Distopia Urogenital e Incontinencia Urinária

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Incontinência Urinária
Definição: perca involuntária de urina
Acomete mulheres jovens (12-42%), pós menopausa (17-55%), BR: 10% das que procuram os ambulatórios de ginecologia.
2 tipos: de esforço (a paciente não sente vontade de urinar – o esforço pode ser físico como pular, correr ou tossir) ou de urgência (bexiga hiperativa)
INCONTINENCIA DE ESFORÇO: 
Causas
· deficiência esfincteriana (uretra entreaberta – não é competente para segurar a urina durante ↑ pressão intraabdominal) e 
· hipermobilidade uretral (a uretra se movimenta com o aumento da pressão intrabdominal).
Fatores de risco
· Idade 40-60 anos, 
· menopausa (queda da produção de colágeno, ↑ sensibilidade da bexiga ↓ estrogênio ↑ R colinérgicos parassimpáticos [estimula xixi] e ↓ R para-uretrais simpáticos a-adrenérgicos [continência]), 
· raça branca, 
· obesidade (↑da pressão intrabdominal), 
· nº de gestações,
· tipo de parto: vaginal* (demorado, com fórceps) – nº de partos vaginais não contribui para ↑ risco.
Teorias
Enhorning (1961) 
Continência: ↑ Pressão intrabd ↑ P intravesical Junção uretrovesical acima da borda inferior da sínfise púbica.
Perda urinária diferença de pressão entre o compartimento vesical e uretral; 
junção uretrovesical está abaixo da borda inferior da sínfise púbica a pressão intrabdominal se transmite apenas a bexiga e não a uretra: ↑da pressão intravesical sem aumento da pressão na uretra.
Teoria que serviu de princípio para a Cirurgia de Burch.
De lancey: 
Uretra: repousa sobre uma rede de sustentação parede vaginal anterior e pela fascia endopélvica e está ligada a 2 estruturas laterais: arco tendíneo da fáscia endopélvica e músculo levantador do ânus.
Nos momentos de aumento de pressão abdominal a uretra seria jogada contra essa rede de sustentação ocluindo a sua luz. 
Qualquer lesão nessa rede incontinência.
Princípio para a cirurgia de Sling.
De Petros e Ulmsten 
Teoria integral (mais aceita): continência mantida por um complexo eixo de forças formado: 
· porção anterior – ligamento pubouretral; 
· superior: arco tendineo da fascia pélvica e 
· posterior: pelo ligamento uterosacral. 
Os músculos: pubococcígeos (anterior), levantador do ânus (posterior) e esfíncter externo do ânus (inferior) compõem esse eixo de forças.
· Sistema de tração e contratração manutenção da continência
Qualquer lesão nesses componentes = perda de urina
 
Diagnóstico: 
É clínico. 
Anamnese + Exame físico geral e ginecológico: manobra de tosse e vasalva observa-se perda urinária concomitante ao esforço solicitado. 
Urina 1 e urocultura descartar infecção urinária 
Teste do absorvente (pad test): quantificar a perda de urina
Questionários de qualidade de vida quantificar a perda e a influência sobre sua rotina.
Teste de Q-tip: coloca cotonete na uretra – se hipermotilidade uretral: cotonete mexe >30°. 
Diário miccional. 
Estudo urodinâmico: em caso de dúvida para diferenciar as incontinências ou não melhora mesmo com o tto clínico ou cirúrgico. 
1- Avalia urina: velocidade do fluxo, volume, volume residual. 
2- Injeta soro fisiológico na bexiga e coloca uma sonda para medir a pressão intravesical e outra no reto para medir a pressão intrabdominal. A diferença entre ambas = pressão no detrusor. Se detrusor com pressão intensa na ausência de aumento da pressão abd= bexiga hiperativa. 
Pressão de perda: <60cmH2O = deficiência esfincteriana = incontinência aos esforços
>100cmH2O = hipermotilidade uretral 
Tratamento
Padrão ouro: fisioterapia + terapia comportamental:
· Terapia comportamental: esvaziamento e treinamento vesical, reabilitação da musculatura pélvica, treinamento dos músculos do assoalho pélvico, terapia com biofeedback, treinamento com cones vaginais, estimulação elétrica e diário miccional. 
· Fisioterapia: exercícios de Arnold Kegel = treinamento muscular do assoalho pélvico = padrão ouro.
Posicionamento durante as micções: suporte de 15cm para os pés, inclinação pélvica relaxar os musc. do assoalho pélvico = facilita descida do diafragma durante a expiração e diminui a ação dos musc. transversos do abd.
Melhorar hábitos de vida: cessar tabagismo (irritativo para a mucosa vesical, tosse crônica); reduzir ingesta de café; evitar frutas ácidas, chocolate, chá preto; aumentar ingesta de fibras (↓ obstipação), dieta hipocalórica (↓ obesidade).
Tratamento farmacológico: 
· Estrogenioterapia – mulheres na menopausa
↑ vascularização e colágeno na uretra competente
+ laser vaginal ponto de microablação mucosa regenere ↑ produção de colágeno I e III
genitália feminina e trato urinário tem um precursor em comum – seio urogenital. 
Estrogênio: Atua sobre os receptores alfa adrenérgicos (↑ + ↓ muscarínicos) na musculatura periuretral.
Determinantes da pressão intrauretral: mucosa na uretra, vascularização e musculatura e tecido conjuntivo periuretral.
· Antidepressivos Tricíclicos: 
Imipramina (75mg/dia) – atua no aumento da resistência uretral, ação alfa adrenérgica (SN Simpático) na musculatura lisa uretral.
ISRNS: duloxetina (80mg/dia): elevação de noradrenalina e serotonina no Núcleo de Onuf (ação central no controle da micção)
Músculo da bexiga: receptores Muscarinico (parassimpático), receptores B3 (relaxa) e receptores adrenérgicos (simpáticos)
Tratamento cirúrgico: 
= Principal forma terapêutica
· Colpossuspensão retropúbica – Burch – eleva a junção uretrovesical; apoia a fascia periuretral ao ligamento ileopectineo ipsilateral hipermotilidade uretral. 
Objetivo: elevar o colo vesical e a uretra proximal, 
reposicionar acima e atrás do bordo inferior da sínfise púbica; 
prevenir o descenso da parede vaginal anterior; 
aumentar a transmissão de pressão abd para a uretra.
· Sling: melhora a função e suporte uretral deficiência esfincteriana. 
Pode ser autólogo, homólogo e heterólogo, se material sintético: tela de polipropileno macroporosa e monofilamentar. 
Tela pode ser retropúbica (casos mais graves, mulheres mais jovens), transobturatória.
Pode ser: de dentro para fora (in out – mais chance de lesão vascular) ou de fora para dentro (out in – mais chance de lesão vesical)
Outros tratamentos: injeções periuretrais – colágeno bovino, micropartículas de silicone, poliacrilamida gel e hidroxiapatite de Ca²+.
BEXIGA HIPERATIVA
Urgência miccional, com ou sem incontinência. 
Acompanhada de noctúria e aumento da frequência urinária, na ausência de fatores infecciosos, metabólicos ou locais.
No estudo urodinâmico: contrações involuntárias do detrusor durante o enchimento vesical de aparecimento espontâneo ou após manobras provocativas, 90% é idiopática.
Diagnóstico: 
É clínico.
Diário miccional importante no diagnóstico e acompanhamento da resposta terapêutica instituída
↑ frequência miccional: sintoma mais associado a hiperatividade do detrusor
Tratamento: 
Terapia Comportamental – diário miccional, treinamento vesical, ingestão de alimentos e bebidas irritativas (reduzir ingesta hídrica em 25%, evitar cafeína, chá preto, chocolate, refrigerantes diet/light*), contração dos músculos do assoalho pélvico, combinação com tratamento medicamentoso*
Tratamento farmacológico: Drogas anti-muscarínicas e agonista b3.
Anticolinérgicas – 1ª escolha: inibem competitivamente a Ach nos R muscarínicos e atuam na fase de enchimento vesical, ↓ tônus do detrusor e ↑ capacidade cistométrica
· oxibutinina (5-20mg por dia) – antimuscarínico não seletivo, maior afinidade por M1 e M3 
 E.A: boca seca, obstipação intestinal, refluxo gastroesofágico, xeroftalmia, borramento visual, taquicardia, sonolência, tontura, alucinações, alterações da cognição.
· Tolterodina 1-4mg – menos afinidade com parótida (↓ boca seca)
· Darifenacina 7,5 a 15mg – afinidade 60x maior pelo M3 que M2, pouquíssima afinidade M1 ↓ E.A cardíacos e em cognição
· Solifenacina 5-10mg/dia – anticolinérgica sobre M3
· Mirabregon – agonista b3
Outros tratamentos: injeção de Toxina botulínica e neuroestimulação percutânea do nervo tibial.
Distopias Urogenitais
PROLAPSO DE ORGÃO PELVICO (genital)
= Descenso da parede vaginal anterior (cistocele/uretrocele) e/ouposterior (retocele/enterocele) ou do ápice da vaginal, incluindo cérvice, útero ou cúpula vaginal em pacientes histerectomizadas.
Prevalência: 37% em multíparas. Podendo aumentar com a idade
Fatores de risco: 
· parto vaginal**. 
· Multiparidade: associada com a gravidade. 
· Cesariana – fator protetor. 
· Alterações no colágeno: Síndrome de Ehlers-Danlos, Sd de Marfan,
· Hipoestrogenismo (queda do colágeno e da vascularização), 
· Afecções neurológicas (esclerose múltipla, demência, trauma, AVC), 
· Aumento crônico da pressão intrabdominal (obesidade, constipação crônica, pneumopatia, levantamento repetitivo de peso).
Fisiopatologia
Sustentação da pelve: tecido conjuntivo Ligamentos + fascia endopélvica. 
útero e cúpula ligamento uterossacro e cardinal
Vagina paracolpo
No prolapso: alteração no suporte pélvico por estiramento ou rompimento da fáscia endopélvica que circunda a vagina e/ou ligamentos.
Níveis de De Lancey: 
· nível 1: apical
· ligamentos útero-sacro, ligamentos cardinais e anel pericervical prolapso de útero e cúpula; 
· nível 2: porção média da vagina
· arco tendíneo da fáscia endopelvica:
· posterior: arco tendíneo do levantador do ânus e fascia retovaginal retocele 
· Anterior: fascia pubocervical cistocele; 
· nível 3: nó perineal.
· Fascia pubucervical uretrocele
· Fascia retovaginal retocele
· Lesões no corpo perineal ruptura perineal
 
Sistema de Baden Walker: pouco reprodutível, ponto de referência: hímen na manobra de valsalva. Uretrocele, cistocele, prolapso uterino, enterocele, retocele e laceração perineal. Classificação: Grau 0- normal; 1- protusão parcial sem atingir o hímen, 2- protusão que atinge o hímen, mas não ultrapassa; 3- protusão parcial que ultrapassa o hímen; 4- protusão completa
Pop-Q: mais usada atualmente. Observar o maior ponto de prolapso. 9 medidas predefinidas (6 dinâmicas e 3 estáticas): 
· aa/Ba – parede vaginal anterior; 
· Ap/bp – parede vaginal posterior; 
· c – cérvice/cúpula; 
· d- Fórnice posterior; 
· hg – hiato genital
· CP – Corpo perineal
· CTV – comprimento total da vagina
Ponto de referência (posição 0): anel himenal (acima = valor negativo, abaixo = valor positivo)
Classificação em graus: 
0: normal; 
1: maior prolapso (-1) está 1cm acima do hímen; 
2: maior prolapso mais próx do hímen (entre -1 e +1 cm)
3: ultrapassou o hímen (+1), mas ainda é menor que o comprimento total da vagina (-2) e 
4: prolapso total: ultrapassou o comprimento total da vagina. 
Diagnóstico
Sintomas: bola, massa ou saliência exteriorizando na vagina, sensação de peso na região pélvica, dor abdominal/ lombar/ lombossacral, coceira, ulceração, desconforto na relação, alterações urinárias ou intestinais, necessidade de redução digital do prolapso para iniciar ou evacuar, sintomas irritativos por ativação precoce dos receptores de tensão vesical.
 Pioram em ortostase prolongada ou em situações de esforço
Incontinência fecal, retenção fecal, constipação crônica, esvaziamento incompleto
Sensação de lassidão vaginal
Anamnese: investigar tipo de parto, tosse crônica, constipação crônica e levantamento de peso.
Exame físico: pesquisar sinais de atrofia, ulcerações da mucosa vaginal, lesões e tumorações. 
Exame retal para avaliar o tônus do esfíncter anal no repouso e durante a contração voluntária. 
Testes neurológicos L1 a S4:
· função sensitiva: leve toque ou alfinetada sobre o períneo, parte interna e anterior da coxa e área pré tibial
· motora: extensão e flexão de quadril, joelho e tornozelo
· reflexo bulbocavernoso: toque nos lábios vaginais contração do bulbo cavernoso
· reflexo cutâneo anal: leve estímulo perianal, observando a contração do esfíncter anal externo.
Tratamento: 
Para pctes sintomáticas. Pode ser expectante, conservador ou cirúrgico. 
Expectante: para mulheres que toleram bem os sintomas e não desejam cirurgia. 
	Em prolapso III e IV – descartar deterioração nas funções urinárias e defecatórias
Conservador: 
· Pessários (dispositivo para suporte de órgão pélvico)
Indicações: pcte não deseja tto cirúrgico, comorbidades, necessidade de postergar a cirurgia, gestação, desejo reprodutivo. 
Contraindicações: infecção local, impossibilidade de seguimento, incapacidade de manipulação, alergia ao látex. 
Tipos: Suporte: anel (para incontinência urinária)
Space-filling: prolapsos mais avançados (Gelhorn)
· Exercícios do assoalho pélvico, eletroestimulação, biofeedback
· Modificação do estilo de vida: evitar obstipação, perder peso, evitar levantamento de peso, evitar exercícios de alto impacto e cessar tabagismo
Cirurgia: 
· Parede anterior: correção sítio especifica.
plicatura central – defeito central da fascia endopelvica; 
kelly kennedy – não recomendada. Plicatura da uretra e do colo vesical.
slings de uretra média - incontinência
· Defeitos apicais: 
cirurgia de Manchester – amputação do colo prolapso uterino
Colpoclese: fecha a vagina comprimento 3cm
mc call: fixa a cúpula ao ligamento útero-sacral
colposacrifixação – tela em Y (padrão ouro) – fixa o útero no promontório
suspensão ileococcigea, 
fixação sacroespinhal, 
histerectomia vaginal, 
colporrafia posterior com correção sitio específica