Depressão no idoso

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Gustavo Moreno T19
Aula 14: Depressão no idoso:
Patologia mais comum!!
Introdução:
-Considerada por muitos como um processo natural do envelhecimento
-Interfere negativamente na morbidade de doenças físicas (pode piorar patologias como a doença coronariana e a DM)
-Utilizam serviços médicos: 50 a 100% mais que os não deprimidos
-Apresentam queixas médicas inespecíficas 3 a 4x mais (“Oco na cabeça” // “bola na garganta” → pensar no transtorno depressivo).
-Há presença dos sintomas cardinais, como humor deprimido e/ou perda do interesse, com prejuízo no seu dia-a-dia por mais de 14 dias ( ter histórico > de 2 semanas de sintomas, e isso atrapalha)
-Tem em média duas consultas médicas a mais e maior comorbidades
Epidemiologia:
-A depressão no idoso é subdiagnosticada e incorretamente tratada
-76,6% dos idosos não foram perguntados por seus médicos se sentiam-se tristes ou deprimidos
-É a doença psiquiátrica mais comum no idoso
-Está presente em: 
*2 a 4% dos idosos saudáveis 
*10 a 14% dos hospitalizados  
*20 a 25% dos idosos em asilos
-15 a 30% dos casos não entram na classificação do DSM-V
-O risco de suicídio em idosos é maior
Classificação:
Depressão de início tardio:
- (+) comum
-O primeiro episódio depressivo é na velhice
-Apresenta maior grau de apatia e disfunção cognitiva coma normalidade no lobo temporal
Depressão de início precoce:
-Histórico de depressão na juventude, internações psiquiátricas
-Tratamentos anteriores 
-Histórico familiar
Subtipos de depressão no idoso:
Depressão vascular:
-Subtipo de depressão associado a doença cerebrovascular, com lesões subcorticais e em substância branca
-Lesões em núcleos da base e lobos frontais
-Diversos estudos mostram que há relação entre aterosclerose e depressão no idoso
-A doença vascular exerce efeito maior na depressão com o aumento da idade
-Maior prevalência de depressão demência vascular do que na DA
-Maior índice de déficits de função executiva, retardo psicomotor e insatisfação excessiva
Depressão refratária:
-10% dos idosos persistem com depressão mesmo em tratamento
-Paciente não responde a pelo menos 2 antidepressivos de grupos diferentes, com doses e tempo adequados
-Possui maior relação com atrofia cerebral, alterações na substância branca e cinzenta subcortical.
Distimia:
-Quadro depressivo leve e prolongado
-Pacientes vivem normalmente
-Pacientes não apresentam tristeza e melancolia, porém têm falta de energia, insônia ou hipersônia, irritabilidade e impaciência ou alterações do apetite
-”Paciente não está com tristeza, mas também não sente alegria ou prazer”
Fatores de risco para transtornos depressivos em idosos:
-Sexo feminino
-Baixa escolaridade
-Morar sozinho
-Viuvez
-Limitações físicas
-Abuso de álcool
-Eventos estressantes
-Traumas psicológicos
-Aposentadoria
-Síndrome do ninho vazio
-Doenças físicas ⇒ doença de Parkinson, artrite reumatoide, demência vascular, câncer, AVC, Alzheimer, DM e IAM.
-Medicamentos ⇒ beta-bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, metildopa, iECA, tamoxifeno, corticoesteroides, progesterona, digoxina, L-dopa, barbitúricos.
-Preconceito social – idadismo
-Medo da perda da dignidade, de ser sobrecarga para os filhos
-Institucionalização (casas de idosos).
	#Depressão em idosos é fator de risco para demência#
Causas:
-Pouca influência da predisposição genética
-Maior influência da atrofia cerebral e número de lesões na  substância branca frontal e núcleos da base
-Atrofia do lobo frontal e temporal
-Associação com outras doenças:
*Doença física
*Doença de Parkinson
*Artrite reumatoide
*Demência vascular
*CA
*AVC
*DA
*DM
*IAM
*Histórico da HAS
-Associado ao uso de alguns medicamentos:
*Cardiovascular: betabloqueadores, bloqueadores de canais de Ca+, metildopa, IECA, digoxina
*Tamoxifeno
*Corticoesteróides
*Progesterona
*L-Dopa
*Barbitúricos
Quadro clínico:
-Melancolia e tristeza
-Anorexia e perda de peso
-Sintomas psicóticos
-Hipocondria
-Agitação psicomotora
-Ideias de suicídio
-Ansiedade
-Irritabilidade
-Insônia
-Dores difusas
-Sentimentos de culpa excessiva ou inutilidade
-Tonturas (cabeça vazia / pesada)
-Desconforto abdominal
-Falta de energia e fadiga
-Alterações sexuais
-Apatia e perda de interesse
-Pobreza de fala
-Prejuízo cognitivo: diferenciar de doença de Alzheimer inicial
Critérios diagnósticos DSM V:
Suicídio nos idosos:
Maior risco em Homens idosos **
Menores tentativas em jovens comparado aos idosos
Taxa de suicidio consumado são maiores nos idosos
13º Causa de morte nos idosos
Fatores de risco:
*Doença mental
*Doença física
*Isolamento social e solidão
*Rede social não estruturada
*Luto 
*Problemas familiares
Teste de rastreio:
–Escala de Yesavage:
*Principal
*Composto por 15 perguntas de sim ou não
*Escore > ou igual a 5 sugere depressão
*Desvantagem: limitação do uso na presença de déficit cognitivo
–Mini Mental:
*Pode aplicar no idoso com déficit cognitivo, para afastar doenças demenciais.
Exames complementares:
Laboratoriais:
*Hemograma (afastar anemia)
*Glicemia de jejum (descompensação glicêmica - hipoglicemia / hiperglicemia)
*Eletrólitos (afastar hipocalemia e hiponatremia)
*Ureia e creatinina (função renal) 
*Uremia (aumento gera sonolência, apatia, desânimo)
*TSH e T4L (afastar hipo/hipertireoidismo)
*Parcial de urina (afastar quadros infecciosos)
*Testosterona (hipogonadismo)
Exames de imagem:
*Apenas quando há depressão com distúrbio cognitivo associado ou na suspeita de depressão vascular
*TC, RM de encéfalo 
Tratamento:
-Terapia cognitiva:
*Acompanhamento psicológico - psicoterapia
*A resposta ao tratamento farmacológico é melhor em associação com terapia cognitiva
-Tricíclicos:
*Inibem a recaptação de noradrenalina e serotonina
*Possuem mais efeitos colaterais:
Anti-muscarínicos: boca seca, retenção urinária, constipação
Anti-histamínicos: sonolência, ganho de peso, delirium
Anti-adrenérgicos: hipotensão ortostática e arritmias cardíacas
*Podem ser (ideal) usar em menores doses, associados com outros anti-depressivos
Nortriptilina + sertralina
Nortriptilina + venlafaxina (potencializa o efeito da nortriptilina)
*Exemplos:
Imipramina
Amitriptilina
Clomipramina
Nortriptilina
*A nortriptilina é a mais usada pois inibe a recaptação apenas de noradrenalina e apresenta menos efeitos colaterais anti-muscarínicos // Dose máxima: 50 mg
-Inibidores seletivos da recaptação de serotonina – ISRS:
*1º escolha
*Exemplos:
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Citalopram
Escitalopram 
Vortioxetina
*Evitar:
⇒ fluoxetina: meia-vida longa, interfere no CYP450, podendo levar a tremores e diminuição do apetite, não indicada para idosos, sobreposição de dose.
⇒ paroxetina: efeitos anticolinérgicos e interferência no CYP450, pouco usado.
⇒ citalopram / escitalopram / vortioxetina: levam a alargamento do intervalo QT.
⇒ escitalopram tem menos efeito colateral do que citalopram
⇒ sertralina: único que não prolonga o intervalo QT
Obs: serotoninérgicos: prolongam o intervalo QT (cuidar com os pacientes que tem taquicardia, fibrilação – não dar em doses elevadas)
-Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (DUAIS):
*Tratamento da depressão (grave / acentuada) e dores crônicas
*1º opção para depressão grave
*Exemplo: venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina
⇒ venlafaxina: para dor crônica
⇒ desvenlafaxina: derivada da venlafaxina, é menos potente, por isso tem que usar em uma maior dose
⇒ Duloxetina: dor crônica
⇒ venlafaxina pode levar a distúrbios comportamentais do sono REM e aumentar a pressão arterial
-Inibidores seletivos da recaptação de dopamina e noradrenalina (ISRDN):
*Principal ⇒ Bupropiona
*Não é usada em monoterapia para a depressão
*Pode ser associada a ISRS e duais
*Indicada em pacientes que apresentam principalmente apatia e melancolia
-Mirtazapina:
*Antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico (é DUAL)
*Possuem ação anti-histamínica → levando a quadros de sonolência e aumento do apetite. 
*Boa indicação em idosos com insônia e anorexia
-Antidepressivos melatoninérgicos (Agomelatina):
*Aumentam os níveis de melatonina*Agonista de melatonina e antagonista dos receptores 5HT2C e HT2B (serotonina)
*Antidepressivo mais fraco
*Doses: 25 a 50mg/dia
*Boa indicação para idosos com depressão e insônia
*Pode dar alteração hepática (então precisa controlar a função hepática)
-Trazodona:
*Inibidor da recaptação da serotonina e antagonista de receptores serotoninérgicos em doses elevadas
*Em baixas doses (25 a 100mg) possui maior efeito sedativo (hipnótico) e em altas doses possui efeito antidepressivo (150 a 600mg)
*Geralmente associada a outros antidepressivos
*Usado normalmente para depressão leve e alteração do sono
Quando o paciente não melhora:
-Eletroconvulsoterapia:
*Tratamento efetivo / necessidade de resposta rápida
*O paciente deve ser sedado.
* Indicado para pacientes graves, com alto risco de suicídio ou com doenças hepáticas, renal ou cardíaca que impeça o tratamento
*Indicação: pacientes mais jovens que tem risco de suicídio e não responderam a nada
*Efeitos colaterais: delirium e déficits de memória.
 
-Estimulação magnética transcraniana:
*Estimulação do lobo frontal por neuroestimulação superficial e focal
*Resultado estão sendo encorajados
*Requer mais estudos
-Quetamina injetável: para depressão mais grave, injetável (bons resultados)
	–Se o paciente tiver insônia: Trazodona, Mirtazapina e Agomelatina
–Se tiver ansiedade e pânico: Escitalopram, Citalopram, Sertralina, Venlafaxina, Fluoxetina, Vortioxetina
–Se tiver dor crônica: Duloxetina e Venlafaxina