Hemofilia e Doença de VW

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Marcos Vinicius Dantas - FAMETRO
DEFEITOS NA COAGULAÇÃO
O equilíbrio hemostático é feito por meio
de fatores pró-coagulantes e
anticoagulantes.
O que são coagulopatias?
São doenças hemorrágicas hereditárias
(não possuem cura) ou adquiridas
decorrentes da deficiência de proteínas
(fatores) da coagulação.
A sua principal manifestação clínica:
● Hemorragias (em qualquer local do
corpo)
O tratamento requer uso contínuo
(profilático ou sob demanda) de infusão
de concentrados de fator deficiente ou
de hemocomponentes.
Principal problema do hemofílico são as
artropatias hemofílicas.
Coagulopatias Hereditárias
● Deficiência de fibrinogênio (fator I)
que subdivide-se em:
○ Afibrinogenemia
○ Hipofibrinogenemia
○ Disfibrinogenemia
● Deficiência de protrombina (fator
II)
● Deficiência de fator V
● Deficiência de fator VII
● Deficiência de fator VIII
(Hemofilia A)
● Deficiência de fator IX
(Hemofilia B)
● Deficiência de fator XI
● Deficiência de fator XII
● Deficiência do fator estabilizador
da fibrina (XIII)
● Deficiência conjugada de FV +
FVIII / FVII + VXII
● Doença de von Willebrand
Hemofilia: doença hemorrágica
hereditária, decorrente da diminuição ou
ausência de uma proteína (fator) da
coagulação do plasma.
● Hemofilia A - deficiência do fator
VIII (hemofilia clássica)
corresponde a 80%
● Hemofilia B - deficiência do fator
IX (doença de Christmas)
Genética
● Herança recessiva ligada ao sexo,
como resultado de mutações nos
genes que codificam os fatores
VII ou IX da coagulação
localizados no braço longo do
cromossomo X
● Em cerca de 30% dos casos, NÃO
há relatos de casos semelhantes na
família: novas mutações que
podem ocorrer tanto em mulheres
quanto em mulheres
● Quase que exclusiva indivíduos do
sexo masculino (XhY), por não
possuírem o alelo X normal
● Portadora (XhX), clinicamente sem
doença; presença do alelo X
materno normal; rara como doença
na mulher (XhXh)
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HEMOFILIA A
(MUTAÇÃO DO GENE DO FATOR VIII)
A hemofilia A consiste em mutações do
gene do fator VIII que resultam na
deficiência ou alteração funcional do fator
VIII.
● Atualmente, são mais de 1.000
associadas à hemofilia A
envolvendo substituições, deleções
e inserções distribuídas por todo o
gene
● Mutações específicas, a inversão
do íntron 22 e a inversão do íntron
1, são encontradas em cerca de
50% e 5% dos casos de hemofilia A
grave
HEMOFILIA B
(MUTAÇÃO DO GENE DO FATOR IX)
A hemofilia B consiste em mutações do
gene do fator IX que resultam na
deficiência ou alteração funcional do fator
IX.
● >1.000 mutações descritas
● Mutações de ponto envolvendo
troca de CG para TG ou CA
● Mutação na região promotora
○ Hemofilia B Leyden
(fenótipo melhora após
adolescência), enquanto nas
crianças sangra muito
Classificação Clínica das hemofilias e
frequência das manifestações
hemorrágicas
Clínica
Manifestações hemorrágicas comuns:
● Hemartroses (83%)
○ Joelho
○ Tornozelo
○ Cotovelos
○ Quadril
○ Ombro
● Hematomas musculares (53%)
Outras:
● Gengival/nasal (39%)
○ Epjstaxe
● Pele/subcutâneo (19%)
● Urinário (16%)
○ Hematúria
● Gastrointestinal (6.6%)
○ Hematêmese
○ Melena
○ Varizes esofágicas
● SNC (2,5%)
○ Pico na infância (RN) e aos
50 anos; sintomas podem
aparecer dias/semanas
após o trauma
Sempre investigar cefaleia superior a
quatro horas em hemofílicos (TC de
crânio)
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OBS: O aumento de volume em membros
pode cursar com compressão de membros
e gerar síndrome compartimental.
História clínica
História de sangramentos nos indivíduos
do sexo masculino da família materna.
Período neonatal
● Sangramento: 10-50% pacientes
● Hemorragia intracraniana (HIC) -
1-4%
● Lesões iatrogênicas frequentes
Após 1 ano
● Sangramento de partes moles
(marcha)
● Hemartroses e hematomas
musculares (↑atividade física)
Adultos
● Hemartroses e hematomas
● Hemofílicos leve e moderado: o
diagnóstico pode ser tardio
Complicações: as hemartroses de
repetição, quando não tratadas
adequadamente, estão associadas à
degeneração articular, chamada de
artropatia hemofílica, tendo como
consequência dor, deformidades
articulares e impotência funcional grave.
● Hemartroses repetidas
○ Hipertrofia da sinóvia
○ Lesão da cartilagem
○ Lesão óssea
● Artropatia hemofílica
Diagnóstico
● Histórico familiar e pessoal de
hemorragias*
● Hemograma normal ou anemia
(sangramentos); plaquetas: normal
● Avaliação da coagulação
○ Tempo de sangramento (TS),
retração do coágulo (RC) =
normais
● TAP (via extrínseca) = normal
● TT = normal
● Tempo de coagulação = normal ou
aumentado
● TTPa (via intrínseca - FVII e FIX) =
anormal (PROLONGADO)*
● Definitivo: Dosagem de FVII e FIX
que estarão diminuídos ou
ausentes*
Tratamento
● Reposição de fator deficiente
(demanda)
● Demanda
● Profilaxia primária: reposição
contínua, regular e prolongada de
fator em crianças <2 anos de idade,
iniciado após a primeira
hemartrose ou antes de qualquer
sangramento evidente.
Recebe o fator entre 3-6 meses até os 18
anos; toma por 48sem/ano.
● Profilaxia secundária: secundária à
trauma, cirurgias, fisioterapia
● Profilaxia terciária: serve para
fornecer qualidade de vida (ex.
musculação); sequelados para
evitar sangramentos
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Na vigência do sangramento, é aplicado o
concentrado de fator de coagulação
específico.
Dependendo da localização e extensão do
sangramento será programada a
continuidade do tratamento.
● Não há cura
● Depende da gravidade do
sangramento e grau da hemofilia
(UI/kg)
○ FVIII = peso x % / 2
○ FIX = peso x %
● Produtos: concentrado liofilizado
FVIII e FIX (terapia de
substituição)
● Gelo local + imobilização +
fisioterapia
● Evitar gesso
● Desmopressina (DDAVP): libera
fator VIII e fator de von Willebrand
das células endoteliais em
hemofilia A leve
● Antifibrinolíticos (ex. ácido
tranexâmico, ácido
épsilon-aminocapróico) para
sangramentos de mucosas, exceto
em caso de hematúria
● Analgésicos: paracetamol, codeína,
dextropropoxifeno (adultos)
● Anti-inflamatórios: ibuprofeno,
naproxeno
● Corticoides: prednisona
● Proteção gástrica: omeprazol
O maior objetivo do tratamento da
hemofilia é a prevenção das hemartroses,
visto que a artropatia hemofílica é a
maior causa de morbidade nesses
pacientes.
OBS: Medicamentos contendo AAS são
evitados por causa da ação
antiplaquetária.
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
Doença hemorrágica hereditária
autossômica dominante, causada por
defeitos na concentração, estrutura ou
função do fator de von Willebrand.
É a coagulopatiamais comum no mundo.
O fator de von Willebrand é importante
para a adesão plaquetária; ele está no
endotélio vascular, dentro da plaqueta,
circulando e é um cofator do fator VIII.
Exames laboratoriais
● TS aumentado
● TTpa aumentado (deficiência
parcial do fator VIII)
● Baixa agregação com ristocetina
○ Dosagem de fator de von
Willebrand
○ Dosagem de cofator da
ristocetina
Clínica
● Sangramentos (leve/moderado)
dependendo a intensidade da
doença
● Hematomas
● Sangramentos menstruais
prolongados
● Sangramentos nasais
● Sangramentos excessivos após
pequenos cortes
● Gengivorragia
● Equimoses
OBS: A falta do fator causa sangramento!
Classificação
● Tipo 1 é o mais comum (60-80%);
defeito quantitativo, no qual a
concentração de fator de von
Willebrand fica entre 20-50% do
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valor normal. Causa sangramentos
leves/moderados, podendo sangrar
até intraútero. (PROVA)
● Tipo 2 é um defeito qualitativo
(20-30%)
○ 2A - mais comum, FvW
ligação as plaquetas
diminuída e deficiência dos
multímeros de peso alto e
intermediário
○ 2B - FvW tem grande
afinidade de união as
plaquetas, reduzindo a
circulação livre de FvW, faz
aglomerado e não se ligam
ao fator VIII
○ 2M - redução da função de
ligação às plaquetas;
multímeros de alto peso em
número normal
○ 2N - FvW perde capacidade
de ligar ao fator (sangra
muito)
● Tipo 3 é o mais grave = deficiência
total do FvW (sangramentos
severos)
Diagnóstico
● Sintomas
● História familiar
● Estudo laboratorial
● Dosarfator VIII
● Dosar FvW
● Dosar cofator ristocetina
● Agregação
Para fechar o diagnóstico preciso dos
multímeros!
Tratamento
● Antifibrinolíticos (ex. ácido
tranexâmico, ácido
épsilon-aminocapróico) para
sangramentos de mucosas, exceto
em caso de hematúria
● Desmopressina (DDAVP): libera
fator VIII e fator de von Willebrand
das células endoteliais em
hemofilia A leve – NA DOENÇA DE
VW TIPO
● Concentrado do de FVW
● Estrógeno (mulheres)