ITU, Prolapso Genital e Incontinência Urinária e

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Letícia Freitas
Ginecologia: 
ITU, Prolapso genital e Incontinência Urinária 
ITU
Infecção do trato urinário: + de 10% de mulheres afetadas, 2-10% bacteriúria assintomática
Etiologia 
Escherichia coli +75%, Enterococcus (10%), Klebsiella
Outros: Enterobacter, Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus e Streptoccus agalactiae
Classificação sindrômica
Não complicada 
Não grávidas, sem anormalidades anatômicas e funcionais do TU ou comorbidades 
Cistite aguda: sem febre, dor lombar ou sinais de pielonefrite
Complicada - Pacientes com chance aumentada de evolução desfavorável 
Grávidas, anormalidades anatômicas ou funcionais do TU, cateteres urinários de demora, doenças renais, DM, imunossupressão ou transplante renal, sinais de toxemia
Tipos
Bacteriúria assintomática: UC c/ 100ml UFC/ML, ausência de sinais e sintomas ITU
Cistite: bexiga
Pielonefrite: rins
Associada a cateter
Recorrente: 2 episódios em 6m ou 3 nos últimos 12m, com confirmação com UC
Urossepse: disfunção orgânica com risco de morte causada por resposta desregulada do hospedeiro a infecção originada TU
Recaída (resistência): nova infecção <2 semanas após tto pela mesma bactéria
Reinfecção: >2 semanas do tto inicial.
Fisiopatologia
Colonização da vagina e uretra distal -> ascensão para bexiga e infecção. 
Outros fatores: uretra curta, proximidade com reto, atividade sexual.
Fatores de risco
Pré-menopausa -> Fatores comportamentais: Atividade sexual e diafragma
Pós-menopausa -> Hipoestrogenismo, diminuição lactobacilos, prolapso, cirurgia vaginal, volume urinário residual elevado
Susceptibilidade genética do hospedeiro
Diagnóstico
Quadro clínico: Disúria e algúria, polaciúria, urgência miccional, hematúria
Diagnóstico diferencial: ISTs, bexiga hiperativa
Sinal Giordano positivo + febre: indicativo de comprometimento superior
	
1-Anamnese + exame físico -> exclui alterações anatômicas e infecções genitais
ITU não complicada: EAS e UC dispensáveis
2-Urocultura: Padrão ouro >100.000 UFC
ITU recorrente, complicações associadas, falha do tto inicial. 48h para resultado.
3-GRAM: ITUs complicadas e pielonefrite
4-Nitrito e esterase leucocitária negativa: VPN 96% e alta sensibilidade
Quando solicitar exames de imagem (US, TC ou RNM): sintomas atípicos de doença aguda, falha em responder atb adequada, febre após 72h de tto. 
Bacteriúria assintomática: Screening – gestantes e em procedimentos urológico eletivos, não fazer em diabéticas, ITU de repetição, pós menopausa, transplantadas renais, idosas, com neutropenia e cateter urinário de demora
Tratamento
Cistite aguda não complicada
- Nitrofurantoína: 100mg, 6/6h, 5d ou fosfomicina/trometamol 3g, dose única
- Cefuroxima 250mg, 12/12h, 7d ou amoxacilina/clavulanato 500/125mg, 8/8h, 7d
- Fluorquinolonas não são recomendadas como tto nas cistites não complicadas, pois aumenta resistência bacteriana, tem efeitos colaterais adversos como tendinite, neuropatia periférica, ruptura aneurisma aorta. 
- Aminopenicilinas e cefalosporina de 1 geração tem eficácia limitada
Pielonefrite não complicada
- Fluoroquinolonas – ciprofloxacino 500mg, 12/12h, 7d ou levofloxacino 750 mg/d, 5d
Se houver necessidade de internação -> esquema endovenoso – fluorquinolonas (ciprofloxacino 40mg, BID ou levofloxacino 750mg) ou cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona 2g/dia)
ITU complicada
Amoxicilina +aminoglicosídeo 
Pienonefrite complicada
Tto hospital. Endovenoso –> amoxicilina + aminoglicosideo , cefalosporina de 3ª geração – ceftriaxona
Prevenção de ITU recorrente 
1.Mudanças comportamentais e de higiene pessoal
Ingesta hídrica; Micção pós coito
Enxugar de frente para trás após defecar; Evitar ducha vaginal e uso de roupa íntima oclusiva
2.Profilaxia antimicrobiana
Pós coito: dose única de nitrofurantoína 100mg
Contínua: nitrofurantoína 100mg/dia ou fosfomicina 3g a cada 10d por 6m
3.Prevenção da ITU recorrente
Estrogênio vaginal pós menopausa: proliferação de lactobaciulos no epitélio vaginal, reduz ph, evita colonização vaginal por uropatógenos -> reduz recorrência em 35-75%, estriol 1mg ou promestrieno 10mg, MID 15d>2-3x/sem
4.Imunoterapia 
Imunomodulador estimula a produção de anticorpos para e.coli
Cápsula oral composta de fragmentos de 18 cepas de E.coli
Uma cápsula ao dia por 90 dias > 3 meses de pausa > tto adicional do 7 ao 9 mês (1 cap dia, por 10d por mês)
5.Sem evidências: cranberry (evita adesão de fimbrias bacterianas no urotélio) e probióticos
DISTOPIAS GENITAIS
Prolapso dos órgãos pélvicos é o descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e do ápice da vagina (útero ou cúpula vaginal em mulheres histerectomizadas)
Fatores de risco
HO: parto vaginal, gravidez
Idade: risco dobra a cada década
Aumento pressão intra-abdm: DPOC, constipação, obesidade
Doenças genéticas com alteração do colágeno ou elastina
Espinha bífida oculta
Tabagismo
Diagnóstico
Anamnese -> QP de peso ou bola na vagina
Sintomas genitais, sexuais, urinários ou intestinais + uso de questionários
Exame físico
Posição ginecológica + Valsalva -> Classificação POP-Q – mais usada: Pelvic Organ Prolapse Quantification
Classificação em estágios
Estágio 0: nenhum prolapso
Estágio I: a maior parte do prolapso distal está mais de 1 cm acima do hímen
Estágio II: a maior parte do prolapso distal está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen
Estágio III: a maior parte do prolapso distal está mais de 1 cm abaixo do hímen, mas 2 cm mais curto que o comprimento vaginal total
Estágio IV: eversão completa
Propedêutica
· US: transabdominal, transperineal ou translabial, introital e transvaginal
Mobilidade/descenso do colo vesical e órgãos pélvicos
Afunilamento uretral; Resíduo pós miccional
Avaliação dos músculos; Baloneamento do hiato genital; Avulsão do levantador do anus
· RNM: estruturas ligamentares e musculares com detalhes
· Defecografia: anatomia anorretal e distúrbios da evacuação retal, mostrando-se superior ao exame físico na distinção entre retocele e enterocele.
Tratamento -> Indicado em sintomáticas ou com complicações como hidronefrose, obstrução urinária/intestinal
- Conservador
Pessários: desvantagens – fissuras vaginais, desconforto, dor local, leucorreia e retenção urinária; vantagens – qualidade de vida e alta satisfação 
Fisioterapia: treinamento músculos do assoalho pélvico, não reduz prolapso avançado e nem sempre melhora qualidade de vida, melhora sintomas 
-Cirúrgico
Compartimento anterior: Colporrafia anterior com ou sem tela, preferencialmente o uso de tecido nativo e somente utilizar tela vaginal em casos de ausência de fascia, recidiva do prolapso e grandes prolapsos (estagio >II)
Compartimento posterior: Colporrafia posterior, reparo do defeito transverso, repato transanal, não há vantagens no uso de tela
Compartimento apical: pode ser com ou sem preservação uterina, fixação no ligamento úterossacro – vaginal ou laparoscópico, fixação sacroespinhal vaginal – uni ou bilateral, alta satisfação, lesões vasculares ou nervosas, sarcoplexia abdominal – fixação da cupuca no promontório + tela =PADRAO OURO maior tempo cirúrgico e custo alto. Tto obliterativo do ápice (colpocleise) parcial e completa.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Condição na qual ocorre perda involuntária de urina. 10-15% antes da 3ª década, 30% 6ª década, 40% 8 e 9ª década.
Toda perda de urina decorrente de algum esforço físico, como pular, correr e tossir, e está relacionada à hipermobilidade da uretra ou à deficiência do esfíncter uretral.
Fatores de risco
Números de gestações, via de parto e envelhecimento tecidual.
Parto – lesões de estruturas de suporte e sustentação. 
Envelhecimento – redução na quantidade colágenos ao redor da uretra e na fáscia pubocervical, diminuição na relação musculo estriado/tecido conjuntivo, diminuição fibras musculares estriada
HF de prolapso
Fisiopatologia
1- Teoria da equalização da pressão intra-abdominal: condição básica para continência seria topografia intra abdominal do colo vesical
a. Colo uretrovesical abaixo da borda inferior da sínfise púbica -> pressão intra abdominalna bexiga e não na uretra -> saída urina
2- Deficiência esfincteriana intrínseca (DEI): Déficit do mecanismo intrínseco da uretra. 
Alterações nas forças de fechamento: submucosa, músculos liso e estriado, coxim vascular periuretral
3- Teoria integral: complexo eixo de forcas que tracionaria a uretra anteriormente e outro tracionaria a bexiga posteriormente. Lesão – principalmente anterior ao ligamento pubouretral -> incontinência 
4- Teoria da rede: combina perda de suporte uretral e disfunção esfincteriana
A fáscia pubocervical forneceria suporte ao colo vesical como uma rede -> anteparo para compressão da uretra proximal durante aumentos da pressão intra-abdominal.
Diagnóstico
Anamnese: como é a perda e quais situações, absorventes, agravantes/atenuantes, ttos e resultados, diário miccional de 3 dias incluindo ingesta hídrica, impacto na qualidade de vida.
Exame físico
Inspeção: hipoestrogenismo e dermatite amoniaca 
Posição ginecológica e ortostatismo, com bexiga cheia
Manobra Valsalva
Visualizar perda
Descartar alterações neurológicas, identificar distopias e outras afecções pélvicas 
Propedêutica
Básica: EAS e UC, avaliação do resíduo pós miccional
Na dúvida: Pad- test – principalmente quando não se perde no exame físico e urodinâmico
Outros: Q-tip test ou ultrassonografia para avaliar motilidade uretral
Estudo urodinâmico: pré tto clínico não é indicado, e pré cirurgia sem consenso.
Tratamento
Não cirúrgico 
Controle peso
Tto tosse crônica, constipação intestinal
Fisioterapia: melhora parcial ou completa em 74% das mulheres
Pessários e dispositivos de suporte vaginal – prover suporte ao colo vesical, isolado ou com fisio
Medicamentoso
Estrogênios – não deve ser usado isoladamente 
Oxalato de duloxetina: inibidor da receptação de serotonina e noradrenalina. Ação no SNC, porem pode levar a aumento na capacidade vesical e no tônus do esfíncter uretral
Cirúrgico
1- Sling de uretra média
De primeira escolha. Mínima dissecção de parede vaginal > aplicação de uma faixa de polipropileno sem tensão e sem fixação 
Pode ser realizada sob anestesia local. Retropúbicos ou transobturatórios.Cura > 80%
2- Burch: colpossuspensao retropubica
Minilaparotomia, laparoscopia convencional ou laparoscopia robô-assistida. Alta taxa de sucesso. Evitar: em perdas graves (resultados piores), obesas (mais complicações).
3- Slings pubovaginais
A pacientes às quais são contraindicados ou falhado os de uretra média, não desejam utilizar materiais sintéticos: fascia lata de cadáver, do reto, porcina ou sintética. Feita sob o colo vesical ou uretra proximal e a fáscia anterior do reto abdominal
Agentes de preenchimento
Injeção na submucosa de substâncias sintéticas: carbono pirolítico, partículas polidimetilsiloxano e poliacrilato-poliálcool. Ação esfincteriana. Sucesso: 48-75%.
Indicações: Defeito esfincteriano intrínseco e ausência de mobilidade uretral, falhas em outros procedimentos cirúrgicos, que não podem ou não desejam submeter-se à cirurgia. 
SÍNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA
A bexiga hiperativa é uma síndrome que se caracteriza pela urgência miccional, ou seja, pelo desejo súbito, não adiável e compulsivo de urinar.
Outros sintomas
a. Urgeincontinência: metade das pacientes
b. Aumento da frequência urinária e noctúria, na ausência de fatores infecciosos, metabólicos ou locais
Bexiga hiperativa -> diagnóstico baseado em sintomas (neurogênica/ não neurogênica)
Hiperatividade do detrusor -> existência de contrações involuntárias do detrusor no estudo urodinamico 
Consequências: Perda qualidade de vida, isolamento social, queda de produtividade, vergonha, frustação, ansiedade, baixa autoestima, privação sono, dermatite amoniacal, disfunções sexuais, infecção urinária, quedas e fraturas.
Etiologia
1- Córtex cerebral e traumas medulares
Inibição cortical deficiente
2- Alterações na atividade aferente
Emergência do reflexo medular da micção mediado por fibras aferentes do tipo C
3- Neurotransmissores e receptores
4- Teorias neurogênica e miogênica 
Alterações neurológicas na parede vesical: denervação e ligações intercelulares anormais
Mudanças estruturais primárias do musc detrusor: hipertrofia cels musculares
5- Defeitos anatômicos 
Estímulos de terminações nervosas na base da bexiga, com relaxamento reflexo do músculo pubococcigeo e da musculatura estriada periuretral
Tração da uretra proximal pela contração dos levantadores do ânus > abertura do colo vesical
6- Alterações no microbioma vesical
Diagnóstico
Anamnese-> Urgência urinária – obrigatório
HP: antecedentes urinários desde infância, cirurgias prévias (que envolveram TU), traumas e doenças neurológicas, medicamentos em uso.
Diagnóstico diferencial: DM, ICC, constipação, ingesta hídrica exagerada, hipotireoidismo, radio, cirurgias medulares
Exame físico com avaliação neurológica 
-Abdome: cicatrizes, hérnias, presença de bexiga distendida
-Genitais externos: repouso e no esforço, atrofia de mucosa, tentativa de observar a perda de urina
-Genitais internos: prolapso
-Região lombossacral: espinha bífida, cicatrizes, deformidades de coluna
-Neuro: sensibilidade perineal e dos MIII, reflexos bulboesponjoso e clitoridiano, tônus do esfíncter anal – integridade dos segmentos sacrais
Exames
EAS e urocultura (essenciais)
US: litíase, tumores e obstruções 
Citologia urinária: casos refratários, hematúria
Cistoscopia: suspeita de corpo estranho intravesical (fios de sutura), cálculos, tumores vesicais, hematúria ou divertículos, má resposta
Estudo urodinâmico: não é rotineiro, indicado se sintomas mistos, casos neurogênicos, pacientes refratárias ao tto convencional
Tratamento
Geralmente não tem cura, tto tem objetivo de aliviar sintomas e promover qualidade de vida
1. Comportamental e fisioterapia 
Hábitos alimentares – reduzir cafeína, bebidas gaseificadas, frutas cítricas e álcool
Ingesta hídrica de 2-3l, evitar antes de dormir
Treinamento vesical: intervalo entre micções 
Treinamento muscular e eletroestimulação
2. Farmacológico
Ausência de melhora com não farmacológico ou escolha da paciente. Pelo menos por 6m, associar aos outros ttos. Anticolinérgicos ou agonistas B3.
Anticolinérgicos: contra indicados caso de glaucoma e arritmia, EC: boca seca, constipação, tontura, vista turva e retenção urinária, dependem da afinidade pelo tipo de receptor muscarínico.
Oxibutinina: agente antimuscarínico não seletivo, anti-espasmódico e anestésico, EC: tontura, boca seca, vista turva, retenção urinária, atravessa BHE
Tolterodina, Darifenacina, Solifenacina
Agonistas B3 adrenérgicos: ação direta no musc detrusor, ação indireta nos nn parassimpáticos, inibindo a liberação de acetilcolina. Relaxamento do m. detrusor e aumento da capacidade vesical, sem comprometer o esvaziamento. 
Mirabegrona – EC: boca seca, HAS
Solifenacina
3. Toxina botulínica e neuromodulação sacral: Em casos refratários a 1 e 2 linha de tto
2. Terapias alternativas: acupuntura, ioga, mindfullness, tai chi
3. Cirurgia é exceção
Referências
1.BARACAT, Edmund Chada. Condutas em Ginecologia Baseadas em Evidencias: Protocolos Assistenciais Clínica Ginecológica do Hospital das Clinicas. FMUSP. Sao Paulo. Atheneu, 2016. 
2. BARACAT, Edmund Chada. DE LIMA, Geraldo Rodrigues. Ginecologia. Guias de Medicina. Ambulatorial e Hospitalar. Unifesp - Escola Paulista de Medicina. Manole. 2004. 
3. BEREK, Jonathan S. Tratado de Ginecologia Berek & Novak. 14 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2008. 
4. COLEÇÃO FEBRASGO. Medicina Fetal. Fonseca, E. B., Sá R. A.M 2 ª ed. Editora Elsevier: 2017. 
5. CUNNINGHAM, F. Gary; LEVENO, Kenneth J. Williams. Obstetrics 23rd edition – McGraw Hill´s, 2010 e alterações. 
6. FEBRASGO. Tratado de Obstetrícia. Revinter, 2000. 
7. FRASSON, Antônio et al . Doenças da Mama. Guia Prático Baseado em Evidencias. 1 ed. Atheneu, 2011. 
8. HARRIS, Jay R. – Diseases of the Breast – fifth edition Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health, 2014 e alterações. 
9. HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014. 
10. MARTINS-COSTA, Sérgio.Rotinas em Obstetrícia. 7 ed. Artmed, 2017 e alterações. 
11. PASSOS, Eduardo Pandolfi. Rotinas em Ginecologia 7 ed. Artmed, 2017 e alterações. 
12. Schorge, John O, Schaffer, Joseph I. Williams. Gynecology. 5ed. McGraw-Hill´s, 2008 alterações.