Incontinência Urinária e Prolapso uterino

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Beatriz Machado de Almeida - Internato 
 
INTRODUÇÃO 
• Falha na continência urinária. 
• Perda involuntária de urina. 
CONTINÊNCIA URINÁRIA 
1. Corpo vesical: receptores 
adrenérgicos e colinérgicos. 
2. Colo vesical e uretra: o 
esfíncter externo da uretra tem 
controle cortical 
Receptores vesicais adrenérgicos (a e b) e 
colinérgicos (m - muscarínicos). 
• Enchimento: Simpático ativo 
e parassimpático inativo. 
❖ a adrenérgica → contração 
esfincteriana. 
❖ b → relaxa detrusor. 
• Esvaziamento: simpático 
inativo e parassimpático ativo. 
❖ M2/M3 colinérgicos → 
contração detrusora. 
❖ Para haver o relaxamento 
esfincteriano, basta não ativar o receptor a. 
 
• Simpático → Segurar urina (enchimento). 
• Parassimpático → Perder urina (esvaziamento). 
FATORES DE RISCO 
• Idade avançada. 
• Diminuição do estrogênio (ex. pós menopausa). 
• Obesidade. 
• Doenças crônicas (ex. DPOC, DM). 
• Cirurgias prévias (ex. histerectomia). 
• Parto vaginal (lesão de fibra muscular). 
• Multiparidade. 
 
 
CLÍNICA 
• Bexiga hiperativa: desejo incontrolável, 
polaciúria (frequência aumentada durante o 
dia), noctúria (frequência aumentada à noite). 
• Incontinências aos esforços: tosse, espirro, 
ao levantar. Compromete a qualidade de vida. 
• Perda insensível (incontinência extrauretral): 
pensar em fístula; cirurgia prévia + perda 
contínua para vagina. Cistoscopia 
(vesicovaginal - bexiga) / Urografia excretora 
(ureterovaginal - ureter). 
DIAGNÓSTICO 
EXAME FÍSICO: 
• Avaliar IMC. 
• Avaliar prolapso genital. 
• Fazer teste de esforço: paciente em pé + 
tosse/manobra de Valsava. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
• EAS (urina I) e urinocultura: ITU pode simular 
incontinência urinária. Avaliar hematúria. 
• Teste do cotonete / USG: avaliar a 
mobilidade do colo vesical. 
• Urodinâmica: Padrão-ouro. Nem sempre é 
necessário. 3 gráficos (a seguir): 
❖ Urofluxometria: esvaziamento 
inicial. 
❖ Cistometria: fase de enchimento: 
não pode haver: atividade do detrusor, 
perda de urina, dor. + importante. 
❖ Estudo miccional: esvaz. final. 
 
P detrusor = P vesical – P abdominal. 
Incontinência Urinária e Prolapso 
Beatriz Machado de Almeida - Internato 
 
INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO 
• Hipermobilidade vesical: Pressão de perda ao 
esforço (PPE) >90cm H2O. 
• Defeito esfincteriano: PPE <60cm H2O. 
TRATAMENTO 
CLÍNICO: 
• Recomendação inicial. 
• Perda de peso. 
• Fisioterapia (Kegel, biofeedback). 
• Farmacológico: Duloxetina e Agonistas alfa-
adrenérgicos (aumenta AVE). Muitos efeitos 
colaterais. 
CIRÚRGICO: 
• Hipermobilidade vesical: Burch (já foi cirurgia 
padrão). Padrão ouro atual é SLING. 
• Defeito esfincteriano: Padrão ouro SLING 
(TVT/TOT). Funciona para ambas as causas. 
BEXIGA HIPERATIVA 
• Síndrome de urgência e urgeincontinência. 
 
TRATAMENTO 
GERAIS: 
• Perda de peso. 
• Diminuição da cafeína e fumo. 
• Fisioterapia: cinesioterapia e 
eletroestimulação. 
FARMACOLÓGICO: 
• Anticolinérgicos: 
❖ (Oxibutinina/Tolterodina/Darifenacina/Solife
nacina) ou Imipramina (opção – 2º linha). 
❖ Contraindicações: arritmias, glaucoma de 
ângulo fechado, gestação/lactação. 
 
• Agonista B3 adrenérgico: 
❖ Mirabegrona. 
❖ Vantagem: mesma eficácia e menos efeitos 
adversos. 
PROLAPSO 
APARELHO DE SUSPENSÃO 
• Ligamentos anteriores: Pubovesicuterinos. 
• Ligamentos laterais: Cardinais ou Paramétrios. 
• Ligamentos posteriores: Uterossacros. 
APARELHO DE SUSTENTAÇÃO 
• Diafragma pélvico: 
❖ Elevador do ânus - principal (puborretal, 
ileococcígea e pubococcígea) e coccígeo. 
• Diafragma urogenital. 
• Fáscia endopélvica. 
 
TIPOS DE PROLAPSO 
UTERINO – PROLAPSO APICAL 
• Descida do útero da posição normal e, junto 
com ele, descida do fundo de saco vaginal. 
• Geralmente acomete mulher com idade mais 
avançada, a não ser que tenha distúrbio de 
colágeno. 
• Tratamento: 
❖ Conservador: quando prolapso menor e alto 
risco cirúrgico. → pessários (empurrar o 
prolapso pra dentro; técnica que também pode 
Beatriz Machado de Almeida - Internato 
 
ser usada na incontinência urinária) e 
fisioterapia. 
❖ Cirúrgico: Histerectomia vaginal ou cirurgia de 
Manchester (se desejo reprodutivo ou alto 
risco cirúrgico; MANchester=MANter o útero). 
 
CÚPULA – PROLAPSO APICAL 
• Pode acontecer pós-
histerectomia. 
• Tratamento: 
❖ Se baixo risco cirúrgico: Fixar cúpula vaginal 
ao promontório ou sacroespinhoso. 
❖ Se alto risco cirúrgico: fazer pressário ou 
colpocleise (Le Fort – fechamento da vagina). 
Impede atividade sexual. 
VAGINAL ANTERIOR – CISTOCELE 
• Diferenciada da retrocele 
pela passagem do espéculo e 
compressão das paredes. 
• 80% defeito lateral da fáscia de suporte. 
• Cirurgia: Colporrafia (colpoperineoplastia) 
anterior corrigindo fáscia pubovesicocervical 
→ recidiva considerar uso de tela. 
VAGINAL POSTERIOR – RETROCELE 
• Cirurgia: Colporrafia posterior corrigindo a 
fáscia retovaginal. 
DEFINIÇÃO DOS PROLAPSOS 
CLASSIFICAÇÃO POP-Q 
• Aa e Ba → Parede Anterior. 
• Ap e Bp → Parede Posterior. 
• C → Colo ou Cúpula. 
• D → Fundo de saco de Douglas. Quando a 
mulher é histerectomizada, ela não tem o ponto 
D, e o C corresponde a cúpula e não ao colo. 
• Qualquer letra dessas com: Número negativo → 
dentro do canal vaginal. Número positivo → 
além do hímen. 
ESTADIAMENTO 
• Estádio I: <-1. 
• Estádio II: entre -1 e +1. 
• Estádio III: >= +2, mas não total. 
• Estádio IV: total.