterapeuta identificou ruídos adventícios pulmonares. Quais são e como podem ser classificados?
Confira aqui a resposta
 
21. Na análise dos dados gerais, ao avaliar a coloração da pele, verificou-se que a paciente do caso clínico apresenta as extremidades das mãos com coloração azulada. O que isso pode indicar e como deve ser avaliado?
Confira aqui a resposta
 
	
· CONCLUSÃO
O conhecimento característico das condições anatômicas e fisiológicas específicas da pediatria relativas ao sistema respiratório, o sistema neurológico, o comportamento, o desenvolvimento neuropsicomotor e os aspectos hemodinâmicos, proporciona ao fisioterapeuta instrumentos para realizar uma avaliação minuciosa, adequada e detalhada. A avaliação bem realizada auxilia o terapeuta a traçar objetivos e condutas eficientes, garantindo um tratamento de qualidade ao paciente pediátrico.
· RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: D
Comentário: A primeira alternativa é incorreta, pois a respiração é predominantemente nasal até o sexto mês de vida, dado que a língua é muito grande, e a mandíbula é pequena e arredondada, obstruindo a orofaringe e impossibilitando a respiração bucal.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: A primeira alternativa é falsa porque a menor capacidade de recolhimento elástico e a tendência ao colapso alveolar são resultado da menor quantidade de elastina no interstício pulmonar. A quarta afirmativa também é falsa, dado que o aumento do consumo de oxigênio e da perda de calor e de água são consequências de maior ventilação alveolar e níveis metabólicos mais elevados do que os do adulto.
Atividade 3
Resposta: A
Comentário: A segunda e a terceira alternativas são incorretas, pois inspeção, percussão, palpação e ausculta pulmonar fazem parte do exame físico, que deve ser realizado com pouca vestimenta e de forma comparativa. A quarta alternativa também é incorreta, dado que o fisioterapeuta deve registrar dados sobre os antecedentes maternos pré-natais, natais e neonatais, pois essas informações são relevantes na elaboração de um plano de tratamento minucioso e adequado.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: As características do índice de Apgar 1 são FC menor que 100bpm, respiração fraca e irregular, tônus muscular com alguma flexão, irritabilidade reflexa mediante caretas e cor da pele rósea com cianose de extremidade. O RN com IG entre 30 e 33 semanas e 6 dias é classificado como muito prematuro. Por sua vez, o RN que pesa de 1.000 a 1.499g é classificado como de muito baixo peso. Por fim, o RN com percentil inferior a 10 recebe a classificação de PIG.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: A terceira afirmativa é incorreta, pois as pupilas anisocóricas são assimétricas — uma está dilatada e a outra contraída. As pupilas isocóricas são normais, simétricas e reagem à luz.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: A primeira alternativa é incorreta, pois a avaliação do tônus pode ser realizada com o balanço passivo do membro e por meio da observação dos movimentos da criança e de sua resposta aos estímulos. A segunda afirmativa também é incorreta porque o reflexo de Moro se apresenta nos 3 primeiros meses de vida e consiste em extensão, abdução e elevação de ambos os membros superiores, seguidas de retorno à postura flexora em adução. Por fim, a terceira alternativa é falsa, dado que o reflexo de Landau é resultado da interação complexa entre as reações labirínticas e tônico-cervicais. Esse reflexo inicia no primeiro trimestre e está presente até o começo do segundo ano de vida.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: A terceira alternativa é falsa, dado que os estágios de Tanner são empregados para avaliar as mamas e os pelos púbicos no sexo feminino e os genitais e os pelos púbicos no sexo masculino. A quarta afirmativa também é falsa porque o estágio 1 de Tanner corresponde à fase infantil (impúbere), os estágios 2, 3 e 4 caracterizam o período puberal e o estágio 5 corresponde à fase pós-puberal, adulta.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: A primeira alternativa é incorreta porque casos de hipotermia, arritmias e efeitos adversos a medicamentos podem levar a bradicardia. A segunda alternativa também é incorreta, dado que a FC média normal esperada em crianças de 1 a 2 anos é de 110bpm. Por fim, a quarta afirmativa é falsa porque a PA normal em crianças de 5 anos no p50 é de 97x65mmHg.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: Alterações metabólicas, vasoconstrição periférica, distúrbios hemodinâmicos e outros sinais e sintomas associados à infecção podem estar associados a variações na temperatura corporal, e, em caso de febre, as crianças podem apresentar também aumento de FC e FR. Em crianças maiores, a quantificação da dispneia pode ser realizada por meio da escala de Borg modificada, cuja pontuação vai de 0 a 10 e, quanto mais alta, maior é a sensação de dispneia. A ortopneia é caracterizada por piora da dispneia em posição horizontal. A Nipsé uma escala empregada para auxiliar na avaliação de dor no RN, utiliza basicamente sinais comportamentais e seu escore total varia de 0 a 7.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: A terceira alternativa é incorreta, pois o ângulo de Charpy tem como vértice a base do apêndice xifoide.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: O tórax em barril ou tonel se caracteriza por apresentar aumento do diâmetro anteroposterior e horizontalização dos arcos costais e é comum em doenças respiratórias obstrutivas, como asma e bronquiectasia.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: A primeira alternativa é incorreta, pois, quanto ao padrão respiratório, a movimentação respiratória abdominal é comumente encontrada em RNs e lactentes. A terceira alternativa é incorreta, dado que a retração de tórax pode ser de fúrcula, intercostal, subcostal, subesternal, supraesternal ou esternal. Por fim, a quarta afirmativa é incorreta porque, conforme o boletim de Silverman-Andersen, o grau máximo de dispneia é representado pela nota 10.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: As respirações de Kussmaul, Cheyne-Stokes e Biot são ritmos anormais. Já a respiração fracionada é um exercício respiratório utilizado como recurso para melhorar a ventilação pulmonar.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: A segunda afirmativa é incorreta, pois pneumonias e atelectasias são exemplos de som maciço ou submaciço na percussão torácica.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: A quarta alternativa é falsa, dado que a ausculta deve ser bilateral e comparativa em toda a extensão pulmonar.
Atividade 16
Resposta: B
Comentário: A primeira afirmativa é incorreta, pois a tosse pode ser classificada como eficaz, ineficaz, produtiva ou improdutiva. A terceira e a quarta alternativas também são incorretas, pois a secreção mucoide é frequente nos asmáticos ao final do período de crise, ao passo que a secreção purulenta é frequente em casos de infecções bacterianas.
Atividade 17
Resposta: A presença de sinais de desconforto indica um esforço respiratório realizado pela criança na tentativa de adequar a troca gasosa. Entre esses sinais podem ser citados os seguintes: taquipneia, batimento de asa de nariz, retrações torácicas, gemência, estridor laríngeo, cianose, extensão de cervical e balanço de cabeça.
Atividade 18
Resposta: A
Comentário: A terceira afirmativa é incorreta, dado que o terapeuta deve realizar a ausculta em toda a extensão pulmonar, por, no mínimo, um ciclo respiratório em cada posição.
Atividade 19
Resposta: B
Comentário: A terceira alternativa é incorreta, pois a secreção deve ser avaliada quanto a quantidade, aspecto, coloração, viscosidade e odor.
Atividade 20
Resposta: Os ruídos adventícios pulmonares podem ser classificados em contínuos (roncos e sibilos) ou descontínuos (estertores crepitantes e estertores bolhosos).
Atividade 21
Resposta: A paciente está apresentando cianose, o que pode indicar diminuição da SaO2, que pode ser medida com um oxímetro de maneira simples e não invasiva.
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