Cetoacidose Diabética

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Cetoacidose Diabética
Caso Clínico
-Diagnóstico Sintomático:
➔ Sonolência há 8 horas e vômitos há 3 horas.
➔ Alimentação: ruim hoje, mas antes estava se
alimentando muito bem
➔ Emagrecimento há um mês
➔ Apendicectomia aos 7 anos
➔ R/MEG FC 138 FR 52 PAM 106 x 56 x 41 SpO2 89%
TEC 4 a 5 seg
➔ Desidratação
➔ Taquidispneia moderada, mas sem ruídos
adventícios
➔ Abdome doloroso à palpação global, RHA +, sem
VM
➔ Pulsos muito finos
➔ Glasgow 13/14
-Diagnóstico Sindrômico:
➔ Choque hipovolêmico
➔ Rebaixamento de nível de consciência
➔ Insuficiência Respiratória Aguda
➔ Hipofunção intestinal (absortiva e motilidade)
➔ Síndrome Consumptiva
Choque hipovolêmico + Síndrome Consumptiva na
Infância = DIABETES MELLITUS TIPO 1
Introdução
➔ Doença endócrina mais comum na infância.
➔ Acomete mundialmente cerca de 65.000 crianças
menores de 15 anos por ano.
➔ Urgência endócrino-metabólica mais comum nessa
faixa etária.
➔ Principal causa de hospitalização e óbito de
pacientes diabéticos na infância.
Epidemiologia
➔ A incidência de CAD como abertura do quadro de
diabetes varia geograficamente.
➔ A prevalência de CAD diminui significativamente
com o aumento da idade.
➔ É frequente o diagnóstico de DM1 já num estágio
avançado, com CAD grave.
➔ O edema cerebral é a principal consequência que
leva à mortalidade → Em algumas coortes,
aumento da mortalidade foi associado à menor
pressão parcial sanguínea de CO2 (pCO2), níveis
mais elevados de ureia e ao uso de bicarbonato
durante o tratamento da CAD.
Fisiopatogenia
➔ Hemograma, hemocultura, PCR, Na e K, U e Cr,
urina 1 e urocultura, glicemia dextro.
➔ Solicitar gasometria arterial ou venosa, caso não
seja possível colher a arterial.
Definição
➔ Hiperglicemia > 200 mg/dl
➔ pH venoso < 7,3 e/ou bicarbonato < 15 mmol/l
➔ Cetonemia e cetonúria
-Gravidade:
➔ Leve: pH menor de 7,2 a 7,3 e/ou bicarbonato de
10 a 15 mmol/l
➔ Moderada: pH de 7,1 a 7,2, e/ou bicarbonato de 5
a 10 mmol/l
➔ Grave: pH menor que 7,1, e/ou bicarbonato menor
que 5 mmol/l
Diagnóstico
-Paciente Sem Diagnóstico de DM1:
➔ História de polis (poliúria, polidipsia, polifagia e
perda de peso).
➔ História pessoal ou familiar de autoimunidade.
➔ Presença de acantose nigricans.
➔ Obesidade.
➔ Sinais e sintomas de intercorrência infecciosa.
-Paciente Previamente Diabético:
➔ Investigar infecções intercorrentes.
➔ Investigar omissão de doses de insulina.
➔ Falha no ajuste de doses durante intercorrências
infecciosas.
➔ Controle glicêmico anterior.
➔ Eventos prévios de CAD.
-Exame Físico:
➔ Pesar o paciente sempre que possível.
➔ Avaliar o nível de consciência periodicamente.
➔ Frequência e ritmo da respiração.
➔ Grau de desidratação.
➔ Presença de sinais de infecção.
➔ Palpação cuidadosa do abdome se houver queixa
de dor abdominal.
➔ Detecção precoce de edema cerebral.
-Diagnóstico Laboratorial:
➔ Calcular osmolaridade plasmática (Osm) efetiva
➔ Normalmente está aumentada na CAD, entre 300 a
350 mOsm/l
Diagnóstico Diferencial
Tratamento
-Pilares do Tratamento:
1) Reposição de fluidos: melhora a captação de
glicose na periferia e a filtração glomerular.
2) Reposição de insulina: reverte a proteólise, a
lipólise e a cetogênese e estimula a captação e
metabolização da glicose pelos tecidos.
3) Correção da acidose: consequência dos passos 1 e
2.
4) Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos.
-1ª Fase - Reposição Volêmica:
➔ O déficit de fluidos extracelulares é de difícil
estimativa:
◆ CAD moderada: déficit de líquidos de 5 a 7%
◆ CAD grave: déficit de 8-10% do peso corporal.
◆ Aumento da ureia e do hematócrito são
indicadores do grau de depleção do líquido
extracelular.
➔ Pacientes sem choque: soro fisiológico (SF) a 0,9%
intravenoso 10 a 20 ml/kg em uma a duas horas
(pode ser repetido até melhora da perfusão
tissular).
➔ Pacientes com choque: SF 0,9% 20 ml/kg em
bolus, visando restaurar o volume circulatório
(repetir até 3x).
➔ Reavaliar o paciente após cada etapa;
➔ Uso de soluções cristaloides.
-2ª Fase - Insulinização:
➔ A insulinização deve ser feita com infusão contínua
venosa de insulina regular, na dose de 0,1
unidade/kg/hora.
➔ Deve-se saturar o equipo com 50 ml da solução,
desprezando esse volume e repetindo o
procedimento a cada troca de solução, o que deve
ocorrer a cada seis horas.
➔ Solução preparada com 25 unidades de insulina
regular mais 250 ml de SF 0,9% (0,1 unidade de
insulina por ml de solução).
➔ Com essa solução, a dose de 0,1 unidade/kg/h de
insulina corresponde a 1 ml/kg/h de solução.
➔ Ou seja, basta colocar o peso da criança na
velocidade da bomba infusora (por exemplo, um
paciente de 20 kg receberá essa solução em
infusão a 20 ml/h).
➔ A infusão contínua deve ser mantida até resolução
da CAD (pH > 7,3 e bicarbonato > 15 nmol/l), o
que sempre vai ocorrer após a normalização da
glicemia.
➔ Durante a infusão contínua de insulina, espera-se
que a glicose caia cerca de 40 a 90 mg/dl por hora.
➔ Caso haja uma queda da glicemia maior que 90
mg/ dl/h, glicose pode ser acrescentada na
hidratação venosa.
➔ Sempre acrescentar glicose na solução venosa com
glicemia menor que 300 mg/dl.
-3 e 4ª Fases:
➔ Correção da acidose e correção dos distúrbios
hidroeletrolíticos.
Exames