Distúrbios de sono no idoso

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Gustavo Moreno T19
Aula 13: Distúrbios de sono no idoso:
Fases do sono:
1º Fase: Sono Leve
–As ondas cerebrais desaceleram  a atividade muscular despenca, às vezes geram espasmos e sensação de queda.
–Quando o corpo entende que escureceu, começa a liberar a melatonina, o hormônio do sono.
2º Fase: Sono Médio
–Os olhos param de se movimentar
–As ondas cerebrais ficam lentas, com algumas altas eventuais
–A temperatura do corpo e a pressão sanguínea diminuem
3º Fase: Sono Profundo
–O cérebro libera ondas de formas muito lentas e o metabolismo cai
–É bem mais difícil acordar e se acontece pode haver desorientação por alguns minutos
–Nesta fase podem acontecer episódios de sonambulismo.
4º Fase: R.E.M
–As ondas cerebrais disparam e chegam a mesma velocidade do estado de vigília
–A atividade cerebral está em alta, assim, como a respiração e pressão sanguínea
–Os olhos se movimentam rapidamente e é nessa fase que acontecem os sonhos
	–Os medicamentos para o sono atuam principalmente no sono profundo e no REM
–Por noite ocorre cerca de 4 a 6 ciclos, com repetição de 70 a 100 minutos cada.
Distúrbios do sono no idoso:
Mudança com envelhecimento:
1. Redução do estágio profundo e sono REM
2. Sono mais superficial, menos restaurador (por esse motivo, o paciente tem mais vontade de dormir/cochilar durante o dia)
3. Mais despertares durante a noite
4. Despertar precoce (se dorme cedo, logo acorda cedo)
5. Cochilos frequentes
Insônia no Idoso:
29% dos idosos tem dificuldades em manter o sono
Mais em brancos do que negros
Fatores de risco: 
-Aumento da idade 
-Sexo feminino
-Comorbidades
-Baixo nível sócio-economico
Idosos sem doenças: 1 a 3% têm insônia 
Medo de morrer dormindo, viuvez, aposentadoria, depressão e situação econômica.
Podem ter insônia orgânica (DM descompensada, hiperplasia prostática benigna, zumbido, dispneia, DPOC, insuficiência cardíaca → todos esses problemas atrapalham o sono)
Sono insuficiente:
-Mortalidade
-Déficit cognitivo, demencia
-Diminuição da imunidade, risco de CA
-HAS
-Doenças cardiovasculares
-Resistência à insulina
-Risco a diabetes
-Outros: sobrepeso e obesidade, inflamação, dores crônicas
	–Quem dorme mal tem menor quantidade de dias para viver, por esse motivo que aumenta a mortalidade
–Dormir pouca aumenta os riscos de doenças → aumento do cortisol
–A insônia propicia inflamação, pois gera um processo inflamatório crônico.
Neurotransmissores do sono:
-Aumento da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
-Redução dos níveis de GABA
-Serotonina e noradrenalina antagonista do sono
-Melatonina – indutora do sono
-Histamina e hipocretina – vigília (anti histamínico dá sono)
-Acetilcolina – vigília e indutor do sono REM
Classificação:
→ Insônia Transitória ⇒ até 1 semana
→ Insônia Aguda ⇒ 1 a 6 meses
→ Insônia crônica ⇒ mais de 6 meses
→ Insônia medicamentosa ou por outras substâncias ⇒ Benzodiazepínicos, corticoides, álcool, antidepressivos, antigripais, anticonvulsivantes
→ Insônia devido a distúrbios mentais
→ Insônia por situações médicas como SPI (síndrome das pernas inquietas), DPOC, hormonais, imobilização ou dor.
→ Insônia devido a higiene do sono inadequada (celular durante a noite)
Diagnóstico:
Para definir insônia, deve-se encontrar cada um dos seguintes itens:
–Dificuldade em iniciar o sono, mantê-lo, despertar precoce ou sono não restaurador
–A dificuldade de sono ocorre apesar de oportunidade e circunstâncias adequada para dormir
–Ocorrência de pelo menos um dos seguintes sintomas diurnos associados:
→Fadiga:
⇒Comprometimento da memória
⇒Comprometimento da concentração ou atenção.
⇒Irritabilidade ou transtorno de humor
→Prejuízo laboral ou social:
⇒Propensão a erros ou acidentes
⇒Redução da motivação, energia ou iniciativa
→Sonolência diurna:
⇒Cefaleia de padrão tensional ou sintomas gastrintestinais
⇒Preocupação em relação ao sono
Anamnese:
Perguntas importantes:
–Como é a insônia? (início [tem dificuldade de dormir?] / fragmentado [acorda toda hora?] / terminal [acorda cedo?])
–Doenças associadas, medicações?
–Tratamentos prévios? (uso de medicamentos anteriores)
–Consequências diurnas da insônia? (fadiga, desânimo, cansaço, sonolência durante o dia)
–Atividades noturnas – exercícios, uso de tablets?
–Ambiente para dormir?
–Outras doenças do sono associadas? (apneia do sono, síndrome das pernas inquietas)
–Presença de cochilos, fadiga, engasgos durante o sono, respiração ruidosa, tristeza, ansiedade, pirose?
–HF?
–Presença de alteração cognitiva?
Polissonografia:
Não se usa em todos os pacientes
Afastar outros distúrbios do sono associados:
–Distúrbio respiratório (apneia do sono)
–Síndrome das pernas inquietas
–Parassonias
Diagnóstico inicial incerto
Falha do tratamento
Insônia de etiologia não definida
Tratamento: 
Tratamento não farmacológico:
-Evitar o álcool, nicotina, cafeína
-Rotina para dormir
-Reduzir o tempo na cama (leitura)
-Atividade física 6 horas antes de adormecer
-Evitar cochilos ao entardecer ou início da noite
-Limitar a ingesta de líquidos a noite
-Evitar barulho
-Utilizar o quarto e cama somente para dormir
Tratamento farmacológico:
-Iniciar com doses pequenas e manter menor dose possível
-Evitar uso de hipnóticos
-Cuidado em pacientes com apneia do sono (pois pode piorar a apneia, levando a um maior cansaço ou até mesmo paradas respiratórias durante o sono)
-Insônia de rebote ao suspender o hipnótico
1. Indutores do sono não BZD:
–Efeito sedativo ocorre com ocupação de cerca de 30% dos receptores
–Efeito amnésico em doses maiores
–Agem em receptores gabaérgicos
–Podem levar a alucinações e parassonias
–Zolpidem e zopiclona
0. Antidepressivos sedativos:
–Trazodona:
*1º Iniciação de insônia no idoso devido a sua segurança!!**
*Derivado do triazolopiridinico
*Dose: 50 a 100 mg
*Meia vida: 8 horas
*Pico de ação: 30 minutos a 2 horas (para insônia inicial, sono fragmentado)
*Efeito sedativo em doses baixas (50 a 100 mg)
*Mecanismo de ação antagonismo dos receptores 5HT2A
*Ação antagonista para histamina e alfa adrenérgicas
*Raros efeitos colaterais → priapismo e hipotensão ortostática (doses altas)
–Amitriptilina e doxepina
*Tricíclicos que agem como inibidores da serotonina e da noradrenalina
*Receptor histamínico, adrenérgico
*Caso de dor ⇒ amitriptilina (dose máxima de 25 mg/dia)
*Problemas de pele  como urticária ou prurido ⇒ doxepina
*Efeito colateral: boca seca, obstipação*confusão mental.
–Mirtazapina 
*Antagonista alfa 2
*Age sobre 5HTA2a, 5HT3, antagonista histaminérgico
*Usa mais em pacientes com depressão insônia com perda de peso
*Aumento o apetite
–Agomelatina
*Agonista melatoninérgico
*Se liga nos receptores de melatonina estimulando a produção dela
*Antidepressivo leve
–Gabapentina
–Ramelteona:
*Receptores de melatonina (produz melatonina)
*Seu uso é mais para insônia inicial / recente
0. Antipsicóticos sedativos:
Antipsicóticos Atípicos:
–Quetiapina e Olanzapina:
*Utilizada no tratamento da insônia em alguns pacientes neurológicos e psiquiátricos
*Tem afinidade por receptores serotoninérgicos e da histamina
*Reduz a parte cognitiva
Parassonias:
*Distúrbios que ocorrem durante o sono e podem levar a insônia
Síndrome das pernas inquietas:
-Intenso desconforto nas pernas ao sentar ou deitar, Incapacitante
-Tipo formigamento
-Inquietação, que melhora com a movimentação das pernas ou deambulação
-Associação com Mioclonias noturnas em 70 a 80%
-Padrão genéticos familiar (pode ter HF)
Secundária:
-Anemia
-AR
-DM
-Uremia
-Insuficiência vascular periférica
-Neuropatias
-Fibromialgia
-DPOC
-Parkinson
-Medicações
Exames:
-Hemograma
-Ferro
-Ferritina
-Ácido fólico
-Eletroneuromiografia
-Polissonografia (dúvida)
Tratamento:
-Evitar álcool, cafeína, reposição de ferro
-Pramipexole (1º opção), clonazepam, levodopa, rotigotine patch
-Tomar 1 a 2h antes de deitar (demora  para fazer efeito)
-Com o tempo necessita aumentar a dose
Distúrbio comportamental do sono REM:
-O paciente tem sonhos vividos com conteúdo desagradável angustiante, violento que leva um comportamento de defesa e de ataque
-Refere ataque depessoas, insetos ou animais, com traumas físicos, além de machucarem seus companheiros de cama
-Há gritos, caretas, gesticulação, mastigação, rastejos, socos, pontapés, risadas, choro.
Causas:
1. Abstinência do álcool e nitrazepam
2. Biperideno, tricíclicos, ISRS, venlafaxina e da selegilina
3. Doença de parkinson, DCL***
4. TCE
5. Neoplasias do tronco cerebral
6. Narcolepsia
Tratamento:
1. Clonazepam
2. Alprazolam
3. Melatonina (20 gotas antes de dormir)
Despertar confusional:
-Estado de confusão mental durante e após um despertar
-Indivíduo acorda confuso, bradipsiquia, dificuldades de compreensão
-Doenças metabólicas, uso de medicamentos, tóxicas, apnéia do sono
-Diferencias de quadros de demências, crises parciais complexas
-Tratamento → clonazepam, imipramina.
Apnéia do Sono:
-Episódios repetitivos de pausas respiratórias, com duração superior de 9 segundos e queda da PO2
-Sonolência diurna, cefaléia matutina, boca seca, roncos noturnos, abdome protuso, micrognatia, pescoço largo.
-Maior incidência de HAS, IAM, morte súbita, AVC isquêmico, arritmias cardíacas, hipertensão pulmonar
-Exame: polissonografia
-Tratamento: cirurgia e uso do CPAP, além de indicar emagrecimento
Distúrbios do sono no idoso:
-Maior incidência de HAS, IAM, morte súbita, AVC isquêmico, arritmias cardíacas, hipertensão pulmonar.
-Exame: polissonografia
-Tratamento: cirurgias, CPAP.