Diabetes Mellitus Gestacional - DMG

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1 Laís Flauzino | GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | 7°P 
DMG 
5M2 – DIABETES GESTACIONAL 
DIABETES E GESTAÇÃO: 
• Diabetes é a comorbidade mais comum na 
gestação 
• Aumento de 40% da incidência de 1989 a 2004 
• Em 2006, 4,2% das gestações dos EUA foram 
concomitantes a diabetes prévio 
• A prevalência de DMG varia de acordo com a 
definição 
 
TIPOS DE DIABETES: 
• Diabetes Mellitus tipo 1: deficiência absoluta de 
insulina por destruição das células B pancreáticas. 
• Diabetes Mellitus tipo 2: secreção defeituosa de 
insulina, resistência à insulina e/ou produção 
aumentada de glicose. 
Diabetes Gestacional: estado de intolerância 
transitória a glicose (insuficiência insulínica) induzida 
pela gestação. Dividido em: 
• DMG A1: glicemia adequadamente controlada 
com dieta. 
• DMG A2: glicemia descontrolada ou necessita 
de insulina para controle (é a que não controlou 
com a dieta). 
 
DM PRÉVIO E GESTAÇÃO: 
Níveis glicêmicos aumentados e lesão vascular 
preexistente geram riscos à gestação. 
Consequências maternas: 
• Maior risco de pré-eclampsia 
• Maior risco de infecções – candidíase, infecção 
urinária 
• Piora da doença de base: neuropatia, retinopatia, 
cetoacidose 
Muitas são únicas dessas pcts e não acontecem em 
DMG. 
 
Consequências fetais: 
• Mais risco de abortamento 
• Malformações fetais – a medida que a glicemia 
aumenta 
• Parto prematuro 
• Polidrâmnio 
• Crescimento fetal excessivo 
• Morte súbita intraútero a partir de 35 semanas 
(aprox.) – desequilíbrio metabólico e a partir de 
certo momento que eles tem maior demanda 
metabólica, há risco de morte súbita. 
 
Uma hemoglobina glicada menor tem menos má 
formação. 
 
Consequências neonatais: 
• HIPOGLICEMIA 
• Desconforto repiratório 
• Hiperbilirrubinemia e policitemia 
• Miocardiopatia 
• Risco aumentado de DM no futuro 
 
DMG FISIOPATOLOGIA: 
• Gestação: alterações no metabolismo dos 
carboidratos 
• Placenta: BHCG e lactogênio placentário – vão 
diminuir a atuação da insulina no receptor de 
insulina. 
• Aumento da produção fisiológica de: cortisol, 
prolactina – também reduz a atuação da insulina. 
• Hormônios reduzem atuação da insulina no 
receptor 
• Produção de insulina aumenta para compensar 
• Paciente não consegue aumentar produção de 
insulina: hiperglicemia 
A gestação induz o estado de resistência a insulina. 
Para compensar, o corpo aumenta a produção de 
insulina. Mas algumas pcts não são capazes de 
aumentar essa produção suficiente para manter os 
níveis adequados e aí apresentam hiperglicemia. 
A insulina age menos por conta de hormônios da 
placenta e do corpo da mãe. 
 
DMG: CONSEQUÊNCIAS 
• DMG - Não há níveis glicêmicos aumentados na 
fase embrionária nem lesão vascular 
preexistente 
Então não vai ser uma preocupação a questão da má 
formação fetal, da taxa aumentada de abortamento. 
Mas a medida que a gestação vai se desenvolvendo, 
os hormônios vão sendo produzidos, essa pct não 
consegue produzir insulina o suficiente para 
compensar o estado de resistência a insulina, começa 
a ter um nível glicêmico aumentado e aí sim começa a 
ter consequência para o feto. 
• Glicose atravessa a placenta e insulina não 
• Produção fetal de insulina elevada → produção 
de IGF e GH 
 
A linha laranja no meio é a barreira placentária. A 
glicose que atravessa a barreira chega no feto e 
estimula o pâncreas fetal a produzir uma quantidade 
aumentada de insulina. Essa produção aumentada de 
 
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insulina também leva o pâncreas fetal a produzir IGF1 
e GH (hormônio do crescimento). 
Então é a ação desses 3 hormônios (insulina, IGF1 e 
GH) que provocam um crescimento excessivo do feto. 
 
Ambiente hiperglicêmico e hiperinsulinêmico: 
• Polidrâmnio – excesso de líquido amniótico 
• Crescimento fetal excessivo 
• Morte súbita intraútero a partir de 38 semanas 
(aprox.) 
• Hipoglicemia neonatal – o pâncreas fetal produz 
muita insulina e uma vez que acontece o parto, 
para de chegar a glicose materna e enquanto isso 
o pâncreas continua a produzir a insulina fazendo 
com que a glicemia caia subitamente. 
 
 
 
DMG FATORES DE RISCO: 
Rastreamento: apesar da existência comprovada de 
fatores de risco, o rastreamento deve ser universal. 
 
Fatores de risco não participam do rastreamento, pq 
o rastreamento é universal. 
Rastreamos DMG para manter os níveis glicêmicos da 
pct em um nível que proteja elas e o feto das 
consequências. Então é necessário saber os níveis 
que induzem essas consequências. 
 
DMG HISTÓRICO 
Hiperglicemia e Resultados Adversos na Gravidez 
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – 
HAPO, 2008): estudo observacional prospectivo que 
incluiu 25.000 gestantes em vários países. 
Correlação positiva e linear (diretamente 
proporcional) entre glicemia materna e desfechos 
adversos: 
• Pré-eclampsia 
• Cesariana 
• Macrossomia 
• Distócia de ombro 
• Hipoglicemia neonatal 
• Elevação na concentração de peptídeo C no 
sangue do cordão umbilical). – Indicador de 
sofrimento fetal 
Cada um dos valores de glicemia da curva é preditor 
independente de desfechos adversos. 
Então se faz uma curva de glicose e a pct tem um dos 
valores alterados, qualquer um deles que seja, ela tem 
um risco aumentado de ter os desfechos adversos. 
 
IADPSG 2010: 
 
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• DM prévio: Hemoglobina glicada ≥ 6,5%; 
glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL; ou glicemia 
ocasional ≥ 200 mg/dL 
• DMG: Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL e ≤ 125 
mg/dL; 
• DMG: Glicemia de 1h após TTGO 75g (curva de 
glicose) ≥ 180 mg/dL e ≤ 199 mg/dL 
• DMG: Glicemia de 2h após TTGO 75g ≥ 153 
mg/dL e ≤ 199 mg/dL 
• Escolha dos pontos de corte: risco 75% maior 
(desfechos adversos) de peso >p90, gordura 
corporal >p90 ou peptídeo C no cordão umbilical 
>p90 
Consequências do protocolo IADPSG: 
• Aumento considerável dos diagnósticos: no 
Brasil aprox. de 7,6% a 18% 
• Muitas pacientes obterão controle glicêmico e 
redução do risco perinatal com dieta 
• Redução efetiva de complicações perinatais 
associadas a DMG 
 
• São Paulo, agosto de 2016: fórum com Federação 
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 
(Febrasgo), Sociedade Brasileira de Diabetes 
(SBD), Organização Panamericana de Saúde 
(Opas/OMS Brasil) e Ministério da Saúde 
• Diretrizes para rastreamento de DMG, 
MS/FEBRASGO - FEBRASGO. Rastreamento e 
diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no 
Brasil. FEMINA 2019;47(11): 786-96. 
 
 
Novas diretrizes brasileiras de rastreamento de DMG 
(2019) 
• Gestações complicadas pelo diabetes 
apresentam risco aumentado de resultados 
perinatais desfavoráveis, 
• Intuito brasileiro de redução do componente 
neonatal da mortalidade infantil, 
• Potencial de prevenção de risco para obesidade 
e DM do tipo 2 para a mulher com antecedente 
de DMG e seus filhos. 
• IADPSG: exame mais sensível para diagnóstico é 
TTGO 75g 
• Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional: 86% 
das pacientes diagnosticadas por TTGO tem 
glicemia de jejum alterada 
• Dificuldade técnica e econômica de disponibilizar 
TTGO75g para todas as gestantes brasileiras 
Por essa dificuldade, o MS propõe um rastreamento 
que tem dois modelos: um que usa a curva de glicose 
quando disponível e outro que não usa curva de 
glicose. 
 
Se o pré-natal começa antes de 20 semanas, faz 
glicemia de jejum imediatamente no primeiro 
trimestre. 
• Glicemia de jejum maior que 126 é diagnóstico de 
DM prévio 
• De 92 até 126 já dá o diagnóstico para essa pct de 
DMG 
• Se for menor que 92 essa pct está ok por 
enquanto e deve fazer a curva de glicose entre 24 
e 28 semanas. 
Importante saber os valores do TOTG! 
 
 
Se não tiver a curva de glicose – simplesmente repete 
a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas. 
Maior que 92 e menor que 126 é diabetes 
gestacional. Maior que 126 é DM prévio. 
 
DMG – MANEJO 
Primeira linha de tratamento: conservadora – dieta 
restritiva em carboidratos e exercício físico. 
• Explicar doença paraa gestante 
• Aconselhar atividade física e dieta: importância 
do apoio multidisciplinar 
• 2 semanas para iniciar dieta e exercícios 
• Iniciar Perfil Glicêmico Simplificado para 
acompanhamento 
 
PGS: 
Uma medida de glicose capilar em jejum e 3 pós 
prandiais. 
 
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Jejum + 3 pós prandiais (1h ou 2h após) 
Valores de referência: 
◦ Jejum <95 
◦ 1h pós refeição < 140 
◦ 2h pós refeição < 120 
Objetivo: >70% normal ou >80% normal se PFE> 
p70 
Não precisa estar todos valores normais, apenas 70% 
deles. Se o peso fetal estimado estiver acima do 
percentil 70 é necessário 80% dos valores normais. 
 
 
Jejum 2h pós 
café 
2h pós 
almoço 
2h pós 
janta 
Dia 1 99 116 128 99 
Dia 2 100 110 100 108 
Dia 3 102 98 118 122 
Dia 4 101 101 119 135 
Dia 5 106 100 126 119 
Dia 6 98 99 106 102 
Dia 7 102 122 110 113 
 
Controle adequado com dieta: 
• DMG A1 
• Manter dieta 
• Manter PGS (pode ser menos rigoroso) 
Controle inadequado com dieta: 
• DMG A2 
• Iniciar terapia medicamentosa 
• Manter controle (PGS ou Perfil Glicêmico 
Ampliado) 
HIPOGLICEMIANTES ORAIS (METFORMINA) 
• Atravessa a barreira placentária 
• Estudos vem demonstrando segurança (até 2 
anos de vida do bebê) 
• Eficácia comprovada – liberada para uso na 
gestação 
• Preocupação com efeitos de longo prazo 
• Possível manter em pacientes que já usam 
metformina 
• Pode ser útil para “poupar insulina” 
• ACOG ainda considera Insulina primeira linha de 
tratamento 
• Não atrasar o controle glicêmico com insulina 
insistindo no controle com hipoglicemiantes 
orais 
 
INSULINA: 
• Não atravessa a barreira placentária 
• Esquema de ação lenta + ação rápida 
Ação lenta cobrindo a insulina basal e a rápida 
fazendo o pico pós-prandial 
• Dose inicial: 0,7-1,0 UI/kg/dia 
• Dividido: ½ lenta + ½ rápida 
• Dividido em múltiplas (3) doses ao longo do dia 
• Possível focar em descontroles pontuais 
 
 
Insulina: exemplo 1 
Paciente de 90 Kg com o seguinte PGS: 
 
Valor de referência: 
em jejum < 95 e 2h pós-prandial < 120. 
Dose inicial total 90 UI/dia: 45 UI NPH, 45 UI regular 
15 UI NPH e 15 UI regular com o café da manhã 
15 UI NPH e 15 UI regular com o almoço 
15 UI NPH e 15 UI regular com a janta 
 
Insulina: exemplo 2 
Paciente de 66 Kgs com o seguinte PGS: 
 
Dose inicial total seria de 66 UI/dia: 33 UI NPH, 33 UI 
regular 
Para corrigir descontrole marcado no jejum prescrita 
apenas a dose de 11 UI de insulina NPH na janta. 
Nesse caso as pós-prandiais estão boas, o que está 
alterado é o jejum – então não precisa usar insulina o 
dia inteiro. Ela tem um descontrole de jejum. 
As doses são de NPH no café, no almoço e no jantar. 
Qual dessas doses que vai agir quando ela estiver em 
jejum? É a NPH do jantar. Então nesse caso pode fazer 
só as 11 UI de NPH no jantar. 
 
Insulina: exemplo 3 
Paciente de 78 Kgs com o seguinte PGS: 
 
 
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Dose inicial total seria de 78 UI/dia: 39 UI NPH, 39 UI 
regular 
Para corrigir descontrole marcado no pós almoço e 
janta, podemos tentar apenas as doses de 13 UI 
regular com almoço e janta. 
 
Insulina: 
• Ajustar conforme medidas diárias 
• Se necessário, ajustar internada para fazer 
controle diário e fazer ajuste mais rápido 
• Pacientes em uso de insulina devem idealmente 
fazer PGA: 
◦ Jejum 
◦ Pós-café 
◦ Pré-almoço 
◦ Pós-almoço 
◦ Pré-janta 
◦ Pós-janta 
◦ 3h da madrugada 
PGA – Perfil glicêmico ampliado 
 
DMG – MANEJO DO PARTO (ACOG) 
Parto: 
• DMGA1: conduta expectante até 41 semanas 
• DMGA2 bem controlada: indução de parto entre 
39s e 39s6d reduz riscos 
• DMGA2 mal controlada: parto às 38 semanas 
previne complicações e óbito súbito 
 
Parto: 
• Avaliação de peso por USG ao termo 
• USG SOBRESTIMA PESO! 
• Considerar cesariana se PFE > 4000 
 
DMAG – CUIDADOS PÓS PARTO: 
Sai a placenta, os hormônios normalizam e a DMG 
passa. Então a pct que fazia insulina, suspende a 
medicação. Mas não acaba o cuidado com essa pct. 
• Quase 1/3 apresenta DM ou pré-DM após o parto 
• Entre 15 e 70% desenvolverá DM2 em algum 
ponto 
• 7x mais risco de desenvolver DM2 
• Rastrear TODAS AS PACIENTES com DMG de 4 
a 12 semanas após o parto 
6 semanas após o parto faz uma curva de glicose. 
Se tiver maior que 126 em jejum ou maior que 200 na 
2ª hora tem DM. se tem entre 100 e 125, entre 140 e 
199 é prediabetes. 
 
 
 
Referências: 
 GDM Practice Bulletin, ACOG - Gestational 
diabetes mellitus. ACOG Practice Bulletin No. 
190. American College of Obstetricians and 
Gynecologists. Obstet Gynecol 
2018;131:e49–64. 
 Atenção ao PNAR, MS - Manual de gestação 
de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério 
da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à 
Saúde. Departamento de Ações 
Programáticas. – Brasília : Ministério da Saúde, 
2022. 
 Diretrizes para rastreamento de DMG, 
MS/FEBRASGO - FEBRASGO. Rastreamento e 
diagnóstico de diabetes mellitus gestacional 
no Brasil. FEMINA 2019;47(11): 786-96.