APG 2 - Gastrite

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GASTRITE / H. PYLORI / CÂNCER DE ESTÔMAGO
Objetivos: 
1- Revisar a morfofisiologia do estômago 
2- Entender a fisiopatologia (etiologia, epidemiologia, fatores de risco, manifestações clínicas e diagnóstico) da gastrite e compreender os seus tipos (aguda e crônica) 
3- Compreender as complicações da gastrite 
4- Relacionar H. pylori com a gastrite 
5- Compreender a farmacodinâmica do tratamento da H. pylori 
6- Correlacionar o câncer com H. pylori 
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MORFOFISIOLOGIA
· O estômago é uma porção dilatada do tubo digestivo, em forma de J e é interposta entre o esôfago e o duodeno
· Possui duas curvaturas (pequena e grande)
· É revestido completamente pelo peritônio
· Divide-se em 4 regiões anatômicas: cárdia (células produtoras de muco, endócrinas e indiferenciadas), fundo e corpo (glândulas oxínticas - composta por células parietais, principais endócrinas e mucosas) e o antro pilórico (células endócrinas, principalmente liberadoras de gastrina - porção altamente muscular, mói o alimento e regula o esvaziamento gástrico)
HISTOLOGIA
FISIOLOGIA GERAL
· O estômago armazena os alimentos que chegam à sua luz, promove a fragmentação dos componentes sólidos e os transfere para o duodeno
· A secreção gástrica contribui para a fragmentação das partículas ingeridas e elimina as bactérias ingeridas com os alimentos
· O revestimento do estômago é impermeável ao ácido, possibilitando que o órgão contenha ácido e pepsina sem ter suas paredes digeridas
· Sua parede coberta por células epiteliais superficiais excepcionalmente justapostas favorecem a característica de impermeabilidade da parede do estômago 
· Além disso, tem-se o muco espesso secretado pelas células e que contém bicarbonato (mantendo o pH neutro)
	As células do epitélio gástrico apresentam uma camada lipídica hidrofóbica impermeável. O AAS (substância lipossolúvel) consegue atravessar a camada lipídica e causar danos às células superficiais, podendo resultar em erosões agudas.
· Irritação gástrica e sangramento oculto devido a irritação ocorrem em uma porcentagem significativa dos pacientes tratados com AAS regularmente
· O álcool etílico também rompe essa barreira, aumentando a permeabilidade da mucosa do estômago, destruindo suas células.
· AAS e os AINES também reduzem a liberação de bicarbonato por inibição da COX 1 gástrica (sintetiza as prostaglandinas mediadoras da secreção de bicarbonato) 
! ! As prostaglandinas aumentam a irrigação sanguínea da mucosa, reduz a secreção ácida, aumenta a secreção de íons bicarbonato e intensifica a produção de muco. 
SECREÇÃO ÁCIDA
! ! ! A secreção de ácido gástrico pode ser estimulada por fatores tão diversos quanto o pensamento em comida, distensão do estômago e ingestão de proteína
	Pepsinogênio
	células principais/
peptídicas
	Ácido clorídrico
	células parietais
	Fator Intrínseco
	células parietais
	Muco, bicarbonato
	mucosas
! ! A produção de ácido é importante na digestão proteolítica, absorção de ferro e eliminação de patógenos 
· A célula parietal tem uma proteína de membrana (bomba de prótons) que regula a troca de prótons 
· A célula apresenta receptores de histamina, gastrina e acetilcolina (responsáveis pela regulação da liberação ácida) 
· As células parietais liberam H+ e Cl- que se unem formando o HCl 
· O excesso de HCl estimula a liberação de pepsinogênio (enzima pepsina inativa - ajuda na digestão de proteínas) 
· Mecanismo de liberação do ácido: Por meio da alimentação tem-se a presença de peptídeos e aminoácidos que são "reconhecidos" pelas células G (célula produtora de gastrina), através disso são estimuladas a produzir gastrina (hormônio). A gastrina chega na circulação sanguínea e interage com célula ECS (essas células produzem histamina que interage com o receptor H2 (presente na célula parietal) estimulando a célula parietal na ativação da bomba de prótons 
· Gastrina interage no receptor de CCK-B (colecistocinina) na célula parietal, estimulando-a
· A célula parietal também tem o receptor de acetilcolina (receptor muscarínico M3 - parassimpático) - a acetilcolina é liberada de neurônios pós-ganglionares vagais ou entéricos durante a alimentação
! ! Sistema parassimpático atua no processo digestivo 
! ! A somatostatina (células delta do pâncreas e células D antral do estômago) faz uma retroalimentação negativa - quando tem aumento da acidez promovida pela gastrina, tem-se o aumento da somatostatina que inibe a liberação de gastrina
· A somatostatina tem receptores na célula G que inibem a liberação da gastrina 
! ! A secreção ácida auxilia na digestão proteica ao permitir um pH adequado para ação da pepsina, absorção de cálcio (falta = osteopenia), ferro (falta = anemia ferropriva) e vitamina B12 (falta = anemia perniciosa)
· A gastrina (produzida pela célula G) é a mais potente estimulante endógeno da secreção ácida gástrica (quando o pH gástrico cai abaixo de 3, a liberação de gastrina é inibida, por meio de feedback negativo, pela somatostatina)
· Outros estimulantes da secreção gástrica são a histamina, a acetilcolina e a grelina 
FASE CEFÁLICA
· Cerca de 30% de resposta 
· A secreção de ácido gástrico é iniciada pela visão, olfato, paladar e pela deglutição
· Isso ativa o núcleo motor dorsal do núcleo vago no bulbo e resultam em descarga vagal e de nervos motores parassimpáticos 
· A liberação de ACh ativa diretamente as células parietais por receptores M3 e ativa indiretamente ao estimular a liberação de histamina nas células ECS (enterocromafins)
· Além disso, no antro, ocorre a liberação de peptídeo liberador de gastrina por meio do estímulo vagal 
FASE GÁSTRICA
· Cerca de 70% de resposta
· A secreção é induzida por estímulos dentro do estômago
· Nervos sensoriais vagais detectam a distensão gástrica e desencadeiam um reflexo vasovagal, liberando ACh
· Proteínas parcialmente digeridas e aminoácidos estimulam a liberação de gastrina pelas células G - a gastrina estimula diretamente as células parietais, além de estimular as enterocromafins na produção de histamina 
FASE INTESTINAL
· Muitas substâncias, particularmente gordura e ácido, estimulam a secreção gástrica de ácido. Exemplos incluem secretina e colecistocinina. 
OUTRAS SECREÇÕES GÁSTRICAS
· Pepsina (liberada como pepsinogênio e ativada na acidez): inicia a degradação de proteínas da dieta em peptídeos - responsável apenas por 10% da digestão total
· Mucinas: se combinam com fosfolipídeos, bicarbonato e água para formar a camada de gel do muco que adere à superfície de células epiteliais 
· Fator intrínseco: liberado pelas células parietais, sendo importante na absorção de vitamina B12 (cobalamina - única fonte é por meio da dieta)
· Ácido e pepsina liberam B12 das proteínas
	A utilização de IBP pode ocasionar anemia perniciosa no paciente por conta da hipocloridria? Como proceder? 
- sem ácido e pepsina não tem a quebra da proteína e não tem liberação de B12 para que o fator intrínseco possa atuar
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
· Secretina (liberação é estimulada por ácido) inibe as contrações do esfíncter pilórico, para tornar mais lento o esvaziamento 
· Colecistocinina (liberação estimulada por alimentação gordurosa) age diminuindo o esvaziamento gástrico que resulta no aumento da pressão estomacal e diminuição da pressão do EIE 
GASTRITE
· Gastrite é a inflamação do estômago e indica presença de lesão epitelial gástrica associada à regeneração da mucosa, obrigatoriamente na presença de inflamação 
· CLASSIFICAÇÃO - feito pelo Sistema Sidney que envolve aspectos histológicos e endoscópicos, podendo proceder ao laudo médico e à classificação da gastrite 
· Existem várias formas de gastrite, mas a maioria pode ser dividida em aguda ou crônica 
GASTRITE AGUDA
! ! Geralmente ocorre no antro do estômago, onde estão as células principais (produtoras de pepsinogênio)
· Caracteriza-se por um processo inflamatório agudo da mucosa, geralmente de natureza transitória 
· Pode causar vômitos, dor e hemorragia, assim como ulcerações nos casos graves 
· A forma erosiva é uma causa importantede sangramento gastrointestinal agudo 
· Está mais associada aos compostos irritativos locais, como AAS ou outros AINEs, álcool ou toxinas bacterianas 
· Em relação ao álcool a situação é mais atípica, podendo causar desconforto gástrico que pode gerar vômitos, sangramento e hematêmese
· A gastrite por toxinas de microrganismos infecciosos geralmente tem início súbito e violento, com desconforto gástrico e vômitos que começam 5 horas após a contaminação
· Uremia, tratamento com quimioterápicos para câncer e radioterapia do estômago também causam gastrite aguda 
· Geralmente é um distúrbio autolimitado, com recuperação e cicatrização completas dentro de alguns dias depois da eliminação da condição ou agente desencadeante 
GASTRITE CRÔNICA
· Gastrite crônica caracteriza-se pela inexistência de erosões visíveis macroscopicamente e pela existência de alterações inflamatórias crônicas - acarretam na atrofia do epitélio glândulas do estômago 		
H. PYLORI
! ! Consegue sobreviver no ambiente ácido - bastonete gram-negativo 
· Secretam urease, contribui para a produção de amônia suficiente para tamponar a acidez do seu ambiente
! ! Produz enzimas e toxinas que têm a capacidade de interferir na proteção local da mucosa gástrica contra a ação do ácido, causar inflamação intensa e desencadear uma reação imune - aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-6, IL-8), que ajudam a recrutar e ativar neutrófilo 
· Em alguns pacientes, a infecção por H. pylori pode levar à morte de células parietais, inflamação crônica e padrões alterados de diferenciação da mucosa (metaplasias), que aumentam o risco de progressão para câncer gástrico 
· A infecção da H. pylori, em geral, ocorre na infância, mas passa despercebida e aparentemente sem sintomas 
· Quando adquirida na fase aguda pode ocasionar dor ou desconforto epigástrico, náuseas, vômitos, halitose e astenia (sintomas que se iniciam em um período de 3 a 7 dias após a infecção e persistem durante poucos dias)
· Em razão da alta prevalência de gastrite crônica associada ao H. pylori, supõe-se que muitos casos de dispepsia aguda sejam decorrentes de uma infecção primária pela bactéria 
· H. pylori é encontrada em ⅔ da população mundial
· As formas de transmissão são: de pessoa a pessoa por vômitos, saliva ou fezes; água contaminada e locais sem saneamento 
· A infecção aguda pelo H. pylori gera hipocloridria (diminuição da produção de ácido clorídrico), pois, indiretamente, estimula a liberação de somatostatina 
! ! Responsável por até 80% de úlceras gástricas e mais de 90% dos casos de úlceras duodenais 
SINTOMAS
· Náuseas e vômitos, dor abdominal, azia, diarreia, fome de manhã e mau hálito 
FATORES QUE GERAM GASTRITE
· Uso abusivo de AINEs, consumo excessivo de álcool, a bactéria H. pylori e beber com frequência bebidas quentes 
SINTOMAS
· Queimação na boca do estômago 
· Sensação de estufamento 
· Dor na região do estômago que pode acentuar ao se alimentar ou após 
! ! ! Úlceras diminuem a dor ao se alimentar, pois sofrem acidificação 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO
· Dieta saudável - sem gorduras, chocolates, muito café, pimenta e comidas industrializadas 
· Gorduras ficam muito tempo no estômago, produzindo muito ácido e piorando a gastrite 
· Evitar consumo de bebidas alcoólicas
· Uso de anti-inflamatórios de forma desordenada 
DIAGNÓSTICO
MÉTODOS INVASIVOS
· Teste rápido de urease: detecta a presença de urease na amostra da mucosa gástrica 
· Biópsia 
· Cultura microbiológica
MÉTODOS NÃO-INVASIVOS
· Teste respiratório com ureia 13C: considerado padrão ouro no diagnóstico não invasivo desta infecção
· O teste respiratório consiste na ingestão de 75 mg de uréia marcada com carbono 13, misturada com suco de laranja ou maçã. Dentro do estômago, a uréia entra em contato com substância gerada pelo H. pylori. A reação produz bicarbonato e amônia. O bicarbonato penetra na corrente sanguínea e é expirado pelo pulmão na forma de CO2 marcado.
· Teste de antígeno fecal 
· Sorologia 
H. PYLORI E NEOPLASIA GÁSTRICA
· Devido às grandes lesões na mucosa pode ocorrer uma metaplasia (mudança do epitélio) para sanar a lesão, o problema é quando a metaplasia discorre em uma displasia (lesão pré-cancerosa) evoluindo para um adenocarcinoma gástrico 
TRATAMENTO
· Terapia tripla (tratamento de primeira linha): IBP (Omeprazol), Amoxicilina (antibiótico penicilânico) e Claritromicina (antibiótico de largo espectro) por 14 dias 
· Amoxicilina pode ser substituída por Furazolidona em casos de alergia 
! ! ! Tem havido preocupação crescente quanto à eficácia da terapia tripla com claritromicina, mas continua sendo uma opção de tratamento de primeira linha em regiões onde a resistência à claritromicina por H. pylori é conhecida por ser baixa (tem sido evitada na América do norte, pois a resistência excede 15%)
· Todos os pacientes devem ser questionados sobre exposição prévia a macrolídeos (classe de antimicrobianos) - essa terapia é evitada em caso de exposição prévia
· Terapia quádrupla: com Bismuto (metal que ajuda no alívio da má digestão) por 10 a 14 dias e terapia concomitante (utilização de medicamentos que destroem as células doentes que formam um tumor) por 14 dias 
! ! Ao contrário da terapia tripla com claritromicina, a eficácia da terapia quádrupla com bismuto não é afetada pela resistência à claritromicina.
· A eficácia do tratamento deve ser investigada através de nova pesquisa da H. pylori 4 semanas após o tratamento 
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Referências: 
· Santos, Nívea Cristina M. Anatomia e Fisiologia Humana. 2nd, 2014.
· Martins, Mílton de, A. et al. Clínica Médica, Volume 4. 2nd, 2016.
· Dani, Renato, e Maria do Carmo Friche Passos. Gastroenterologia Essencial, 4ª edição, 2011. 
· Hammer, Gary, D. e Stephen J. McPhee. Fisiopatologia da doença. 7th edição, 2015. 
· CHEY, William D. et. al. Diretriz Clínica ACG: Tratamento da Infecção por Helicobacter pylori. American Journal of Gastroenterology 112(2):p 212-239, fevereiro de 2017.
Acadêmica: Vitória América Almeida Guimarães 
Acadêmica: Vitória América Almeida Guimarães