Diverticulose

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Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
Diverticulose, doença diverticular e diverticulite aguda 
Cirurgia 
 
Diverticulose colônica 
 
 Introdução 
o Divertículos podem ser adquiridos ou congênitos e podem afetar tanto intestino 
delgado quanto o cólon 
o Congênitos 
 São herniações de toda a espessura da parede intestinal 
o Adquiridos (++ frequentes) 
 Herniações da mucosa e da submucosa através da camada muscular, mais 
comumente em pontos de menor resistência (ex: pontos de entrada das 
artérias retas colônicas) 
 Obs: divertículos adquiridos do cólon = pseudodivertículos 
 Diverticulose do cólon 
o Prevalência 
 Elevada em países industrializados 
 5% por volta de 40 anos 
 30% aos 60 anos 
 Até 65% naqueles com 85+ 
 Distribuição por sexo é igual 
o Geralmente os divertículos são múltiplos e predominam no sigmoide (60%) 
(região de menor calibre do cólon = maior pressão) 
 Variando de 3mm a 3cm 
o 2 formas teóricas de diverticulose colônica 
 Hipertônica (myochosis coli) 
 Predominante em países ocidentais 
 Patogênese é proveniente do fenômeno de pulsão 
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o Aumento da pressão intracolônica força as camadas 
mucosa e submucosa provocando sua herniações (entre 
as tênias anti-mesentérica e a tênia mesentérica) 
o Dieta pobre em fibras vegetais – principal fator de risco 
(aumenta a pressão intracolônica por reduzir o volume 
do bolo fecal) 
o Distúrbios de motilidade colônica – SII (por exemplo) – 
estejam associados à diverticulose 
 Simples em massa 
 Geralmente, nesses casos, os divertículos estão distribuídos por 
todo cólon 
 Patogênese 
o Fraqueza da camada muscular por alteração na 
composição das fibras colágenas = pensar em doenças 
do colágeno como a síndrome de Ehlers-Danlos 
o 2 complicações clássicas 
 Diverticulite (prevalência de 25%) 
 Hemorragia digestiva baixa = enterorragia 
 Fonte do sangramento = após o ângulo de Treitz (junção 
duodenojejunal) 
Obs: sangramento a partir de divertículos é a principal causa de HDB significativa em pcts > 50 
anos 
 Manifestação clássica 
o Hematoquezia – sangue vivo puro ou misturado às 
fezes (embora os sangramentos do delgado e do cólon 
direito, quando a motilidade colônica é lenta, possam 
aparecer como melena) 
o Até 50% dos pacientes cursam com anemia e/ou 
instabilidade hemodinâmica 
 Sangramento de divertículo colônico 
o 15% dos pcts com diverticulose intestinal 
o Mais proveniente do colón direito em 50 – 70% dos pcts, 
mostrando maior propensão a sangrar dos divertículos à 
direita 
o Ocorre, na maioria das vezes, na ausência de inflamação 
aguda ou crônica 
o Fisiopatologia 
 Formação do divertículo – aprisionamento de 
artérias penetrantes (retas) colônicas – vaso 
aprisionado + tracionado na cúpula da estrutura 
diverticular separado do lúmen intestinal por 
final camada mucosa 
 Trauma mecânico (ex: fecalitos) = erosão da 
mucosa + fragilidade da parede arterial – 
rompimento da artéria 
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o Clínica 
 Assintomática (maioria – 80%) 
 Desconforto abdominal em baixo ventre + (ou não) associado a 
alterações do hábito intestinal, dor em FIE, flatulência, sintomas 
urinários = diverticulose não complicada 
 Complicações 
 Diverticulite 
 Abscessos 
 Fístulas, etc 
o Diagnóstico 
 Colonoscopia 
 Enema opaco 
o Tratamento 
 Aumentar a ingesta de alimentos ricos em fibras – cereais, frutas e 
vegetais 
 Suplementação dietética de fibras (pelo menos 30g/d) 
 Aumentar a ingesta hídrica – 2 a 2,5L/d 
 Antiespasmódicos/analgésicos – não usar opiáceos por aumentarem a 
pressão intracolônica – para a cólica da SII 
 
Diverticulose do delgado e divertículo de Meckel 
 Os divertículos de delgado podem ocorrer em qualquer parte do seu trajeto, sendo 
duodeno (++) e jejuno os mais acometidos, com exceção do divertículo de Meckel 
 Assintomáticos na maioria das vezes e descobertos acidentalmente por estudos 
radiológicos da porção superior do TGI 
o Alguns pacientes podem desenvolver divertículos duodenais justapapilares = 
icterícia colestática e pancreatite = obstrução da ampola de Vater pela parede 
diverticular 
 Divertículo de Meckel 
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o Anomalia congênita mais frequente do aparelho digestivo 
o 2% da população 
o Anatomia 
 “boca” larga 
 Comprimento pode atingir 5cm 
 Origem na borda antimesentérica do íleo a 40 – 60cm da valva 
ileocecal 
o Embriologia 
 Resulta do fechamento incompleto do saco vitelino ou 
onfalomesentérico 
 Seu saco diverticular pode ser recoberto por mucosa normal ou gástrica 
(pelo menos 50% dos casos) 
o Complicações 
 Sangramento (+ anemia ferropriva ou HDB) – HCl secretado pela 
mucosa gástrica ectópica causa úlcera péptica do íleo 
 Diverticulite de Meckel = quadro clínico da apendicite aguda 
 Obstrução intestinal – intussuscepção do volvo ileal em volta do 
divertículo 
o Diagnóstico 
 Cintilografia do divertículo de Meckel 
o Tratamento 
 Indicado para os casos sintomáticos e quando o divertículo é achado 
ocasionalmente em laparotomia ou laparoscopia 
 Ressecção do divertículo + do segmento do íleo adjacente 
 
Diverticulite aguda 
 Diverticulite = distúrbio inflamatório causado por macro ou microperfuração de um 
divertículo, que tanto pode ter repercussões clinicas limitadas, quanto potencialmente 
levar a abscesso (complicação ++ comum), obstrução, formação de fístulas (+ comum 
é a colovesical) e peritonite 
Obs: diverticulite aguda é a principal causa de fístula colovesical 
Obs: diverticulite deve ser pensada em todo paciente com dor em QIE que piora com a 
defecação e que eventualmente está associada a sinais de irritação peritoneal e alterações do 
trânsito intestinal 
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 Fisiopatogenia do processo inflamatório 
o Causa mecânica = restos do conteúdo luminal se alojam em seu interior e 
endurecem = fecalitos 
 Comprometimento do suprimento sanguíneo da parede do divertículo 
 Perfurações 
o Processo inflamatório pericolônico (na maioria das 
vezes bloqueado por deflexões do peritônio – 
peridiverticulite) 
 Possíveis desfechos do processo inflamatório 
o Extensão local do processo infeccioso e formação de abscessos mesentéricos e 
pericólicos 
o Adesão a órgãos adjacentes, gerando fístulas 
o Macroperfuração livre para a cavidade peritoneal, determinando peritonite fecal 
generalizada 
o Obstrução progressiva da parede intestinal por conta da inflamação repetitiva que 
gera processo cicatricial e aumento de espessura da parede 
 Manifestações clínicas 
Febre Leucocitose Dor abdominal baixa/ FIE 
(sigmoide) que piora com 
defecação 
Sinais de irritação peritoneal Dor em cólica + distensão 
abdominal = obstrução por 
aderências 
Dor associada à micção + 
pneumatúria = fístula 
colovesical 
 
 Exame físico 
o Pode ser palpada uma massa no quadrante inferior esquerdo 
o Se a diverticulite for próxima ao reto, o toque retal pode demonstrar uma massa 
dolorosa 
 Diagnóstico 
o Dor e hipersensibilidade em baixo ventre + distúrbios da função intestinal = 3 
HD = CA de cólon / DII / diverticulite – como fazer diagnóstico diferencial? 
Endoscopia baixa 
o Padrão-ouro para diverticulite 
 Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste IV 
 Caracteriza – divertículos, espessamento da parede colônica, 
infiltração da gordura pericólica, eventual envolvimento de 
estruturas vizinhas 
 Sigmode com paredes espessas (> 4cm) e revela presença de 
abscessos peridiverticulares, fístulas e coleções líquidas intra-
abdominais 
 Critérios tomográficos 
o Espessamento inflamatório da parede do cólon 
o Densificação 
o Líquido 
o Coleções 
o Sinais de perfuração 
o Divertículos 
o Radiografia de abdome 
 Indicada na fase inicial da dor aguda para afastar outras patologias 
o USG 
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 Na impossibilidade de realizar TC, pode ser útil para o diagnóstico 
 Forma de avaliação não invasiva 
 Operador dependente 
o Clister opaco 
 Menor frequência de uso 
 Elevada acuidade diagnóstica 
 Pode demonstrar deformidades diverticulares, trajetos fistulosos 
 Deficiente para mostrar processos inflamatórios extramurais 
 Diagnósticos diferenciais 
o CA colorretal 
o Cólon irritável 
o Apendicite aguda 
o DII 
o Colite isquêmica 
o ITU 
o DIP 
 Conduta (vai depender da severidade do processo inflamatório) 
o Diverticulite não complicada 
 Sintomas mínimos + poucos sinais de inflamação 
 Dieta líquida sem resíduos 
 Antibioticoterapia oral 
o Amoxicilina + clavulanato, ciprofloxacino e 
metronidazol 7 – 10 
 Sinais de inflamação exuberante = febre, leucocitose com desvio, 
descompressão dolorosa em flanco, FIE e suprapúbica = internação 
 Dieta zero com repouso intestinal 
 Hidratação IV + reposição hidroeletrolítica 
 Antiobioticoterapia IV 
o Cefotixina (mais graves) 
o Aminoglicosídeos + metronidazol 
o Monoterapia – piperaciclina ou tazobactam 
 Melhora do quadro geral entre 48 – 72h 
o Alta e continuísmo dos antibióticos em casa 
o Tratamento clínico quando corretamente tratado 
clinicamente tem resolução dee 70% 
 4 – 6 semanas após 
o Avaliação do intestino grosso para excluir neoplasia 
colorretal (colonoscopia) 
 Após a melhora geral desses pacientes em que não houve necessidade de 
cirurgia – dieta rica em fibras (pelo menos 30g/d) e suspensão do tabaco 
o Diverticulite complicada 
 
 
Escala de Hinchey – classificação tomográfica 
 
Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico – mortalidade < 5% 
Estágio II: abscesso à distância (pelve ou retroperitônio) – mortalidade < 5% 
Estágio III: perfuração com peritonite purulenta generalizada – mortalidade de 13% 
Estágio IV: perfuração livre com peritonite fecal generalizada – mortalidade de 43% 
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 Indicações de cirurgia de URGÊNCIA na diverticulite (Cirurgia de 
Hartmann) 
 III e IV 
 Tratamento cirúrgico – indicações 
 Drenagem (abscessos pequenos < 2cm e/ou mesocólicos podem 
ser tratados clinicamente) 
o Percutânea permite que cirurgias de urgência sejam 
evitadas 
 Ressecção 
 Obstrução completa 
 Má resposta ao tto clínico – após 48 a 72h 
 Complicações 
o Fístulas 
o Estenoses 
o Perfurações 
o Hemorragia 
 Imunodepressão 
 >2 episódios agudos (acima de 50 anos) 
 1 episódio agudo (< 50 anos) 
Obs: tratamento cirúrgico eletivo = esperar dois meses após o tratamento clinico da crise aguda