Pneumonia Comunitária Grave

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Gustavo Moreno T19
AULA 13: Pneumonia Comunitária Grave:
Processo infeccioso do parênquima pulmonar em pacientes não hospitalizados ou que relatam início dos sintomas em menos de 48h de hospitalização
Epidemiologia:
Infecção que mais leva a admissão hospitalar
3 causa de morte no mundo
Doença infecciosa que mais mata no mundo
Infecção que mais leva a internação em UTI
EUA: 4 milhões de casos, 500 mil hospitalizações, 45 mil mortes em 1 ano
Mortalidade:
Tratamento ambulatorial <1%
Internações:
Fora da UTI 5%
UTI com VM 25%
UTI com choque séptico 50%
Mortalidade mais elevada em faixa etárias > 70 anos
Menores coeficiente de mortalidade entre 5 - 49 anos
FR
Medicações: 
(Inibidor de bomba de próton - usuários crônicos de omeprazol/pantoprazol tem redução da secreção ácida do estômago que é mecanismo de defesa para não ter aspiração. 
Corticoide inalatório reduz a imunidade no local.
Benzodiazepínico diminui reflexo de deglutição daí maior aspiração)
Situação ambiental (pacientes hospitais ou asilos ou casa de repouso, estado socioeconômico, contato com criança, poluição  → esses fatores diminuem a imunidade)
Hábitos de vida (tabagismo ativo passivo)
Comorbidades (doenças crônicas → DPOC, DM, alteração do estado imunológico, neoplasias, HIV)
Fatores que não conseguem tirar do próprio paciente (idade avançada, má nutrição, má higiene oral)
Agentes etiológicos:
Vírus respiratórios (rinovirus + frequente)
Streptococcus pneumoniae (mais frequente)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Legionella species
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Bacilos gram-negativos
Patógeno indetectado (62%)
Patógeno viral apenas (22%)
Apenas patogenia bacteriana (11%)
Fungo ou micobactéria (1%) -  Imunodeprimidos ou oncológicos
Viral-viral (2%) - 2 vírus diferentes
Bacteria-viral (3%)
Diagnóstico:
Clínico
Laboratorial
Imagem
Microbiológico
Quadro clínico:
Febre
Tosse
Expectoração purulenta
Dor torácica
Dispnéia
Calafrios
Prostração
Nos idosos – quadro clínico menos evidente
Febre ausente em 20%
Confusão mental pode ser a primeira manifestação
Aumento da FR pode ser sinal mais sensível
Fraqueza
Perda funcionalidade
Laboratório:
Hemograma
PCR  – inflamação
Pró-calcitonina – aumenta em infecções bacteriana e não aumenta em infecções virais
Gasometria arterial – avaliação da gravidade
Gram e culturas – etiologia
Antígenos
Sorologias
Painel viral – recomendado no inverno
Hemocultura:
Para todo paciente com sepse
2 Amostra
Positividade de 10% em pacientes internados
Presença de bacteremia não significa pior prognóstico
A hemocultura permite o ajuste ao antibioticoterapia
Antígenos:
Pneumococo – antígenos urinário**
Legionella – antígeno urinário**
Chlamydia
Adenovírus
VSR
Parainfluenza
Vírus influenza A e B
Obs - Podem ser coletados em qualquer secreção
Painel molecular para vírus respiratórios
Obs - Mais valor epidemiológico do que terapêutico
Detecta os 17 tipos mais frequentes de vírus humanos que causam infecções respiratórias
Influenza A – sazonal, H3N2, H1N1–2009, B e C
Adenovírus
Vírus respiratório sincicial A e B
Rinovirus
Coronavírus
Parafluenza 1, 2, 3, e 4.
Metapneumovirus
Bocavirus
Enterovírus
Líquido pleural:
Derrame pleural em 60% dos casos
Exsudato
Critérios de Light:
Ptna LP / PTNA sérica > 0,5
LDH LP / LDH sérico > 0,6
LDH LP > 2/3 valor de referência
Pró-Calcitonina →
< 0,1 → ATB fortemente desconsiderável
0,1 - 0,25 → ATB desconsiderável
0,25- 0,5 → ATB recomendado
> 0,5 → ATB fortemente considerável
Menos dias de ATB e o mesmo desfecho
Exames de imagem:
Rx de tórax – beira leito, fácil disponibilidade
US pulmonar
TC de tórax
RX de tórax:
Cuidar: falso negativo, pode ser normal nas seguintes situações ⇒
Precoce < 24 horas
Pneumocistose – relacionado com o paciente com HIV
Neutropenia
Alterações:
Cavitação
Consolidação
Derrame pleural
Envolvimento difuso do parênquima
Sensibilidade / especificidade:
ConcordÂncia interobservadores quanto a presença de infiltrado
Baixa correlação com o padrão do infiltrado.
Quando Tomografia?
Obs – em pacientes grave
Suspeita de infecção pulmonar com radiografia normal ou inespecífica;
Neutropenia febril
HIV
SRAG – covid 19, influenza –, com hipossaturação.
Suspeita de complicações
Suspeita de lesões pulmonares subjacentes
Raciocínio clínico:
Pneumonia adquirida na comunidade → avaliação da gravidade →
Baixo risco
Moderado ou alto risco → microbiologia, antimicrobianos, tempo para início, monitorização, glicocorticóides, alta segura.
Estratificação de risco:
Escore de PORT⇒
Fatores demográficos → idade, reside em casa de repouso
Comorbidade → câncer, doença hepática, IC, doença cerebrovascular, DRC
Exame físico → alteração de nível de consciência, FR >30, Pas <90, T <35, FC >125
Laboratório e radiografia → Ph <7,15, uréia >30, Na <130, glicemia >250, hematócrito <30%, PaO2 <60 ou Sat <90%, derrame pleural.
Classificação de risco:
Ambulatorial → I e II, <70
Internação breve → III, 71-90
Internação comum → IV, 91-130
UTI → V, >130
Obs – maior o escore maior é a mortalidade
	Risco
	Classe 
	Mortalidade
	Baixo
	I 
	0,1%
	Baixo
	II
	0,6%
	Baixo
	III
	0,9%
	Moderado
	IV
	9,3%
	Alto
	V
	27%
Escore de CURB-65:
Confusão mental
U >50
FR > 30
Pas <90 ou Pad <60
Idade > 65a
0-1 → mortalidade baixa 1,5% → tratamento ambulatorial
2 → mortalidade intermediária 9,2% → considerar tratamento hospitalar
3 ou mais → mortalidade alta 22% → tratamento hospitalar
Escore TSI
Estratificação de risco:
Idade > 50 anos
Alteração do estado mental<
Pas <90
Temperatura <35 ou >40
Comorbidades:
Neoplasia
ICC
Doença cerebrovascular
Doença renal e hepática
Indicação de UTI:
O mais importante – avaliação clínica é mais importante
Critérios maiores:
Ventilação mecânica
Choque séptico necessitando vasopressor
(1 critério maior ou >3 critérios menores
Critérios menores:
FR> 30 irpm
Pao2/FiO2 <250
Infiltrados multilobares
Confusão mental
Uremia > 40 mg/dL
Leucopenia <4000
Trombocitopenia <100.000
Hipotermia <36C
Hipotensão
Antibioticoterapia:
Ambulatório
Previamente hígidos → azitromicina, claritromicina / amoxicilina 500mg 8h
Doenças associadas – antibióticos (3 meses) → levofloxacina, moxifloxacina → amoxicilina 1g 8h / cefpodoxima, cefuroxima, ceftriaxona IM + Azitro/claritro
Internados não graves
Levofloxacina, moxifloxacina →ceftriaxona, ampi/sulbactam + azitro/claritro
Admitidos em UTI
Sem risco de pseudomonas sp → ceftriaxona, ampi/sulbactam + levo moxi ou + azitro/claritro
Com risco de pseudomonas sp → piperacilina / tazobactam, cefepime, imipenem ou meropenem + levo/cipro
Fatores de risco para pneumonia por Pseudomonas
Hospitalização recente
Antibiótico nos últimos 90 dias
Anormalidades estruturais pulmonares
Fibrose cística
Imunossupressão
Fatores de risco para complicações:
Gestante e puerpério precoce
Idade > 60a ou < 5 anos
População indígena aldeada
>19 a em uso prolongado de AAS
Comorbidades: pneumopatia, TB, cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doenças hematológicas, DM, imunossupressão, transtornos neurológicos.
Falha terapêutica:
Ausência de melhora em 48-72 horas ou piora clínica
Antibiótico incerto
Diagnóstico incorreto
Complicações – derrame pleural, abscesso pulmonar
Febre relacionado à antibioticoterapia – raro
Quadro de alta:
Considerar solicitar PCR na admissão e repetir em 48 horas se evolução incerta;
Pró-calcitonina <0,25 mcr/L pode ser usado para suspender ATB
Critérios objetivos:
T <37,5C
FR < 24 irpm
FC <100bpm
Pas >90 mmHg
Sat >90%
Retorno ao status mental de base
Capacidade de se alimentar sozinho
Informações no momento da alta:
Explicar que os sintomas vão melhorar gradativamente, que dependem da gravidade inicial e orientar retorno caso sinais de piora dos sintomas;
Tendência de resolução dos sintomas:
1 semana – febre deve ter resolvido
4 semanas– dor torácico e escarro devem ter reduzido
6 semanas – tosse e dispneia devem ter melhorado
3 meses – a maioria dos sintomas devem estar resolvidos, porém pode manter fadiga
6 meses – a maioria dos pacientes retorna ao status basal
Profilaxia:
Vacinação influenza e pneumococo(2 tipos de vacina)**
Reduz o número de internações por pneumonia