Prematuridade: Causas, Fatores de Risco e Prevenção

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Gustavo Moreno T19
AULA5.1: Prematuridade:
O Nascimento pré termo continua sendo uma importante causa de mortalidade perinatal
A proporção dos nascimento pré termos por idade gestacional foi de:
60% entre 34 a 36 semanas
20% entre 32 e 33 semanas
15% entre 28 a 31 semanas
5% com menos de 28 semanas
Defini-se como parto pré-termo (PPT) aquelle cuja gestação termina entre 20 e 37 semanas
Fisiopatologia e fatores de risco:
O TPP pode ser fruto de uma variedade de situações que podem levar a paciente a ter contrações uterinas intempestivas
Principais causas: ITU, vulvovaginites não tratadas, idiopática
Fatores de risco:
Maiores:
Gestação múltiplas
Polidrâmnio
Anomalia fetal
Anomalia uterina
Cirurgia abdominal na gestação
Abortamento de repetição
Conização uterina prévia
Cérvice uterina incompetente
Ruprema
Corioamnionite
Menores:
Hipertermia materna
Sangramento uterino
Pielonefrite / bacteriúria
Tabagismo
Adição a drogas
Abortamento prévio
Idade > 35 anos
Parto pré-termo anterior
Vaginite
Prevenção do TPP:
Fazer diagnóstico correto de incompetência ístmico cervical
Ultrassom com medida do colo de rotina?
Medida do colo para todas as pacientes com história prévia de prematuridade
(2,5cm)
Cerclagem: (quando o colo é menor que 2,5 cm)
Colo menor de 25mm e historia de TPP
Fazer no máximo até 24 semanas
Uso de progesterona:
Colo menor de 25 mm
História de TPP anterior
Repouso relativo
Pessário (maneira mecânica e pode usar em qualquer idade gestacional)
Trabalho de parto prematuro:
Diagnóstico:
→Modificações cervicais ⇒ mais que 2 cm de dilatação 
                                             ⇒Apagamento de mais de 80% do colo
→Contrações uterinas ⇒ duas ou três contrações em 10 minutos
Conduta:
Depende de alguns fatores:
- Idade gestacional
- Vitalidade fetal
- Recursos neonatais
- Sempre avaliar risco x benefício
Inibição do trabalho de parto:
Agentes tocolíticos:
Substâncias que são capazes de inibir a atividade contrátil do miométrio
Os principais agentes tocolíticos citados na literatura são:
Betamiméticos: beta 2 adrenérgicos, principalmente terbutalina, salbutamol e ritodrina
Bloqueadores de canais de cálcio: com destaque para a nifedipina)
Inibidores da síntese de prostaglandina: inibidores da cicloxigenase, como a indometacina
Sulfato de magnésio e os antagonistas de receptores de ocitocina - Atosiban
Antes do seu uso, deve-se ter conhecimento preciso da idade gestacional e serem utilizados, preferivelmente, até 34 semanas
Na prática diária, atualmente, deve-se recorrer ao uso de 3 opções tocolíticas consideradas de primeira linha
- Terbutalina
- Nifedipino
- Atosiban
Uma vez iniciada a tocólise, deve-se prestar muita atenção ao aparecimento de possíveis efeitos colaterais e eventos adversos
Objetivo da tocólise:
- Realização das duas doses de corticoide
- Transferência para hospital de referência
Contraindicações a tocólise:
Morte fetal
Descolamento prematuro de placenta
Corioamnionite
Amniorrexe prematura (?)
Dilatação avançada (?)
Pré eclâmpsia grave ou eclâmpsia
Sofrimento fetal agudo
Anomalia fetal
Betamiméticos:
Terbutalina:
Dose de ataque → adicionar 5 ampolas em 500 ml de soro glicosado a 5%; Iniciar 10 a 20 gotas/min, IV e observar a tolerância da paciente
Manter o pulso materno abaixo de 120 bpm e os batimentos cardíacos fetais abaixo de 180 bpm
Não utilizar tocólise com terbutalina em gestantes com suspeita de infecção, em cardiopatas, em hipertensas e em DM
Nifedipino:
Observou-se que esses agentes, quando comparados ao placebo ou a outros tocolíticos, reduziram o número de partos prematuros antes de 34 semanas. com ganho significativo de até 7 dias de gestação, associados, a menos efeitos colaterais
Dose de ataque: 1 cápsula de 10 mg, VO a cada 20 minutos, até ser observada a eficácia, utilizando-se no máximo 3 cápsulas em uma hora
Dose de manutenção: 1 comprimido de 20 mg a cada 8 horas, durante 48 horas
Não utilizar em gestantes cardiopatas ou hipertensas
Atosiban:
Menos efeitos colaterais que terbutalina e nifedipino
Dose:
Fase 1: infusão em um minuto, via endovenosa, de um frasco de 0,9 mL
Fase 2: 2 frascos de 5 mL são adicionados em 90 mL de soro realizando-se infusão de 24 mL/hora, durante 3 horas, portanto, são infundidos, nesse período 72 mL, o restante (28 mL) é injetado 8Ml/hora por mais 3 horas e meia
Fase 3: nova solução é preparada (10 mL de atosiban em 90 mL de soro), mantendo-se a infusão de 8 mL/hora por até 45 horas
Essas 3 fases do atosiban podem ser repetidas, em casos muito bem-selecionados, por até 3 vezes;
Terapia de manutenção da Tocólise:
Não parece prudente o uso de tocolíticos, por mais de 48 horas, buscando atingir melhores resultados neonatais e menores índices de pré termo tardios
A progesterona, principalmente por via vaginal (natural micronizada), tem sido considerada, por alguns, como a mais promissora terapêutica de manutenção pós-tocólise
Corticoterapia:
Promove a síntese de surfactante no pulmão fetal aumentando a complacência pulmonar
Estudos mostraram importante diminuição da mortalidade neonatal, síndrome do desconforto respiratório, hemorragia, intraventricular, canal arterial patente e enterocolite necrosante.
Realizar medicação até 34 semanas ou até 36 semanas e 6 dias se isso não for atrasar a conduta
Não é indicado repetir ciclo de corticoterapia
Evitar em pacientes com DM em uso de insulina
Esquemas: (P) *** (dose)
Betametasona – 12 mg pela via IM a cada 24 horas – 2 doses***
Dexametasona – 6 mg pela via IM a cada 12 horas – 4 doses***
Neuroproteção com sulfato de magnésio:
Obs – é um neuroprotetor
A administração de MgSO4 até o nascimento para TPP com menos de 32 semanas tem efeito neuroprotetor, com diminuição de paralisia cerebral e de distúrbio motores no RN, sem aumentar o risco de mortalidade
Indicações: trabalho parto ativo com idade gestacional entre 24 e 32 semanas;