Anamnese e semiologia oftalmológica

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Anamnese e semiologia oftálmica 1
Anamnese e semiologia oftálmica
Anatomia 
GLOBO OCULAR → conjuntiva, córnea, íris, corpo ciliar, ângulo camerular, cristalino, esclera, coroide.
Semiologia oftálmica 
Anamnese 
ROTEIRO SEMIOLÓGICO:
Identificação e dados gerais
Origem do encaminhamento
QP, HDA, HPMA (início e evolução, uni ou bilateral, manifestações associadas)
Consultas anteriores (óculos, inclusive)
Antecedentes familiares (glaucoma, estrabismo, descolamento de retina), pessoais (DM - retinopatia diabética, HAS - 
trombose venosa retiniana), oftalmológicas
Uso de medicamentos (corticoesteroides - glaucoma e catarata, cloroquina - maculopatia) e alergias
obs.: parentes com glaucoma aumentam a chance de ter em 30%
obs.: corticoesteroides ocular no máximo por 7 dias
Anamnese deve ser baseada em bom senso e conhecimento oftalmológico do médico. Não dar diagnóstico sem esgotar a 
pesquisa.
Protruário médico.
Após término → dúvidas e indagações
HDA → esclarecimento e entendimento do que diz o paciente, tempo e modo de início (súbito ou gradual), gravidade (melhorou, 
piorou ou ficou inalterado), influências (esforço), constância (intermetente ou sazonal), lateralidade, documento e registros 
anteriores
Cada queixa deve ser detalhada, com início, duração e impacto funcional.
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Semiologia
COMPREENDE → avaliação da acuidade visual; motilidade ocular extrínseca; exame das pupilas; exame ocular externo; 
biomicroscopia; tonometria; gonioscopia; fundoscopia; exames complementares (campo visual, teste de Schirmer, rosa bengala)
Acuidade visual
Status da visão, mede a capacidade do sistema visual de reconhecer um ativo; AV OD e OE, s/c e c/c, ex dinâmica e estática
TABELA DE SNELLEN → forma mais comum de avaliação da acuidade visual 
à distância; representada por fração ou decimal; 20/20 = visão normal
Numerador → distância em que o exame está sendo realizado (20 pés ou 
6m)
Denominador → distância que o observador normal deveria ver a letra
Deve ser medida sem uso de óculos e, posteriormente, com eles.
ex.: 20/200 = paciente leu o optotipo a uma distância de 20 pés, enquanto um 
indivíduo emétrope o faria a 200 pés
Figuras → tabela de Allen
Tabela de Jaeger → forma de avaliação da acuidade visual para perto (35cm)
obs.: bebês → cartões de teller (quantificar a acuidade visual, a capacidade do olho de reconhecer dois pontos muito próximos, 
por meio de cartões especiais)
Considerar o valor da linha com os menores optotipos que o paciente conseguiu ver. 
Se não conseguir enxergar pela tabela de Snellen, pode-se pedir para enxergar os dedos a alguns metros e anotar quantos 
metros, movimentar a mão a alguns metros e anotar quantos metros (acuidade “movimentos de mão”) e acender uma fonte de luz, 
perguntando se está acesa ou apagada, e anotar quantos metros (acuidade de percepção luminosa).
Visão de cores
Teste de Ishihara é o mais comum para identificação das deficiências congênitas para a visão de cores.
Na visão da criança, pode-se utilizar o tambor optocinético, que contém listras escuras com espessuras diferentes, e o olho 
acompanha o sentido da faixa; cada espessura de faixa tem uma medida de visão diferente. 
A visão é complexa e exige interação de fatores fisiológicos e psicológicos.
Refração 
Allen
Jaeger
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A luz que se propaga através de uma interface, separando 2 meios ópticos diferentes, pode sofrer 3 tipos de fenômenos ópticos 
(reflexão, absorção ou refração).
REFRAÇÃO → o desvio do feixe de luz quando este atravessa a interface entre 2 meios transparentes que conduzem a luz com 
velocidades diferentes.
Para prescrever óculos, é preciso inicialmente fazer a refratometria, ou seja, medir o poder dióptrico necessário da lente que 
corrija a alteração refracional do paciente.
Mede a adequação óptica da retina em relação ao comprimento axial do olho, fornecendo a melhor acuidade visual corrigida para 
cada paciente. Pode ser feita:
OBJETIVA → no refrator automático, retinoscopia (esquiascopia)
SUBJETIVA → no refrator de Greens, de acordo com a informação do paciente; refina a medição objetiva
Diagnóstico 
Diagnóstico de baixa visual 
Ametropias → miopia, hipermetropia e astigmatismo
Meios transparentes → córnea, cristalino, corpo vítro
Retina neurossensorial → degeneração retinaiana, descolamento 
Nervo óptico → neurites, glaucoma
Vias ópticas → AVC, tumores etc
Córtex cerebral → cegueira cortical, paciente não tem percepção
Exame do reflexo vermelho detecta opacidades.
Exame ocular externo 
Começa com avaliação e palpação:
B - hipermetropia; C - miopia; D - astigmatismo; E - neutralidade
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Propriedades do sistema visual 
ALINHAMENTO DOS OLHOS → estrabismo - teste do reflexo corneano, método de Hirschberg (avaliação objetiva do alinhamento 
ocular)
Movimento dos olhos (motilidade ocular)
Binocularidade (fusão) → monocular não tem fusão de imagens (sem percepção de profundidade)
Motricidade ocular extrínseca (MOE) 
MOE → reflexo corneano, testes de oclusão e das posições do olhar
REFLEXO CORNEANO → a 1m de distância, projeta-se luz para visualização do reflexo luminoso, que devem ser simétricos 
em relação à pupila nos dois olhos (alteração = tropia; deslocamento do reflexo de um dos olhos)
TESTES DE OCLUSÃO → avaliar de forma mais complexa o desvio; foria = tendência dos olhos desviarem quandos e quebra 
a fusão, quando se ocluem um dos olhos; 2 etapas:
O teste de oclusão alternado (oclui um por 2-3 segundos e depois o outros e alterna-se) interrompe o mecanismo de fusão 
pela binocularidade, evidenciando desvios latentes - deve ser feito após oclusão e desoclusão. O paciente com “foria” terá os 
olhos paralelos antes e depois do exame, enquanto que na “tropia”, permanecerá o desvio manifesto.
POSIÇÕES DO OLHAR CONJUGADO → avaliação dos músculos oculares extrínsecos
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Exame do reflexo vermelho 
Obrigatório em RN. O exame deve ser feito em penumbra e com o oftalmoscópio direto no zero colocado a aproximadamente a 
distância de um braço dos olhos da criança, fazendo-se a luz incidir sobre a glabela e observando-se o reflexo vermelho das duas 
pupilas simultaneamente. Se for notada diferença no reflexo entre um olho e outro, ou ausência do reflexo vermelho, a criança 
deve ser encaminhada para o oftalmologista com urgência.
A ausência do reflexo vermelho significa que há bloqueio à passagem da luz ou que existe algo não vermelho na retina. Assim, 
opacidades de córnea, do cristalino (catarata), alterações no vítreo e massas brancas na retina podem ser causas de 
anormalidade.
Reflexo pupilar à luz (fotomotor, consensual e acomodação)
Constrição da pupila com a incidência de luz e/ou com objetos se aproximando. Deve haver reflexo bilateral, mesmo com a 
incidência de luz unilateral (deve-se tampar para não incidir luz no outro olho).
Pupilas do mesmo tamanho = isocoria; pupilas de tamanhos diferentes = anisocoria
obs.: nas anisocorias fisiológicas, o mesmo grau de diferença entre as pupilas persiste em todos os níveis de iluminação e 
também na reação para perto.
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Biomicroscopia 
LÂMPADA DE FENDA → mais utilizado, analisa anexos oculares, segmento anterior e posterior
Útil na realização da fonometria e gonioscopia e fundoscopia - lentes acessórias
Apresenta basicamente 3 sistemas: biomicroscópio, de iluminação e mecânico (focalização)
DIRETA → focalização no mesmo plano
INDIRETA → planos diferentes
Gonioscopia 
GONIOSCOPIA → avaliação do seio camerular - junção da córnea e a esclera (adjacente à raiz da íris). Realiza por auxílio da 
lâmpada de fenda e de lentes acessórias.
No olho normal, não é possível a visualização direta do ângulo camerular, pois o reflexo luminoso oriundo da junção entre a íris e 
a córnea sofre reflexão total na interface entre o ar e o filme lacrimal. No entanto, em situações como alta miopia e ceratocone, o 
ângulo camerular pode servisto diretamente.
Tonometria 
Medição da pressão intra-ocular.
NORMAL = 10-21 mmHg
SUBJETIVA → tensão bi-digital
OBJETIVA → tanometria - acoplado à LF; esfera faz pressão para aplanar área fixa da córnea, a rigidez da córnea interfere no 
resultado
Córneas mais finas tendem a subestimar a PIO
Córneas mais espessas superestimam a PIO
Principal parâmetro para dx e acompanhamento no glaucoma
Técnicas de campimetria 
Campo visual é função visual que corresponde à extensão máxima de percepção visual do espaço circundante, quando se dirige a 
fixação para algum ponto. “Campo visual binocular“ é a percepção com os dois olhos abertos, monocular quando apenas um dos 
olhos está aberto.
VIAS ÓPTICAS:
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TÉCNICAS:
Campimetria de confrontação
Campimetria manual (perimetria de Goldmann) → cúpula hemisférica branca onde se projeta um estímulo brilhante de 
intensidade luminosa e de tamanho controlável e variável. Com um dos olhos ocluído, o paciente fixa um ponto localizado no 
centro da cúpula e o examinador monitora a posição do olho por meio de um telescópio.
Campimetria computadorizada/automatizada → pode ser subjetivo
A fóvea é a região com o menor limiar de sensibilidade (maior sensibilidade) do campo visual e é representada no centro do mapa. 
Quanto mais longe da fóvea, maior a intensidade do estímulo necessário para ser percebido (maior o limiar de 
sensibilidade).
obs.: escotoma → área não visível dentro de uma área visível, ou seja, o local que, dentro dos limites de uma isóptera, possui 
limiar de sensibilidade maior do que o da isóptera, isto é, necessita de um estímulo mais intenso do que o utilizado para ser 
percebido. Caso não haja intensidade de estímulo que o paciente possa perceber na região do escotoma, trata- se de um 
“escotoma absoluto”. Se, por outro lado, algum estímulo luminoso for ali percebido, trata-se de um “escotoma relativo”.
Fundoscopia 
Permite a avaliação das estruturas posteriores → vítreo, retina, mácula, vasos e disco óptico
Pode ser direta ou indireta, dependendo do equipamento utilizado.
Retinopatia hipertensiva pesquisar
Direta 
Utiliza oftalmoscópio direto.
IMAGEM DIRETA E MAGNIFICADA → magnificação 15x (campo pequeno de visualização)
Observa-se: frente, OD com OD, OE com OE; procurar reflexo vermelho, disco óptico (DO) e, depois, mácula.
O exame é feito pedindo-se para que o paciente fixe um ponto à sua frente, ao longe e o examinador deve se aproximar com o 
oftalmoscópio tão perto quanto possível da pupila do paciente, procurando ver retina, vasos, DO e mácula, ajustando o foco no 
botão lateral do aparelho. Identifica-se um vaso, deve-se seguir seu trajeto em direção proximal, localizando, então, o DO.
O disco óptico deve ser avaliado quanto à coloração, à nitidez de seu limite, tamanho e aspecto da escavação central.
O calibre venoso é cerca de uma vez e meia maior comparando-o às artérias que o acompanham. Pulsação da artéria central da 
retina é anormal, podendo ser vista em casos de aumento de PIO e em casos de estenose carotídea significativa, o que exige 
avaliação complementar sistêmica. Ao contrário, a pulsação venosa é normal.
Indireta 
Mapeamento de retina - imagem invertida. Exame não invasivo e realizado com a dilatação da pupila.
O oftalmoscópio indireto (OI) + capaete de Sempens permite visualização ampliada de toda a topografia retiniana. 
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O OI é um adaptador posicionado à cabeça do examinador, com uma fonte de luz emitida e uma lente acessória para focalizar a 
parte posterior do olho. A imagem visualizada pelo médico é amplicada pela lente acessória e depende da dioptria dela. 
É necessário a dilatação pupilar e a distância entre o paciente e o examinador é ~40-50 cm.
Examina-se um olho de cada vez.
O reflexo vermelho e o fundo são localizados e solicita-se ao paciente que mova os olhos e a cabeça em todas as direções do 
olhar, direcionando a luz emitida pelo OI para a região do fundo do olho a ser examinada.
obs.: usa-se, além do OI, uma lente condensadora em sua outra mão, capaz de neutralizar o poder de refração da córnea, o que 
aumenta o campo de visão da Retina, mebora com menor ampliação.
Alterações mais comuns na fundoscopia incluem retinopatia diabética (Figura 36), oclusões vasculares (Figura 37) e retinopatia 
hipertensiva. A presença de edema de disco óptico exige avaliação neurológica imediata (Figura 38).
Mapeamento de retina indireta 
Imagem indireta e menor. Maior campo de visão.
Boa para exame da periferia retiniana.
Dilatação pupilar com identificação.
Exames complementares 
Após esgotar a propedêutica básica.
Auxílio no diagnóstico, controle da terapêutica, evolução, prognóstico da patologia.
Associar os achados com a clínica oftalmológica.
USP → campo visual, teste de rosa bengala e teste de Schirmer