Aplicação da TCC em um caso de TAB

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Aplicação da TCC em
um caso de TAB
Brenda Aburqueti, Crislanny Bom, Giovana Marques, Maria Vitória Guerra,
Mariana Mesquita e Wivian Grillo
Caso Clínico
 A Sra. Temkin tem 62 anos, é de raça branca, divorciada e professora
primária (aposentada por doença) de uma escola rígida e renomada.
Encontra-se sob internação psiquiátrica há quatro dias. Não ormula uma
queixa principal, dizendo apenas que foi trazida para a emergência por sua
filha. Nos registros do setor consta que a filha da Sra. T. encontrou-a em
casa, sozinha, muito agitada, falando sem parar e acendendo velas por
todos os cômodos, inclusive próximo a recipientes de gás. Frente ao risco
potencial desses atos a filha resolveu trazê-la para avaliação psiquiátrica.
 Segundo informações de sua filha, a Sra. T. parece ter tido a sua primeira
internação psiquiátrica por volta dos 25 anos. Nessa ocasião, começou a
evidenciar uma crescente irritabilidade, falando exageradamente e passando
várias noites sem dormir. Com o passar do tempo, a sua hostilidade foi se
tornando crescente, principalmente com o esposo, tendo chegado a agredi-lo
fisicamente – a qual antes era simpática e amável. Foi internada nessa época, e
permaneceu hospitalizada por aproximadamente 30 dias. Recebeu alta
recuperada, sem as alterações comportamentais descritas anteriormente, e
voltou a assumir plenamente as suas atividades profissionais.
 Após essa primeira internação, a Sra. T. teve mais outras seis, motivadas por
episódios semelhantes ao anteriormente descrito. Todas as suas hospitalizações
tiveram uma duração média de 15 dias a dois meses, tendo sido tratada com
carbonato de lítio, carbamazepina, haloperidol, clorpromazina (isoladamente ou
em associação, de acordo com vários esquemas posológicos). Numa das
internações foi tratada com eletroconvulsoterapia.
 As “crises” da paciente foram se tornando mais graves com o passar do
tempo. Passou a se comportar erroneamente como se fosse muito rica,
gastando todas as economias domésticas, cada vez que, apresentava um
novo episódio. É importante também salientar que, entre os episódios, a
paciente não seguia regularmente o tratamento de manutenção com
carbonato de lítio por achar que a medicação era prejudicial. Logo,
abandonava o seu uso alguns meses depois da alta, pois dizia que ficava
muito trêmula, alegando causar infarto. 
 No período intercrítico mantinha, segundo a sua filha, um comportamento
irritável, falando demais e tecendo comentários indiscretos, geralmente de
natureza sexual. Houve um agravamento do seu estado nos últimos cinco
anos, o que pode estar refletido nas quatro internações que sofreu neste
período.
 Por fim, há cerca de um ano, após a separação de seu companheiro,
começou a apresentar comportamento continuamente exaltado, passando a
envolver-se em brigas frequentes com os vizinhos, a realizar gastos
exagerados e fazer o uso de drogas (principalmente cocaína). A filha relatou
que ela se sentia indesejada e muito triste, pois pensava que ela era a culpada
do afastamento das pessoas. Também comentou que, que em momentos de
estresse, a Sra. T se isola das pessoas e não sente vontade de realizar
nenhuma tarefa diária – tecendo comentários como: “A tristeza não vai
passar”, “Ninguém gosta de mim” e “Eu nunca mais vou conseguir fazer nada”.
Durante esse período morou sozinha e deu praticamente todos os móveis de
sua casa, assim como também as suas roupas. Nos dias anteriores à sua
internação passou a exibir um comportamento mais alterado ainda. Dizia ter
muito dinheiro, pois sua família era muito rica, possuidora de várias fazendas. 
 Foi a dois supermercados e fez compras extravagantes e muito caras. Levou
para casa cerca de 60 pacotes de biscoitos, inúmeras garrafas de uísque e
vários produtos de beleza, dizendo que iria doá-los aos pobres. Passou a
adotar um discurso místico, julgando-se dona de poderes especiais. No dia
de sua internação, ao chegar à sua casa, a filha constatou que a Sra. T. vinha
acendendo várias velas em lugares com potencial risco de incêndio (sob a
cama, perto das cortinas e de botijões de gás).
 A paciente é portadora de hipertensão arterial há longo tempo, fazendo uso
regularde captopril 75mg/dia. Nega ter diabetes mellitus ou outras doenças
degenerativas, assim como também nega já ter se submetido a cirurgias ou
transfusões.
 A mãe da Sra. T. faleceu de causa desconhecida quando a paciente tinha 7
meses de idade. Seu pai faleceu por “problemas cardíacos” quando ela era
adolescente. Possui cinco irmãos e uma irmã, todos saudáveis, não havendo
históriade doença mental na família. Teve duas filhas, sendo que uma delas
faleceu aos 7 meses por complicações de uma gastroenterite.
 A Sra. T. nasceu de parto normal a termo, sem complicações. Apresentou
crescimento e desenvolvimento normais. A filha da paciente diz que seus tios
lembram que, quando era jovem e morava no interior, a Sra. T. ficava muito
agitada e falante, o que fazia com que seus pais procurassem alguns
religiosos e curandeiros para acalmá-la. Sua menarca foi aos 13 anos. Teve
duas gestações e dois partos, sem história de abortos. Sua menopausa
ocorreu há cerca de dez anos e refere não ter tido acompanhamento
ginecológico.
 Conheceu seu companheiro aos 20 anos e com ele viveu até cerca de um
ano atrás. A filha da paciente informa que o pai se separou da mãe após a
sua última crise, quando ela cometeu várias indiscrições, chegando a
relatar detalhes de sua vida sexual para todos os conhecidos da família.
 
 A Sra. T. trabalhou regularmente como professora primária durante 20
anos. Está atualmente aposentada, devido à sua doença psiquiátrica e,
quando está bem, passa a maior parte do tempo cuidando de sua casa.
Reside em casa própria de alvenaria e com boas condições sanitárias.
Desde que seu companheiro a deixou, vive sozinha. Sua filha reside no
andar inferior da casa e somente a encontra no período noturno, já que
trabalha durante o dia. Tinha um bom relacionamento com os vizinhos até
cerca de um ano atrás.
Análise
Tríade Cognitiva
Padrões de compreensão;
Construção do comportamento.
Sobre si
Sobre o outro/mundo
Sobre o futuro
Pensamentos Automáticos
Informações breves, rápidas e 
espontâneas que atuam na
fronteira da consciência.
Análise
Distorções Cognitivas
São pensamentos padronizados com
um elemento em comum identificável,
que pode se tornar disfuncional.
Esquemas
Podem ser crenças centrais que agem
como reguladores dos estímulos que
recebemos e também sua problemática
que são os aspectos muitas vezes,
disfuncionais e não adaptativos.
Formulação
Nome do Paciente: Temkin.
Diagnóstico/Sintomas: Transtorno Afetivo Bipolar, episódios de mania,
irritabilidade e distorção da realidade.
Influências do Desenvolvimento: falecimento da mãe aos seus 7 meses de
idade e falecimento do pai na adolescência.
Questões Situacionais: divórcio recente.
Fatores Biológicos, Genéticos e Médicos: histórico do pai com problemas
cardíacos; a paciente é portadora de hipertensão arterial; uso descontinuado de
carbonato de lítio; uso de cocaína em fase de mania; 7 episódios de internação
psiquiátrica, sendo tratada com carbonato de lítio, carbamazepina, haloperidol e
clorpromazina.
Pontos Fortes/Qualidades: é inteligente, aposentada de uma escola renomada
e possui um vínculo forte com a filha.
Metas do Tratamento: reduzir comportamentos agressivos e de risco, diminuir o
sentimento de autodepreciação e consolidar relações sociais saudáveis.
Evento 1 - Falecimento do pai enquanto ainda era jovem.
Pensamentos Automáticos: "Nasci para ser sozinha”; “Cresci sem ninguém”.
Emoções: solidão, tristeza e angústia.
Comportamentos: acender velas em locais propícios para explosões.
Evento 2 - Divórcio.
Pensamentos Automáticos: “Ninguém me suporta”; “Sou descontrolada e por
isso as pessoas não conseguem lidar comigo”.
Emoções: angústia, solidão e culpa.
Comportamentos: uso de drogas.
Evento 3 - Morar sozinha.
Pensamentos Automáticos: “Sou rica”; “Minha família é rica e tem fazendas”.
Emoções: euforia,excitação, felicidade.
Comportamentos: aumento da impulsividade, aumento da energia e atividade,
gastos exagerados e distorção da realidade.
Esquemas: “A tristeza não vai passar”; “Ninguém gosta de mim”; “Eu nunca mais
vou conseguir fazer nada”.
Hipótese de Trabalho: o plano de tratamento que será aqui descrito, pretende
abordar temáticas a partir dos objetivos do plano de trabalho. Portanto, as
sessões têm um cronograma prévio – que não estão separadas individualmente
– podendo ser alteradas de acordo com o curso do tratamento. Além disso,
entende-se também que em casos de TAB, é necessária uma supervisão
contínua, visando a não recaída da manifestação dos episódios.
1ª – 2ª SESSÃO
Serão dedicadas à psicoeducação do modelo cognitivo comportamental: o que
é, como é estruturado, número de sessões e que se espera do tratamento e
principalmente tirar dúvidas do paciente.
3ª – 4ª SESSÃO
Enfatizar sobre o seu transtorno, promover conhecimento a cerca dele, seus
mitos e evolução da doença.
Passar uma atividade de casa – Tabela de Registro de Pensamentos
Disfuncionais. 
Solicitar o início de atividades físicas.
Conversar sobre os medicamentos e seus efeitos colaterais, mas também de
sua importância no tratamento.
5ª – 8ª SESSÃO
Pretende-se dar início à discussão sobre pensamentos automáticos, emoções
sentidas e comportamentos por eles ocasionados. Iniciar com a técnica de auto-
monitoramento afim de ensinar como registrar as emoções, em qual situação elas
ocorreram, intensidade destas emoções (0 a 100%), para facilitar as relações
entre sentimentos e pensamentos apresentados. Posteriormente avaliar como
andam suas emoções, sua vida, e questões pessoais e sociais.
De acordo com a evolução da paciente, planejar as próximas sessões,
incluindo a filha em algumas delas, para melhor acompanhamento do caso.
9ª – 12ª SESSÃO
Ensinar técnicas de relaxamento, como a respiração diafragmática, para que em
momentos desconfortáveis, elas sejam praticadas.
Voltar a questão dos sentimentos e em quais casos eles têm aparecido, quais a
formas que ela tem encontrado para lidar com eles.
Rever as sessões anteriores, os objetivos alcançados e as conquistas.
Plano de Tratamento: 
1º - Educar a paciente a respeito da abordagem do tratamento e as dificuldades
comuns associadas à doença;
2º - Ensinar à pacientes um método para monitorar a ocorrência, a gravidade e o
curso dos sintomas maníacos;
3º - Viabilizar a aderência às prescrições medicamentosas;
4º - Fornecer estratégias não-farmacológicas, especialmente habilidades
cognitivas, para dar conta de problemas cognitivos, afetivos e comportamentais
associados com sintomas maníacos e depressivos.
REFERÊNCIAS
 
 American Psychiatric Association. (2014). DSM-5: Manual diagnóstico e
estatístico de transtornos mentais. Artmed Editora.
 
 Cordioli, A. V., & Knapp, P. (2008). A terapia cognitivo-comportamental no
tratamento dos transtornos mentais. Brazilian Journal of Psychiatry, 30, s51-s53.
 
 Frey, B. N., Fonseca, M. M., Machado-Vieira, R., Soares, J. C., & Kapczinski, F.
(2004). Anormalidades neuropatológicas e neuroquímicas no transtorno afetivo
bipolar. Brazilian Journal of Psychiatry, 26, 180-188.
 
 Knapp, P., & Beck, A. T. (2008). Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e
pesquisa da terapia cognitiva. Brazilian Journal of Psychiatry, 30, s54-s64.