Doenças Cardiovasculares - obstetrícia

Prévia do material em texto

Gustavo Moreno T19
AULA 16: Doenças Cardiovasculares:
Gestação → mudanças cardiocirculatórias
Possível deterioração clínica em cardiopatia prévia
Desmascarar cardiopatia prévia silenciosa
0,5 - 1% das gestantes ⇒ importante causa de morbimortalidade
Principais → cardiopatias congênitas, doenças valvares, miocardiopatias e doença de chagas**
Febre reumática → países em desenvolvimento**
Síndrome de Marfan e coronariopatias = incomuns / gravidade
Fisiologia cardiovascular:
Aumento do volume sanguíneo 50% – pico na 30 semana / gemelaridade aumenta e é mais expressivo
Aumento do Débito cardíaco 50% – aumento do volume de ejeção + FC aumentado 10-20 bpm.
Fração Ejeção (FE) não aumenta → bom preditor** (diminuição da resistência vascular do sistema pulmonar
PA diminui no 1º TRI, nadir no 2º TRI, 3 TRIº retorno a pré-gravídicos
Diminuição na RVS e pulmonar
Aumento no fluxo sanguíneo cerebral
Útero recebe 3 a 6% do DC no início da gestação e no termo 12%
pressão venosa central não se altera
Durante o trabalho de parto:
Consumo de O2 aumenta em 3x
DC aumenta progressivamente durante o TP para aumento do volume de ejeção
Aumento da PA sistólica e diastólica → analgesia pode limitar
Pós-parto:
FC e débito cardíaco retornam aos valores normais 1hora após o parto
PA média e volume de ejeção somente 24 horas pós parto
Adaptação hemodinâmica 12 a 24 semanas pós parto
Sintomas e sinais cardiorrespiratórios na gravidez normal:
Dispneia
Hiperventilação
Fatigabilidade fácil
Diminuição da tolerância ao exercício
Tonturas
Síncope
Edema periférico
Estertores da base nos pulmões – desaparecem após tosse ou respiração profunda
Pequeno pulso em martelo d'água
Ictus ventricular desviado para esquerda
Aumento para primeira bulha
Desdobramento constante da segunda bulha
Terceira bulha presente
Sopro mesossistólico pulmonar ou sistólico supraclavicular
Sopro contínuo
Mudanças eletrocardiográficas no ritmo, eixo e repolarização
Radiografia com deslocamento do ápice, aumento da trama pulmonar, aumento da silhueta cardíaca
Indicadores clínicos de doença cardíaca na gravidez
	Sintomas
	Sinais
	Piora da capacidade funcional
Palpitações
Hemoptise
Dispneia paroxística noturna ou ortopneia
Dor precordial ao esforço
Síncope
Tosse seca noturna
	Cianose
Baqueteamento digital
Distensão jugular persistente
Sopro sistólico grau 3/6 ou mais
Sopro diastólico
Cardiomegalia
Arritmia persistente
Desdobramento fixo de B2
Critérios de hipertensão pulmonar
Hipertensão pulmonar e cardiopatia cianótica → grave na gestante
Gestação em mulheres com doença cardíaca congênita:
Reserva cardíaca reduzida
Alterações fisiológicas → efeitos deletérios sobre mãe e feto
Sobrecarga de volume pouco tolerada
Aneurisma ou dissecção de aorta se predisposição anatômica – aumenta o risco
Tromboembolismo – válvulas cardíacas, FA, trombose
Impacto na Sat de O2 → doença cardíaca congênita cianótica – somente 43% nascido vivos
Avaliação do risco cardiovascular / acompanhamento:   – não precisa decorar
Classe I
Sem aumento de mortalidade materna e nenhum aumento ou aumento leve na morbidade.
Risco muito baixo, 1 a 2 consultas cardiológicas na gestação
Classe II 
Sem aumento da mortalidade materna e nenhum aumento ou aumento leve na morbidade.
Risco baixo ou moderado, 1 consulta por trimestre
Classe III
Associada com aumento significativo do risco mortalidade materna ou morbidade grave
Alto risco de complicações, consulta cardiológica e obstétrica mensal ou bimestral
Classe IV
Associada com risco extremamente elevado mortalidade materna ou morbidade materna ou morbidade grave; a gravidez é contraindicada.
As mulheres devem ser aconselhadas a não engravidar, se estiver grávida e não considerar interrupção da gestação, é necessária revisão mensal ou bimestral.
Acompanhamento segundo classificação OMS – modificado:
Classe OMS I: risco muito baixo, 1-2 consultas cardiológicas na gestação
Classe OMS II: risco baixo ou moderado; 1 consulta por trimestre
Classe OMS III: alto risco de complicações; consulta cardiológica e obstétrica mensal ou bimestral
Classe OMS IV: as mulheres devem ser aconselhadas a não engravidar; se estiver grávida e não considerar interrupção da gestação, é necessária revisão mensal ou bimestral
Malformação específica na doença cardíaca congênita:
Defeito do septo atrial – DSA:***
Ostium secundum – 70% dos defeitos do septo atrial*** (mais comum)
Jovens com DAS não complicada toleram bem a gestação – bem tolerados durante a gestação
> 40 anos aumenta risco (por causa da idade mais avançada) de FA de flutter atrial
Orientação quando a gestação deve ser individualizada
Outros:
Defeito do septo ventricular – boa tolerabilidade
Ducto arterioso patente
Estenose pulmonar
Doença valvar aórtica congênita** - impacto mais expressivo na mortalidade
Defeito do septo atrioventricular
Anomalia de Ebstein – Possui evolução boa, principalmente se foi defeito reparado. O diagnóstico é feito geralmente na infância, por isso que geralmente a gestante já vem com o defeito reparado.
Tetralogia de fallot**
Síndrome de Eisenmenger – mortalidade materna em 40%**
Coarctação da aorta** – mais preocupante
Doença cardíaca congênita cianótica** – evolução ruim na gestação
Parto na doença cardíaca congênita
Parto vaginal – indicado para a maioria das gestantes ***
Duida da classe funcional → ambiente controlado
Sonda de foley – preferida
Manter parturiente em DLE
Fórcipe de alívio pode ser considerado
Meias elásticas e deambulação precoce para todas
Antibioticoprofilaxia não recomendada para a maioria se for parto vaginal**
Doença cardíaca reumática:
Brasil ⇒ é responsável por 50% das complicações cardíacas na gestação
Estenose de valva mitral reumática**
Presente  75% – lesão valvar reumática mais comum ***
PA elevado no AE pode levar a flutter, FA e edema pulmonar
Avaliar  grupos de risco – monitorização
Tratamento: diminuição da FC e volume sanguíneo
Parto vaginal com analgesia deve ser preferido
Estenose aortica reumatica → rara / geralmente em associação com doença valvar mitral**
Outras doenças valvares:
Regurgitação mitral
Bem tolerada (classe I e II) devido queda da RVS (resistência vascular sistêmica)
Se sintomática pode ser utilizado diurético
Se prejuízo função sistólica do VE – digoxina
Regurgitação mitral crônica no prolapso de valva mitral
Bem tolerada se NYHA I ou II
Diminuição da RVS e aumento do volume sanguíneo – favorece
NYHA III ou IV ou FE < 40%, hipertensão pulmonar**
Regurgitação aórtica
Vide prognóstico regurgitação mitral
Se o motivo dor SM – risco de dissecção aórtica
Lesões valvares associadas a alto risco materno-fetal na gestação:
Estenose aórtica grave com ou sem sintomas
Regurgitação aórtica com sintomas NYHA classe III / IV
Estenose mitral com sintomas NYHA classe II / IV
Regurgitação mitral com sintomas NYHA classe III/IV
Doença da valva aórtica e/ou mitral resultado em hipertensão pulmonar grave – hipertensão pulmonar > 75% da pressao sistemica
Doença da valva aórtica e/ou mitral com disfunção grave do VE – FE < 0,40
Prótese valvar mecânica necessitando de anticoagulação
Regurgitação aórtica na SM
Gravidade da lesão = gravidade das manifestações clínicas associadas a alteração de ecocardio materno
Lesões valvares cardíacas associadas a baixo risco materno fetal na gestação:
Estenose aórtica assintomática com baixo gradiente (<50mmHg) na presença de função sistólica VE normal (FE > 0,50)
Regurgitação aórtica NYHA l classe I e II com função sistólica VE normal
Regurgitação mitral NYHA classe I e II com função sistólica VE normal
Área valvar mitral sem evidência de/ou com regurgitação mitral leve a moderada e com função mitral leve a moderada e com função sistólica VE normal
Estenose mitral leve a moderada (área valvar >1,5 cm², gradiente < 5 mmHg) sem hipertensão pulmonar grave
Estenose valvar pulmonar leve a moderada
Outras condições que afetam valvas, aorta e miocárdio:
Síndrome de Marfan:
50% De transmissão para o feto
Complicações mais comuns no 2º e 3º TRI → dilatação da aorta ascendente → regurgitação AO, IC, dissecção AOPode levar a IIC, placentação anormal e hemorragia puerperal
Avaliação ecocardiográfica pré-concepcional da aorta
Ecocardio na gestação a cada 4 a 8 semanas → Cx se AO > 50mm
Tratamento na gestação → Beta bloqueadores – 110 bpm (quanto maior a FC, pior. Cuidar com a FC)
Cardiopatia hipertrófica:
Geralmente tem evolução favorável
Mais comum em idades mais avançadas
Pode ser consequência de HAS ou pode ser defeito congênito
Início ou piora da ICC podem ocorrer em 20% dos casos
TSV persistente e FA podem ocorrer
Terapêutica depende de sintomas e obstrução de saída do VE
Beta bloqueadores, diuréticos ou antagonistas de cálcio
Miocardiopatia periparto:
Miocardiopatia dilatada com disfunção do VE
Pode acontecer em gestantes sem nenhuma alteração cardiológica prévia**
Sinais e sintomatologia de IC congestiva – não sabe se é por questão hormonal
Taquipneia, dor torácica, palpitação, ganho de peso, edema, cardiomegalia, 3 bulha
Comum no 3 trimestre e puerpério
Etiologia desconhecida
Caso clínico variável (mortalidade de 10% em 2 anos) – 50 - 60% de recuperação em 6 meses pós-parto
Tratamento: O2, diuréticos, digitálicos e vasodilatadores, anticoagulantes
Risco de recorrência em futura gestação
 
Infarto agudo do miocárdio (IAM)
Raro
Maior incidência no 3º trimestre, > 33 anos e multíparas
Doença aterosclerótica, porém, angiogramas normais
Diminuição da perfusão coronariana por espasmo ou trombose***
Espasmo é sugerido quando: administração derivados de Ergot, Bromocriptina, ocitocina, prostaglandinas e pacientes com feocromocitoma.
Outras causas: doença vascular do colágeno, Kawasaki, anemia falciforme e anormalidades hemostáticas.
Diagnóstico: Dor torácica, anormalidades no ECG e elevação de biomarcadores
Tratamento:
Morfina – atravessa barreira placentária
Terapia trombolítica – lembrar de hemorragia puerperal
B- bloqueadores  fármacos de escolha****
AAS – baixas doses (75-162 mg dose única)
Nitratos – cuidar hipotensão materna
Angioplastia – evitar no 1º trimestre/ experiência limitada na gestação
Fibrinólise – preferível.
Parto:
Primeiro estabiliza a mãe e ausculta o BCF.
Interrupção da gestação se sinais de gravidade materna
Parto vaginal  trabalho de parto  DLE, O2, fórcipe
Cesariana se isquemia ativa ou instabilidade hemodinâmica
Arritmias:
Relativamente comum  principalmente TSV
Pensar primeiro nas causas tratáveis
Manobra vagal**
Tratamento medicamentoso se arritmia sintomática, sinais de repercussão hemodinâmica ou ameaça a vida.
Definir qual arritmia que vai direcionar o tratamento e se ela tem de compensação
Fármacos:
TV: procainamida, amiodarona, lidocaína (EV)
TSV: adenosina IV, propranolol ou metoprolol (EV)
Cardioversão elétrica sincronizada se instabilidade ou falha no tratamento farmacológico!
Maioria das vezes é feito manejo medicamentoso com antiarrítmico.
Dissecção aórtica:
Mais comum se ela tiver uma coarctação de aorta ou se ela tiver uma síndrome de Marfan
Incidência maior em > 30 anos, com CoA ou SM, aumenta na gestação?
Mais frequente 3º trimestre e periparto ou no pico da volemia (28-30 semanas).
DX: Ecocardio transesofágico
Parto – cessaria com epidural
Tratamento: hidralazina ou nitroglicerina 
(nitroprussiato → toxidade fetal!!)**
Arterite de Takayasu:
Vasculopatia comum de mulheres jovens
Frequência considerável de mulheres com essa condição
Resultado materno-fetal favorável
Podem ocorrer: aumento da PA, ICC materna, RCF e TPP
Parto: vaginal com fórcipe ou cesariana com epidural
Hipertensão pulmonar primária:
Pode ser primária, origem pulmonar, ou secundária a um problema cardiológico.
Alta morbidade materna 30-40%
Morbimortaldiade não pode ser preditas no status pré-gestacional
Gestação contraindicada
Gestação mantida ⇒  esforço físico contraindicado
Parto: maioria toleram parto vaginal  vigilância pós parto
Tratamento: Antagonista do canal de cálcio, análogos das prostaglandinas, sildenafila VO(?)
Doença de chagas
Importante causa de doença cardíaca na gravidez
Pode transmissão materno-fetal
Prognóstico  grau de acometimento
Gestação e valvas cardíacas:
Se valva orgânica não há necessidade de anticoagulação
Se valva mecânica → anticoagulação é mandatória
Riscos relacionados à: sobrecarga hemodinâmica, aumento de eventos tromboembólicos efeitos fetais desfavoráveis
Melhor esquema de anticoagulação  profilático, preferimos Enoxaparina (HBPM), mas pode ser HAPM com TTPA semanal.
Avaliar cada caso, discutir com a paciente
Warfarina não pode!!!! Cruza a barreira placentária. ***
A FEBRAGO pensa em reconsiderar usar a Varfarina no 2º trimestre (nas 13 semanas e suspender em torno das 30 semanas).
Obs – todas as gestantes vão receber ecocardiograma de 24 a 28 semanas
No caso de profilaxia antimicrobiana em casos de endocardite →
No caso de valva cardíaca → antibiótico profilático anteparto
Antibióticos recomendados: amoxicilina, ampicilina e vancomicina – durante TP.
Condições cardíacas de alto risco de resultado adverso na endocardite infecciosa:
Valvas cardíacas protéticas (antibiótico profilático intraparto)
História prévia de endocardite
Doença cardíaca congÊnita cianótica não reparada, incluindo shunts e condutos paliativos
Defeitos cardíacos congênitos reparados com material protético, cirurgicamente ou por cateter, nos primeiros seis meses pós-procedimento
Doença cardíaca congênita reparada com defeito residual no sítio ou adjacente ao sítio do dispositivo protético
Valvulopatia cardíaca no coração transplantado *Gestante com sequela de febre reumática e portadora de valva = antibiótico intraparto
*Antibióticos recomendados: amoxicilina, ampicilina e vancomicina (durante TP
PCR nas gestantes:
(Normal)
1) Segurança – observação do local
2) Diagnóstico - chamar paciente, checar pulso por 10 seg
3) Ajuda - equipe, prancha rígida e DEA
4) RCP imediata e de alta qualidade – 30/2 pensar em via
aérea definitiva
5) Rápida desfibrilação – se ritmo chocável
Obs – Pensar em intoxicação por sulfato de magnésio como causa da parada!! **