DIABETES MELLITUS

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Doença crônica, representada por um grupo 
heterogêneo de distúrbios metabólicos que 
apresentam em comum a hiperglicemia 
 
• Risco de complicações a médio e longo prazo, 
especialmente as cardiovasculares 
• 30 a 40% das causas de morbidade entre os 
adultos 
 
Classificação: 
• DM tipo 1: 
o Tipo 1 A: destruição autoimunie 
o Tipo 1 B: idiopático 
• CM tipo 2: perda progressiva da secreção de 
insulina combinada com resistência insulínica 
• DM gestacional: hiperglicemia diagnosticada 
durante a gestação sem DM prévio 
DM TIPO 1: 
Fisiopatologia: 
• Predisposição genética + regulação 
imunológica + fatores ambientais 
• Os principais genes que predispõem ao DM1 
encontram-se na região do complexo principal 
de hiscompatibilidade (MHC), frequentemente 
denominado HLA e localizados no cromossomo 
6 Invasão linfocitária específica em células-
beta das ilhotas de Langerhans, causando 
 
insulite linfocitária autoimune e produção de 
autoanticorpos contra várias proteínas das ilhotas 
(precisa de um fator desencadeante) 
 
Fatores predisponentes: 
• Fatores perinatais: Idade materna > 25 anos; 
pré-eclâmpsia; doença respiratória neonatal e 
icterícia neonatal 
• Vírus possivelmente implicados no 
desencadeamento do DM 1: 
o Coxsackie B 
o Rubéola 
o Caxumba 
o Citomegalovírus 
o Mononucleose infecciosa 
o Retrovírus 
o Reovírus 1 
o Hepatite 
• Auto-anticorpos: anti-ilhotas (ICA), anti-
insulina (IAA), antidescarboxilase do ácido 
glutâmico (anti-GAD) 
• Quando pensar em LADA: 
o Pacientes jovens, com DM sem 
necessidade de insulina, 
especialmente com IMC na 
normalidade 
o Suspeitar se idade ao diagnóstico <50 
anos, IMC <25, história pessoal ou 
familiar de autoimunidade 
o Critérios mais aceitos: 
▪ Idade de diagnóstico > 30 anos 
▪ Anticorpos positivos 
▪ Ausência de necessidade de 
insulina por pelo menos 6 
meses após o diagnóstico 
Manifestações Clínicas: 
• Poliúria 
• Polidipsia 
• Perda ponderal 
• Pacientes magros 
• Jovens – crianças e adolescentes 
Diabetes Mellitus 
• Cetoacidose diabética 
• Rápida necessidade de insulinização 
DM tipo 2: 
• 90% metabólica 
• Resistência insulínica e deficiência 
• Indivíduos meia idade 
• Depósito amiloide nas ilhotas 
• Obesidade 
• Início geralmente lento 
Fisiopatologia: 
Octeto de Defronzo: oito fatores que podem causar a 
hiperglicemia 
• Redução da secreção de insulina 
• Efeito reduzido das incretinas 
• Lipólise aumentada 
• Reabsorção aumentada de glicose pelo rim 
• Aumento da secreção de glucagon 
• Aumento da produção hepática de glicose 
• Disfunção dos neurotransmissores 
• Redução da captação periférica de glicose 
Resistência à insulina: 
 
Manifestações clínicas: 
• Frequentemente assintomático 
• Associado a obesidade, HAS, dislipidemia, Sd. 
Metabólica 
• Hiperinsulinemia nas fases iniciais 
• Necessidade de insulinização em fases tardias 
Rastreamento 
• Todos os adultos acima de 35 anos (ADA 2022) 
• Para os <35 anos com sobrepeso/obesidade 
com pelo menos 1 dos fatores: 
o Parentes de primeiro grau com DM2 
o Etnias (afrodeascentntes, indígenas) 
o HAS 
o Dislipidemia 
o SOP 
o Doença cardiovascular 
o HIV 
o Sedentarismo 
o Acantose nigricans 
Diagnóstico: 
 
Seguimento: 
• Marcador de controle glicêmico – HbA1c 
o Reflete o controle glicêmico dos 
últimos 3 meses 
o Boa correlação com complicações 
micro e macrovasculares 
o Condições que podem reduzir os 
valores de HbA1c: anemia hemolítica, 
deficiência de B12, B6 e ácido fólico, 
mieloma múltiplo 
o Condições que podem elevar os 
valores: deficiência de ferro e doença 
renal crônica 
o Dosagem a cada 3 meses se 
descontrolado ou em ajuste de 
tratamento 
o Dosagem a cada 6 meses para 
pacientes controlados 
• Metas individualizadas: 
o Objetivo para a maioria dos pacientes: 
HbA1c < 7% 
o Glicemia de jejum e pré prandial: 80-
100mg/dl 
o Glicemia pós prandial: < 160mg/dl 
• HbA1c: controle mais rigoroso <6,5% 
o Diabetes de início recente 
o Longa expectativa de vida 
o Sem risco de hipoglicemia 
• HbA1c: idosos < 7,5% 
o Avaliar individualidades 
o Idosos fragilizados 
 
 
Sistema de monitorização contínua de glicose: 
• FreeStyle Libre – leitura automática dos níveis 
de glicose 
o Acompanhamento full time 
o Estimativa de HbA1c 
o Indicadores de alvo de hipoglicemia 
Rastreio de complicações: 
• Rastreio em DM2 ao diagnóstico e em DM1 
após 5 anos do diagnóstico 
• Microvascular: nefropatia diabética, 
retinopatia diabética e neuropatia diabética 
• Macrovascular: IAM, acidente vascular 
cerebral, doença vascular periférica 
• Rotina de rastreio: 
o Fundo de olho anual 
o Creatinina sérica e microalbuminúria 
(anual) 
▪ Nefropatia diabética: presença 
de microalbuminúria 
(>30mg/g de creatinina) – 
repetir exame em 3-6meses 
o Testes de neuro condução em MMII ou 
testes de regulação autonômico 
(dúvida diagnóstica) 
o ECG de repouso e USG Doppler de 
carótidas e vertebrais (anual) 
Avaliação do paciente com DM: 
• História clínica 
• Tempo e idade do diagnóstico 
• Comorbidades associadas/complicações 
• Medicações em uso/isulinização 
• Histórico familiar 
• Hábitos de vida 
• Exames complementares 
• Vacinação (Covid19, influenza, DTPa, HepB, 
Pneumo, Zoster) 
• Exame físico completo 
• Palpação da tireoide 
• Dados antropométricos: PA, FC, IMC, CA, 
Glicemia capilar 
• Avaliação do pé diabético: 
• Inspeção: olhar se tem lesões ou úlceras, 
lembrar de olhar entre as falanges também 
• Palpação: pulsos pedioso e tibial posterior, 
perfusão capilar (3 segundos) 
 
• Sensibilidade: fibra grossa (dolorosa com 
ponta romba e térmica com tubo de 
ensaio) e fibra fina (vibratória com 
diapasão nas proeminências ósseas e tátil 
com monofilamento) 
Obs: sensibilidades dolorosa e tátil - avaliar 
de distal para proximal com os seguintes 
pontos obrigatórios: hálux, 1°, 3° e 5° 
metatarsos 
 
• Reflexo Aquileu com paciente em flexão de 
joelho apoiado na cadeira (também avalia 
fibra fina) 
 
Tratamento 
A escolha do medicamento oral deve levar em conta: 
• Valores de glicemia em jejum, glicemia pós 
prandial, HbA1c 
• Peso e idade 
• Presença de DRC e doenças cardiovasculares 
• Presença de complicações e doenças 
associadas 
• Interações medicamentosas possíveis 
Medicamentos disponíveis: 8 classes de medicamentos 
+ insulina 
METFORMINA – glifage, glifage XR 
• Posologia: 500 a 2.000mg/dia (dose inicial: 
500mg) – 1 a 3x dia 
• Ação: 
o Aumenta sensibilidade insulínica no 
fígado, reduzindo a produção hepática 
de glicose 
o Aumenta da captação muscular de 
glicose 
o Melhora função hepática 
• Benefícios: 
o Grande experiencia 
o Baixo risco de hipoglicemia 
o Redução de eventos cardiovasculares 
o Redução de HbA1c: 1,5-2,0 
• EC: sintomas gastrointestinais; deficiência de 
vitamina B12, acidose lática (rara) 
• CI: ICC classe IV, doença hepática grave, 
infecção grave, taxa de filtração glomerular < 
30 
SULFONILUREIAS – glicazida MR, glimepirida 
• Posologia: 
o Gliclazida MR (Diamicron MR) – 30 a 
120mg/dia (SUS) 
o Glimepirida – 1 a 4 mg/dia 
• Ação: 
o Estimula a secreção de insulina pelas 
células beta 
• Benefícios: 
o Redução de HbA1c – 1,5-2,0% 
o Redução de complicações 
microvasculares 
• EC: hipoglicemia e ganho de peso 
• CI: TFG < 30; insuficiência hepática, gestantes 
ANÁLAGOS DE GLP-1: 
• Posologia: 
o Liraglutida (Victoza) 0,6-1,8mg/dia 
(injetável) 
o Dulaglutida 0,75 a 1,5mg/semana 
(injetável) 
o Semaglutida (Ozempic) 0,25-
1mg/semana (injetável) 
o Semaglutida oral – 3 a 14 mg/dia 
• Ação: 
o Aumento dos níveis de GLP1, com 
aumento de síntese e secreção de 
insulina, redução de glucagon 
o Redução da produção hepática de 
glicose 
o Aumento da saciedade e redução do 
apetite 
• Benefícios: 
o Redução do peso corporal 
o Reduçãoda variabilidade da glicose 
pós prandial 
o Redução discreta de PA 
o Baixa hipoglicemia 
o Redução de HbA1c – 0,8-1,5% 
• CI: hipersensibilidade, pancreatite, uso de DPP-
IV, TFG < 15 
INIBIDORES DA DPP-4 – Sitagliptina (Januvia), 
Vidagliptina (Galvus), Linagliptina 
• Ação: 
o Elevação de GLP-1, com aumento de 
síntese e secreção de inuslina 
o Reducão de HbA1c 0,6-0,8% 
• Benefícios: 
o Preservação de células beta 
o Segurança e tolerabilidade 
o Raramente causa hipoglicemia 
o Pode usar em DRC 
• EC: alergias e urticárias, probabilidade de 
pancreatite 
• CI: hipersensibilidade aos componentes do 
medicamento 
GLITAZONAS 
• Posologia: Pioglitazona 15 – 30 ou 45mg/dia 
• Ação: 
o Aumento da sensibilidade a insulina 
em musculo, dipócito e hepatócito 
o Redução de HbA1c 0,5-1,4% 
• Benefícios: 
• Melhora de perfil lipídico 
• Raramente causa hipoglicemia 
• EC: ganho de peso, retenção hídrica, risco de 
fraturas em idosos 
• CI: IC classe III e IV, gestantes 
INIBIDORES DA SGLT2: 
• Posologia 
o Dapaglifozina 10mg/dia 
o Empaglifozina 10 – 25mg/dia 
• Ação: 
o Impede a absorção de glicose no 
túbulo proximal por meio da inibição 
de SGLT2, levando a glicosúria 
o Redução de HbA1c 0,5-1,0% 
• Benefícios: 
o Melhora de desfecho renal 
o Redução de eventos cardiovasculares e 
mortalidade 
o Raramente causa hipoglicemia 
o Redução de peso 
o Redução da PA 
• EC: infecções do trato urinário 
• CI: TFG < 20 
GLINIDAS: 
• Posologia: Repaglinida 0,5-16mg/dia 
• Ação: 
o Aumento da liberação de insulina 
o Redução de HbA1c 1,0-1,5% 
• Benefícios: 
o Melhora glicemia pós prandial 
• EC: risco de hipoglicemia 
• CI: gestação 
 
Esquema de tratamento: 
 
• Doença cardiovascular aterosclerótica → 
terapia dupla (Metformina + Inibidor de SGLT2) 
• Insuficiência cardíaca → terapia dupla 
• DRC leve a moderada (TFG 30 a 60 ou 30 a 90) 
→ terapia dupla 
• DRC severa (TFG < 30) → iDDP-4, insulina, 
insulina + GLP1 
• DRC terminal (TFG < 15) → insulina, iDDP-4 
Novas diretrizes – ADA/EASD 2022: 
• Perda de peso – 5 a 15% deve ser um alvo do 
tratamento de DM2 → redução do risco de 
complicações e melhora do controle glicêmico 
• Considerar fatores específicos – metas 
individualizadas, fatores psicológicos, risco de 
hipoglicemia, proteção cardio-renal 
• Monitorização geral do paciente – bem estar, 
estilo de vida, tolerância a medicações, peso, 
custos 
• Orientar: 
o Sono entre 6 e 8h por dia 
o 150min de atividade física moderada 
ou 75min de atividade vigorosa e não 
mais que 2 dias de inatividade 
o Evitar ficar muito tempo sentado – 
levantar a cada 30min 
INSULINIZAÇÃO 
• HbA1c acima de 9,0% em uso de 
hipoglicemiantes orais 
• Recém diagnosticados com sintomas 
significativos e hiperglicemia acentuada com 
HbA1c elevada 
• De modo geral, recomenda-se iniciar a 
insulinização na pessoa com DM2 basal ou 
análogo de longa duração 
• A dose inicial da insulina basal é de 0,1 a 0,2 
UI/kg/dia 
• A titulação da dose deve ser feita com base na 
monitorização da glicemia de jejum, ajustando-
se 2 a 3 UI a cada 2 a 3 dias, até atingir a meta 
estabelecida 
• Quando houver hiperglicemia pós-prandial 
importante, mesmo com associação entre 
insulina basal e outros medicamentos, o uso de 
GLP-1 ou insulina prandial é necessário 
• Terapia basal-bolus – dose 0,5 a 1,5 UI/kg/dia, 
dependendo do grau de resistência insulínica 
• A proporção de insulina basal prandial deve ser 
observada – 40% de basal e 60% de bolus 
Pacientes com DM1: 
• Necessidade de 0,4 a 1,0 UI/kg/dia 
• No início a insulina pode ser entre 0,2 a 0,5 
UI/kg/dia, durante a puberdade a necessidade 
aumenta para 1,2 a 1,5 UI/kg/dia 
• Divisão entre basal-bolus varia 
• Cálculo do bolus de alimentação: 
o O bolus de alimentação em cada 
refeição é definido de acordo com a 
ingestão alimentar programada 
o A relação insulina/carboidratos pode 
ser obtida pela formula 400 a 
500/dose total de insulina 
o Normalmente: 1 UI para 20-30g de 
carboidrato para crianças, 1UI para 10-
15g para adolescentes e 1 UI para 15g 
para adultos 
o Ideal é realizar a contagem de 
carboidratos e correção da glicemia 
pré refeição 
Insulina basal 
 
 
 
 
 
Insulina bolus/correção: