PRONTO SOCORRO

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Gustavo Moreno T19
AULA 02: PRONTO SOCORRO
Emergência como especialidade médica:
EUA - 1970 primeira residência médica
1979 - especialidade médica
2008 - ABRAMEDE
Brasil → 2016 reconhecimento oficial como especialidade médica
Conhecendo o PS:
Especialidades médicas disponíveis
Atendimento pediátrico
Atendimento GO
Rede pré hospitalar
Sistema de triagem
Fluxos internos e externos
Carrinhos de emergência - com as principais drogas / materiais
Dispositivos de Vias aéreas - em casos de insuficiência respiratória
Protocolos
Medicamentos disponíveis
Fase Hospitalar:
Área de reanimação - sala de primeiro atendimento
Equipamentos de VAs organizados, testados e bem dispostos
Equipe treinada
Monitores e soluções cristalóides pré aquecidas (microondas - funciona bem)
Protocolos, laboratoriais e radiologia
Abordagem inicial do paciente grave:
Triagem efetiva e rápida
Calma
Conhecimento
Treinamento
Experiencia
Mindset do emergencista:
Manter a segurança da cena e pessoal
Esperar o pior cenário
Necessidade de pedir ajuda
Necessidade de tomar decisões rápidas
Estabelecer que passos devem ser realizados para a estabilização dos pacientes
Que diagnósticos diferenciais devem ser considerados
O diagnóstico é necessário ? (nem sempre vai ter o Dx etiológico, mas vamos ter o Dx sindrômico!!)
O paciente deve ser internado ? em qual recurso?
Sistematização de condutas
Sempre reavaliar o paciente!! (Ver sempre o resultado da conduta)
Trabalho em equipe
Boa comunicação
Identificar pacientes críticos:
SIstema cardiovascular, respiratório e sistema nervoso central → SALA VERMELHA
Triagem no PS ou pré hospitalar → sala de emergência → checar o nível de consciência!!
Consciente → proceder com história e exame físico
Inconsciente → obstrução de vias aéreas →
Presente → reverter obstrução
Ausente → respiração →
Presente
Ausente → Pulso
Presente → C (circulação), D (Sequelas), E (exposição)
Ausente → Iniciar RCP
Prioridades no atendimento: Níveis de prioridade
ATS – Aistralasian triage scale
CTAS - canadian triage and acuity scale
MTS - manchester triage system
ESI - emergency severity index
Triagem / pré hospitalar → sala de emergência
Protocolo de manchester
Recepção ⇒ triagem (classificação de risco) ⇒ atendimento médico
Emergência - risco imediato
Muito urgente - até 10 minutos → dor torácica
Urgência moderada - até 60 minutos
Pouco urgente - até 120 minutos 
Não urgente - até 240 minutos
Paciente que pode aguardar
Prioridades na emergência:
Rebaixamento agudo do nível de consciência ⇒ queda de mais de 2 pontos na escala de glasgow
Alterações de sinais vitais ⇒
FR > 36 ou < 8
Sat arterial de O2 (Sat O2) < 90%
FC > 130 ou < 40
Pressão arterial sistólica (PAs) <90 mmHg
Tempo de enchimento capilar (TEC) > 3 segundos
Achados potencialmente emergenciais:
Precordialgia ou dor torácica
Febre com suspeita de neutropenia
Suspeita de obstrução das vias aéreas
Alterações neurológicas agudas: déficits motores, afasia, convulsões, delirium 
Intoxicações exógenas agudas
Hematêmese, enterorragia ou hemoptise
Dor intensa
Quais os pacientes devem ser encaminhados para a sala de emergência?
Alteração de consciência, respiração e hemodinâmicas
Gravemente doentes que precisam de cuidados intensivos
Monitorização contínuas e intervenções imediatas
Priorizar alocação de pacientes com prognósticos
Alerta
Responde a estímulo verbal
Responde a estímulo físico
Arresponsivo
Triagem / Pré hospitalar → sala de emergência → checar nível de consciência
Consciente / Orientado → proceder com História e exame físico
Raciocínio Clínico:
Diagnóstico sindrômico
Diagnóstico topográfico
Diagnóstico etiológico
Síndrome: conjunto de sinais e sintomas característicos de determinada condição patológica sem uma causa definida
Diagnóstico sindrômico: elaborado rapidamente com anamnese e exame físico.
Paciente irresponsivo → verificar respiração → ausente → checar pulso e se ausente, iniciar RCP
Ressuscitação cardiopulmonar
BLS - Não médicos (qualquer profissional da saúde)
ACLS - médicos (via aérea durante o atendimento da parada, drogas, monitorização do choque)
Obstrução de vias aéreas → reverter → não passa para o “B”  (reverter obstrução)
Atendimento Inicial – ABC
Qual o seu nome? o que aconteceu ? → A, B, C, D (quando responde não tem problema nesses passos)
Airway maintenance with restriction of cervical spine motion
Breathing and ventilation
Circulation with hemorrhage control
A - VIAS AÉREAS:
Principais causas de obstrução de vias aéreas:
Rebaixamento do nível de consciência
Corpo estranho, sangue ou vômito (língua)
Trauma (face grave)
Edema de laringe
Checar qualquer ruído anormal - estridor
observar diretamente a cavidade oral e orofaringe procurando possíveis causas de obstrução - sangue, vômito, corpo estranho
Checar sinais externos de trauma - escoriações ou hematomas no pescoço, edema subcutâneo
Checar - movimentos abdominais paradoxais, musculatura acessória, hipoxemia
Permeabilidade das VA’S
Chin-lift
Jaw-thrust
Dispositivos → máscaras laríngeas (pré hospitalar) - casos de intubação difícil / muito sangue - colocado as cegas
Cânula de guedel → reverter obstrução de vias aéreas - usar quando tem rebaixamento do nivel de consciência, nunca usar em paciente que tem nível de consciência (ventilação eficaz)
Entrou na SE = MOV + HGT!!
Monitorização cardioscópica e PA
Oxigênio suplementar se sat O2 <93%
Acesso venoso de grosso calibre – Jelco 16 ou 18 (mais rapido a passagem dos fluidos) 
Hemoglucoteste (glicemia)
“MOV”
Monitorização cardioscópica:
Detectar precocemente um evento cardiovascular primário ou secundário
Preparo da pele
Montagem dos eletrodos
Monitorização de pelo menos 2 ou 3 derivações
FC, ritmo, QRS, segmentos ST
Alterações aguda = ecg 12 derivações
Cores - posicionamento
Vermelho – braço direito
Amarelo – braço esquerdo
Verde – perna esquerda
Preto – perna direita
Branco – tórax******
Oximetria de pulso:
Marcador indireto da perfusão tecidual
Não invasivo e contínuo
A hemorragia oxigenada absorve mais a luz infravermelha
Relaciona-se com a pressão arterial de O2 (PaO2)
5º sinal vital
Acurácia elevada para Sat > 88% (quando abaixo de 88% não é preciso para a identificação de hipoxemia)
Limitações:
Não fornece informações PaCO2, Hb
Saturação é diferente de conteúdo arterial de O2
Pele escura, unhas postiças, esmalte, hipotermia, má perfusão periférica, anemia (Ht < 15%)
Iluminação excessiva ou má adaptação
Carboxiemoglobina elevada falsamente a leitura da SpO2
< 70% não confiável
Urgência X Emergência:
Urgência → pode ou não ter risco iminente de vida → exige assistência médica rápida, no menor tempo possível, a fim de evitar complicações e sofrimento.
Emergência → risco iminente de vida → exige tratamento médico imediato. Caracterizada por sofrimento intenso, risco de lesão permanente ou situação ameaçadora à vida;
Emergência mais comuns no PS:
Insuficiência respiratória, choque e alteração do nível de consciência.
Insuficiência Respiratória (B):
FR
Mov Respiratória
Ausculta e percussão - assimetria
Uso de musculatura acessória
Cianose – demora para acontecer (quando está tem conteúdo de O2 muito baixo)
Oximetria de pulso***
Gasometria arterial – Padrão ouro
Normalmente na artéria radial
P = pressão / quantidade do gás
a = linha arterial
A = gás alveolar
p = pressão venosa
i = ar inspirado
c = capilar
Relacionando fisiologia com a clínica:
Sat < 90% ou PaO2 < 60 mmHg → hipóxia / insuficiência Respiratória
Gradiente A-a normal → PaCo2 → Hipoventilação (intoxicação, doenças NM, limitação mecânica) ou (baixa PiO2, altitude, término do O2 do cilindro) ⇒ nível do mar (FiO2 x 7713) - (PaCO2 x 1,25) - PaO2 ou cálculo simplificado: 130 - (PaCO2 + PaCO2)
**Normal – ver PaCO2
Gradiente A-a aumentado (>10) PaCO2 normal →
Relacionada ao esforço → prejuízo a disfunção DIP
Administrar O2 em alto fluxo 100% →
Hipoxemia não corrige → SHUNT verdadeiro – colapso alveolar, preenchimento alveolar, Shunt D    E
Hipoxemia corrige → DIST V/Q – DPOC, acometimento alveolar
**Alto — Dar O2 100%
Insuficiência respiratória
Tipo 1– hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 < 45 mmHg) → Hipoxêmicos C = queda de 10% PaO2 basal
Tipo 2 – Hipercápnica (PaO2 < 60 mmHg e Paco2 > 45 mmHg)
Diferenciar – uma dou O2 melhora e outra piora!!
Relação PaO2 / FiO2
1974 - Índice de oxigenação
Mais prático para ser aplicado à beira leito
normal > 400 (gasometria normal dessa relação)
critérios Dx estratificação da SARA
Depende da relação das 2 variáveis, não da para avaliar isoladamente
CO2 – definido pelo volume minuto
VM = VC x FR
VM baixo = aumento do CO2
VM alto = Baixo CO2
Obs:
CO2 alto → acidose!!
Acidose → Curva de Hb para a direita
Oxigênio suplementar:
Cateter nasal de O2:
Mais confortável, até 5L/Min, 
A cada 1L de O2 aumenta em 3 a 4% a FiO2 (fração inspirada)
Passou de 5L → Pode ressecar ou sangrar o nariz
Ou seja 21% + 1l (3%) == 24%
Máscaras:
Com reservatório, aberta, venturi
Sistemas de baixo fluxo:
Cateter nasal
Mascara fácil simples
Máscara com reservatório
Com a máscara não se sabe quanto de O2 o paciente está recebendo
Sistema de alto fluxo:
Máscara de venturi (vários dispositivos com sistema físico que aumenta o fluxo)
Para cada cor tem um fluxo adequado - bom apra a titulação do O2
Cânula nasal de alto fluxo
Fluxo muito alto
Geração de pressão + 
Situação de colapso alveolar – consegue manter o alvéolo aberto por mais tempo
“Ventilação mecânica não invasiva”
Com Titulação
Cuidados com a Hipercapnia:
Ativação fisiológica do centro respiratório – PaCO2
DPOC: Drive Hipóxico
Mecanismo da hipercania induzida por O2: **
Piora do distúrbio V/Q – perda da vasoconstrição hipóxica
Diminuição do Drive
Efeito Haldone
Atelectasia de absorção
Alta densidade de O2 em comparação com o ar ambiente
Reinalação por máscaras faciais com baixo f
Cuidar dar O2 para com insuficiência respiratória tipo II
Paciente é crítico → Máscara com reservatório 15/Min ou bolsa - valva - máscara
Paciente tem risco de Iresp Hipercapnica ?
DPOC – história de IRESP ..
Sim ⇒ Sat alvo de Sat 88 - 92% → adm O2 24-28% (máscara de venturi) iu CNO2 a 2l/min → acidose respiratória ? VNI? IOT?
Não ⇒ Sat alvo 94 - 98% → Sat < 94% em AA? Sim ( suporte de O2) …
Resumindo:
DPOC e outras condições com limitação fixa ao fluxo aéreo ⇒ 
Alvo de saturação de 88 a 92%; 
Venturi 24% 2-3L/min, CNO2
Chegar Gasometria arterial
Aumentar O2 se Sat < 88% e diminuir se > 92%
Suspeita de exacerbação de DPOC ⇒
Cuidado com IRespA Hipercápnica
Evitar hiperóxia
Alvo de Sat 94 - 98% se PaCO2nl
Alvo de Sat 88-92% se IrespA tipo II prévia ou VMNI
Sat < 94% após estabilização
Gasometria 1/1h
PaCO2 > 45 e pH < 7,35 = VNI
SCA / IAM ⇒ 
Risco / benefício de suporte de O2 pouco conhecido; 
Altas conc. de O2 podem aumentar área de infarto, 
Alvo de sat 94-98% (88 a 92% se o risco de IRespA tipo II)
AVC ⇒ 
A maioria não é hipoxêmico
Pode ser danoso em altas concentrações
Alvo de Sat 94-98% (88-92% se r risco de IRespA tipo II)
PNMTX ⇒
Aspiração com agulha ou dreno
Máscara 15 l/min
Cuidado se risco de IRespA tipo II
ACESSO VENOSO:
Tipos de indicações:
Central x periférico x PICC
Acesso direto ao sistema circulatório
Adm de fluidos, drogas e hemoderivados
Scalp / Cateter venoso periférico maleável
Emergência mais comuns no PS
Choque: perfusão sistêmica, natureza circulatória, hipóxia tissular
Sistema circulatório → DC = VS x FC
VS → pré carga, contratilidade, pós carga
Microcirculação:
Má perfusão → hipóxia → metabolismo anaeróbico → aumento da prod ácido lático → diminuição afinidade da Hb pelo O2 no capilar → liberação tecidual de O2 (TE O2) → Diferença artério-venosa de O2
EFEITO BOHR
Marcadores de má perfusão:
CV: hipotensão, taquicardia, acidose metabólica, aumento do lactato
AR: insuficiência respiratória, relação PaO2/FiO2 baixa
SNC: rebaixamento do nível de consciência **
Renal: oligúria, aumento de escórias nitrogenadas
Hepáticos: aumento de bilirrubinas
Hematológico: plaquetopenia
Formas de avaliação da perfusão tecidual
Macro hemodinâmica
TPC - tempo de preenchimento capilar (pressionar o dedo indicador) – ideal < 3seg, se estiver alto está relacionado com má perfusão!!!!
(Indicativo de gravidade - má perfusão periférica)
Score de Mottiling – visualização da pele em volta do joelho
Mecanismos compensatórios do choque
Diminuição do DC
Indicador de má perfusão
“pele mais roxeada”
Grau De 1 a 5
Pele marcador indireto da perfusão sistêmica
Indicadores → consciência, pele e rins
Alteração do nível de consciência:
D - sequelas – disabilities
Checar o nível de consciência — escala de coma de glasgow
Checar déficit de localização – movimentos dos membros, tamanho e reatividade das pupilas
Checar glicemia
Checar sinais de intoxicação exógena
Causa de alterações:
Estruturais (AVCi, neoplasia ..) x metabólicas (intoxicação, medicamentos..)
Pupilas
Padrão motor (hemiplegia, paraparesia ..)
Irritação meníngea  (meningite, HSA)
Encefalopatía difusa x focal (Sd epilépticas…)
Glasgow: 3 a 15
Abertura ocular, resposta verbal e resposta motora
No trauma – TCE:
Leve – 13-15 // Mod – 9-12 // Grav – 3 - 8
Rebaixamento do nível de consciência:
Álcool / acidose
Epilepsia / encefalopatia / eletrólitos / endócrino
Infecção – sepse e meningite
Overdose / opioide
Uremia, Trauma e toxicidade
Insulina, Psicose
Stroke – AVCi / AVCh
Exame complementares:
glicemia capilar, ureia, creatinina e eletrólitos, Ca+
Transaminases hepáticas, bilirrubinas e enzimas canaliculares se necessário
Coagulograma - principalmente INR
Exames toxicológicos
Eletrocardiograma – ECG
RX do tórax
Imagem de encefalopatia – TM