Diabetes mellitus na gestação

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D I A B E T E S M E L L I T U S N A G E S T A Ç Ã O
CONCEITOS
DIABETES TIPO 1: causado pela deficiência de secreção de insulina
por processo patológico autoimune ocorrido nas ilhotas
pancreáticas.
DIABETES TIPO 2: causado pela combinação da resistência à ação
da insulina e a inadequada resposta compensatória na secreção de
insulina.
DMG (diabetes mellitus gestacional): hiperglicemia detectada pela 1a
vez na gestação, sendo assim, desenvolveu a doença na gravidez.
DM DIAGNOSTICADO NA GESTAÇÃO: paciente sem diagnóstico
prévio com valores glicêmicos compatíveis com diabetes mellitus
em não gestantes.
DM PRÉVIO: paciente com diagnóstico para diabetes antes da
gestação, que persiste quando a gestação termina, em uso de
medicações.
PRÉ-DIABETES: indivíduos em um grupo intermediário que tem
níveis glicêmicos elevados, pode ser marcada por glicemia de jejum
alterada e tolerância à glicose alterada, que indicam alto risco de
desenvolvimento da doença.
LAYANE SILVA 
O diabetes melito é um distúrbio do metabolismo dos carboidratos,
composto por doenças metabólicas caracterizadas por
hiperglicemia por defeitos na secreção e/ou ação da insulina. Na
forma crônica, cursa com complicações vasculares, incluindo
retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença cardiovascular.
FATORES DE RISCO
Idade avançada
Sobrepeso/Obesidade (IMC > 25 kg/m2)
Antecedentes familiares de DM
Antecedentes pessoais de alterações metabólicas
Antecedentes obstétricos:
> 2 abortos
Diabetes mellitus gestacional
Polidramnia ou macrossomia
Óbito fetal sem causa
Malformação fetal
No Brasil, estima-se que 18% das mulheres grávidas, assistidas no
SUS, atinjam os critérios diagnósticos atuais de DMG, entre fatores
de risco, destacam-se: obesidade, idade materna superior a 25 anos,
história familiar e/ou pessoal positiva, gemelidade, hipertensão
arterial, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, macrossomia
pregressa, óbito fetal sem causa aparente, entre outros.
1.
2.
3.
4.
5.
a.
b.
c.
d.
e.
Grupo de alto risco para DMG: história de macrossomia (>4,5 kg),
história familiar de DM (parente de primeiro grau), história de DMG,
IMC ≥ 30 kg/m2 e origem étnica de alta prevalência de DM.
na F, nefropatia com proteinúria e redução da depuração da
creatinina; na R, retinopatia maligna (proliferativa); na H, doença
cardíaca isquêmica; na T, a paciente sofreu transplante renal.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação é dividida em classes A-H a fim de estabelecer o
prognóstico materno e fetal e instituir terapêutica efetiva.
A: DMG, há intolerância à glicose anormal na gestação, que retorna
à normalidade no fim da gravidez - 10-20% necessitam de insulina.
B/C: diabetes pré-gestacional recente e sem complicação vascular, a
B ocorre aos 20 anos e dura < 10 anos, já, a C inicia entre 10-19 anos
ou duram entre 10-19 anos.
D-T: diabéticas com complicação vascular, na D dura > 20 anos,
inicia com < 10 anos ou há retinopatia benigna ou hipertensão;
O A1 difere do A2, pois, apesar de pertencerem à mesma classe do
“diabetes gestacional”, o tratamento no 1o baseia-se na dieta e no 2o
no uso de insulina. O B (<10 anos) e C (10-19 anos) são analisados nos
pacientes que possuem DM prévio, mas, sem vasculopatia - eles
variam na idade de início e tempo de duração. Os tipos D até o T são
marcados por doenças microvasculares.
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O corpo da gestante funciona para disponibilizar para o bebê os
nutrientes necessários, logo, ela tem difusão facilitada de glicose
pela placenta para fornecer maior disponibilidade de glicose para o
feto. Se jejum prolongado, ocorre hipoglicemia e aumento da
resistência à insulina, que dificulta a utilização da glicose pela mãe,
a qual cursa com hiperglicemia pós prandial. Esse quadro tende a
ocorrer a partir das 20-24 semanas, visto que há aumento dos
hormônios contrainsulínicos produzidos pela placenta (hPL) e
aumento da resistência à insulina, causando hiperinsulinemia.
Assim, na gravidez normal, há modificações na produção de energia
e acúmulo de gordura, esse depósito se faz nos ⅔ iniciais da
gestação e no ⅓ final há aumento do gasto metabólico, a fim de
suprir as demandas para crescimento do feto. Essas alterações
incluem: hipoglicemia de jejum, catabolismo exagerado dos lipídios
com formação de corpos cetônicos e progressiva resistência à
insulina pela ação dos hormônios placentários.
FISIOLOGIA METABÓLICA NA GRAVIDEZ
LAYANE SILVA 
difusão facilitada de glicose pela placenta fornece maior
disponibilidade para o feto e provoca hipoglicemia em jejum.
aumento da resistência a insulina provoca dificuldade de
utilização da glicose pela mãe, desencadeando na genitora, após
se alimentar, hiperglicemia pós-prandial.
aumento dos hormônios contrainsulínicos (hPL) causa aumento
da resistência a insulina que provoca hiperinsulinemia.
consumo contínuo de glicose pelo concepto e seu rápido
transporte pela placenta influenciam o metabolismo dos
carboidratos na gestante.
no 2o trimestre, há aumento na resistência à insulina, associado
à níveis altos de hPL, hormônio do crescimento placentário
(hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, TNF-alfa, IL-6).
Metabolismo glicídico: há demanda permanente de glicose em
função do concepto (consumidor de glicose), pois, no jejum, ele
continua a extrair glicose e aminoácidos (parasitismo verdadeiro).
Esse suprimento ininterrupto necessita de alterações como: redução
do consumo da glicose e de sua utilização periférica, além da
elaboração de hormônios contrainsulares.
De forma resumida, quando a mulher engravida, tudo o que ela faz
é para a proteção fetal, sendo assim, a comida que ela come, vira
glicose e faz difusão facilitada com a placenta para ter maior
disponibilidade para o feto. Logo, o feto aumenta o aporte de glicose,
e a mãe, se passar muito tempo sem comer, fica com hipoglicemia,
visto que o seu aporte vai para o feto. Para que a glicose vá para o
feto, há aumento da resistência à insulina na mãe, dificultando o
uso da glicose, provocando hiperglicemia pós-prandial.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Feto: excesso de glicose e hiperinsulinismo (o próprio pâncreas)
compensatório.
Mãe: resistência à insulina com risco elevado de diabetes
gestacional - contudo, se a paciente já possuir maus hábitos
antes da gestação, ocorre mais rapidamente.
(1) O feto fica com muita glicose e hiperinsulinismo compensatório.
(2) A mãe fica com a resistência alta à insulina, o que aumenta o
risco de diabetes gestacional.
REPERCUSSÕES
1o trimestre: tendência à hipoglicemia materna com redução da
necessidade de insulina.
2o e 3o trimestre: aumento da resistência à insulina (24
semanas), com maior necessidade da medicação, visto que os
hormônios placentários começam a subir.
A resistência à insulina na gravidez normal está presente já a partir
do 2o trimestre e aumenta progressivamente até o fim da gestação a
fim de atender às necessidade metabólicas do feto (maior
disponibilidade de glicose) em função dos hormônios
contrainsulínicos. Nas mulheres com DMG, há incapacidade de
secretar insulina em níveis para atender à demanda que é máxima
no 3o trimestre, o que aumenta a concentração da glicose pós-
prandial, que determina efeitos adversos no feto (macrossomia e
hipoglicemia neonatal) pelo excessivo transporte transplacentário
de glicose.
Resistência à insulina: ocorre a partir do 2o trimestre como
adaptação fisiológica que visa transferir o metabolismo energético
materno da oxidação dos carboidratos para o de lipídios,
preservando a glicose que será fornecida ao feto. Há aumento
compensatório na resposta das células β e hiperinsulinismo, por
isso, a resistência à insulina progride durante a gestação, sendo
impulsionada pelos hormônios placentários contrainsulínicos.
FISIOLOGIA METABÓLICA NA GRAVIDEZ
No final da gestação (37/38 semanas) pode ocorrer insuficiência
placentária, queda da produção hormonal e redução da necessidade
de insulina.
Puerpério: redução brusca da necessidadede insulina, visto que
a placenta foi removida, assim, a paciente que desenvolveu
diabetes na gravidez, retorna ao valor basal, deixando de ter o
diagnóstico de diabetes.
LAYANE SILVA 
DM prévio à gestação com vasculopatia (classe D): insuficiência
placentária e restrição de crescimento fetal.
DM prévio a gestação pode ter vasculopatia: feto restrito +
oligodramnia (devido a diminuição da oxigenação, com isso, o
bebê redistribui a oxigenação para os “órgãos nobres”, de modo
que há diminuição da produção de urina - sinal de gravidade).
DMG sem vasculopatia (classe A a C): 
Macrossomia fetal: peso > 4kg.
Hiperglicemia fetal: aumento da produção de insulina e
estímulo ao crescimento fetal (efeito GH-like).
- Distúrbios do crescimento: 
O bebê com mãe diabética pode ter um quadro de macrossomia
fetal pois a insulina tem efeito GH like, simulando o crescimento do
bebê, que além de crescer muito, urina muito.
O bebê de mãe com DM prévia pode ter um quadro de microssomia,
pois há desenvolvimento de vasculopatia por alteração da placenta
que promove hipóxia no bebê, logo, o bebê cresce pouco e urina
pouco (feto restrito + oligodramnia). A oligodramnia ocorre porque
o bebê está em hipóxia e, consequentemente, há redução da oferta
de O2 que será redistribuída através do fluxo de sangue para áreas
nobres (coração e cérebro), o que reduz a quantidade de sangue
liberada para o rim, e, consequentemente, reduz a urina.
1.
2.
- Distocia de ombros: deposição maior de gorduras nos ombros, que
é característico em bebês de mães diabéticas, e ocorre devido à
dificuldade de liberação durante o parto vaginal.
- Prematuridade: secundário à hiperdistensão uterina - indicação
materna por descompensação da doença.
O aporte de nutrientes ao feto é garantido pela secreção placentária
de hormônios e mediadores metabólicos diabetogênicos, assim, a
gestação normal é caracterizada por aumento da secreção de
insulina materna e queda nos valores de glicose no jejum. O
aumento na resistência à insulina evolui com o passar da gestação e
está bem definido na 24a semana; se o pâncreas materno não
consegue responder às demandas na produção de insulina, instala-
se a hiperglicemia materna.
- Malformação fetal: causa de mortalidade perinatal em gestações
complicadas com DM, tem incidência de 10%, ocorre pelo mau
controle glicêmico no período crítico da organogênese (SNC) nas
primeiras 6-8 semanas da gestação, sendo fortemente associada aos
níveis de HbA1c no 1o trimestre da gestação. As anomalias mais
comuns são defeitos cardíacos complexos e anomalias do SNC
(anencefalia, espinha bífida, anomalias craniofaciais e esqueléticas,
regressão caudal/agenesia do sacro).
- Anomalias congênitas: diretamente relacionado ao valor da
hemoglobina glicada, ou seja, DM prévio à gestação.
- Hiperglicemia na organogênese (6-8 semanas): causa excesso de
radicais livres, pode levar a malformações (cardiovasculares,
sistema urinário e tubo neural), as principais malformações seriam
no (1) sistema cardiovascular, (2) sistema urinário e (3) tubo neural.
COMPLICAÇÕES FETAIS
COMPLICAÇÕES
Pacientes com DMG tem risco elevado de HAS, pré-eclâmpsia e
parto cesáreo e suas morbidades, já o feto da mãe com DMG tem
risco elevado de macrossomia, distocia de ombros,
tocotraumatismo, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia neonatal.
- Alto risco de abortamento: está relacionado com Hb1ac > 12, visto
que há aumento da produção de radicais livres, com isso há estresse
oxidativo e o bebê morre.
COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS
Idealmente, a mulher deve ter Hb glicada < 6,5% para engravidar.
- Morte fetal tardia: o bebê sofre acidose metabólica fetal devido à
produção de lactato e começa a ficar grande devido a produção de
insulina, uma vez que recebe muita glicose da mãe, o pâncreas dele
produz muita insulina que age como “GH like” e ele cresce. Assim,
filho de mãe diabética gestacional cresce e fica macrossômico,
quando isso acontece, a quantidade de hemoglobina fetal que ele
tem não consegue distribuir O2 para o curso, cursando com
hipoxemia relativa, e sua medula entende que precisa produzir mais
HbF, mas ela tem alta afinidade pelo O2, o que piora o quadro, visto
que há um bebê grande para pouco oxigênio, desse modo, o bebê
cursa com policitemia fetal e pode vir a óbito.
- Alteração do volume do LA (urina do bebê): polidramnia com
líquido amniótico aumentado (25%).
- Macrossomia fetal: possui risco elevado em função da
hiperglicemia/hiperinsulinemia fetal pela difusão facilitada de
glicose através da placenta, assim, a insulina determina excessivo
crescimento fetal, especialmente do tecido adiposo nos ombros e
tórax (aumenta o risco de distocia no parto). Assim, há um quadro
de macrossomia fetal com o bebê > 4 kg independente da idade
gestacional, que será classificado como GIG (grande para a idade
gestacional) - de forma geral, bebês macrossômicos de mães
diabéticas tem maior chance de complicações.
Para evitar malformação no tubo neural, utiliza-se ácido fólico (400
mcg e mãe com diabetes prévia utiliza 4 mg).
COMPLICAÇÕES NEONATAIS
O bebê da mãe diabética tem grande risco de ser ictérico visto que a
Hb fetal é produzida em altas quantidades, e depois sofre hemólise.
DIAGNÓSTICO
A hiperglicemia deve ser investigada no início e na metade da
gestação, e o diagnóstico na gravidez, e consequente controle dos
níveis glicêmicos, reduz as complicações para a mãe e seu filho, por
isso, recomenda-se rastreio universal, mesmo sem um fator de risco.
Idealmente, a glicemia de jejum deve ser realizada na 1a consulta
pré-natal para identificar casos normais (< 92 mg/dL), DMG (92-125
mg/dL) e diabetes pré-gestacional (> 126 mg/dL) - este pode ser
diagnosticado por HbA1c > 6,5% ou glicemia ao acaso > 200 mg/dL). 
LAYANE SILVA 
Em casos normais, solicitar TOTG de 75 g de 2 h entre 24-28
semanas, e valores anormais são jejum > 92 mg/dL, 1 h > 180 mg/dL
e 2 h > 153 mg/dL - se o valor for > 126 mg/dL é DM pré-gestacional.
O diagnóstico não tem relação com a IG e sim com nível de
glicemia.
GJ < 92 (normal).
GJ entre 92 e 125 (DM gestacional).
GJ maior igual a 126 ou HbA1c maior igual 6,5% (DM prévio
diagnosticado na gestação).
TOTG-75g: para o DMG, considerar os limites de 92 mg/dL, 180
mg/dL e 153 mg/dL, respectivamente, para GJ, 1 hora e 2 horas, e
pelo menos 1 valor alterado;
se GJ ≥126 mg/dL e/ou 2 horas ≥200 mg/dL: diabetes prévio,
diagnosticado na gestação.
Jejum: maior igual a 92 mg/dL
1a hora: maior igual a 180 mg/dL
2a hora: maior igual a 153 mg/dL
- Iniciou pré natal no 1o trimestre ou < 24 semanas: solicitar
glicemia de jejum, se:
1.
2.
3.
Pacientes com glicemia de jejum <92 mg/dL no 1o trimestre: realizar
TOTG 75 g, entre 24 e 28 semanas, com avaliação da GJ, G1h e G2h.
- Iniciou pré-natal entre 24-28 semanas: solicitamos TOTG de 75
gramas, e com pelo menos 1 dos seguintes valores alterados
fechamos o diagnóstico para diabetes gestacional.
1.
2.
3.
Se na 2a hora o valor encontrado for maior ou igual a 200 mg/dL a
paciente tem diagnóstico de DM prévio.
- Iniciou pré natal > 28 semanas: realizar imediatamente TOTG 75g.
Caso a paciente more em um lugar que o acesso ao TOTG seja
inviável, podemos solicitar outra glicemia em jejum.
Na impossibilidade de realização do TOTG-75g, frente a recursos
escassos, pode-se repetir a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas,
mantendo os mesmos valores de referência usados no 1o trimestre.
TRATAMENTO
O tratamento clínico deve ser instituído logo após o diagnóstico
para alcançar e manter as metas glicêmicas, evitar cetose, garantir
adequado ganho de peso materno e desenvolvimento fetal e
prevenir os desfechos perinatais adversos.
Glicemia de jejum e pré prandial: < 95 mg/dL
1 hora pós prandial: < 140 mg/dL
2 horas pós prandial: < 120 mg/dL
HbA1c: < 6,0
para aquelas em uso de insulina, o controle deve ser diário. 
para pacientes com DM1 ou DM2, o controle glicêmico inclui
medidas pré-prandiais.
- Alvos glicêmicos:o controle da glicemia materna tem como meta
alcançar e manter níveis de normoglicemia:
1.
2.
3.
4.
* Hipoglicemia: HGT < 70 mg/dL
A automonitorização da glicemia capilar, por glicosímetro, fita
reagente e punção em ponta de dedo, é o método mais utilizado para
avaliar os níveis glicêmicos na gestação, mais especificamente nos
casos de DMG. As gestantes em tratamento não farmacológico
devem fazer o perfil diariamente (ou pelo menos 3 vezes por
semana), com 4 pontos (jejum, pós-café, pós-almoço e pós-jantar).
ALVOS TERAPÊUTICOS
A HbA1c não é o exame solicitado rotineiramente para acompanhar,
sendo feito através da glicemia em jejum mesmo, que em caso de
DM na gravidade deve ser reavaliada a cada 2 semanas.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Padrão a ser feito: 03 refeições principais (café da manhã,
almoço e jantar) acompanhado de 2 lanches.
não deve passar > 03 horas sem se alimentar devido à chance de
cursar com hipoglicemia.
não precisa evitar totalmente o carboidrato, pois ele é
importante para o bebê.
O tratamento dietético auxilia na manutenção de alvos glicêmicos
para alcançar metas de peso e melhorar fatores de risco
cardiovasculares (HAS e dislipidemia). A dieta da gestante deve
incluir macro e micronutrientes, considerando o número de
refeições, valor energético total e qualidade/tipos de alimentos
ingeridos. A distribuição de macronutrientes deve considerar 40-
55% de carboidratos, 15-20% de proteínas e 30-40% de lipídios.
DIETA
ATIVIDADE FÍSICA
Gestantes devem ser encorajadas a continuar ou iniciar a prática de
exercício na gestação, recomenda-se caminhada orientada – de
intensidade moderada, > 5 dias na semana, por 30-40 minutos.
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atividade física de, no mínimo, 30 minutos por dia, de
intensidade leve a moderada.
atividade física vigorosa reduz ganho de peso gestacional.
Se a gestante já praticava atividade física regular poderá manter a
atividade, desde que haja conforto na prática, não cause risco de
queda e impacto no abdome - o limite da FC deve ser < 140 bpm.
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA
Em jejum o valor de referência é 95 mg/dL, sendo assim, o que
estiver > 95 em jejum está alterado.
1h após a alimentação o valor de referência é 140 mg/dL, sendo
assim, o que estiver > 140 está alterado.
2h após a alimentação o valor de referência é 120 mg/dL, sendo
assim, o que estiver > 120 está alterado.
- Curva glicêmica em domicílio: mede a glicemia em jejum, 1h pós
café, pré-almoço, 1h pós almoço, pré-jantar, 1h após jantar, 3h da
manhã - no mínimo 3x por semana, até conseguir o tratamento
adequado, deve-se realizar todas essas medidas.
1.
2.
3.
Posteriormente, deve-se contar o valor total de glicemia na tabela, se
tivermos > 30% dos valores alterados, tem-se indicação para
modificar a terapia. Assim, depois de 2 semanas de mudanças no
estilo de vida (dieta e atividade física), essa paciente retorna, se essa
mudança não tiver resolvido o problema e não tiver atingido metas
glicêmicas, optar por tratamento medicamentoso.
O aparelho digital não é utilizado em gestantes, pois não foi testado
para gravidez - além disso, o SUS não tem disponível.
CONTROLE DE PESO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
MEDICAMENTO PADRÃO: INSULINA
não atravessa a placenta em extensão mensurável, portanto,
não há risco de que o bebê curse com hipoglicemia.
A insulina se destaca como primeira escolha entre as medidas
farmacológicas no controle da hiperglicemia na gestação, sua
associação está indicada sempre que as medidas não farmacológicas
não forem suficientes para atingir as metas do controle glicêmico
materno (> 30% dos valores glicêmicos alterados).
INSULINOTERAPIA
Regular: pico de ação entre 2 a 4h.
NPH: pico de ação entre 4 a 6h.
A insulina disponível no serviço público é a NPH e a Regular - as
demais insulinas possuem um acesso mais limitado. Para o DMG ou
DMDG, as insulinas mais utilizadas são a protamina neutra
Hagedorn (NPH), de origem humana e ação intermediária, e a
regular, de origem humana e ação rápida. 
Análogos de insulina de ação ultrarrápida: Asparte e Lispro – são
liberados para uso na gestação e têm indicações específicas, com
potenciais vantagens sobre a insulina regular nos casos de
hipoglicemia persistente, de difícil controle. 
Análogo de ação prolongada: Detemir é também seguro para
utilização na gestação, tem indicação específica para mulheres com
DM prévio tipo 1, mas seu uso ainda não foi avaliado no DMG.
- Se for preciso que a glicemia esteja regulada após o café da manhã,
utiliza-se a insulina regular antes do café da manhã, para ter efeito
2h após.
- Se for preciso que a glicemia esteja regulada 1h após o jantar,
utiliza-se a insulina regular.
- Se for preciso que a glicemia esteja regulada no momento pós-
prandial, utiliza-se a insulina regular.
- Se for preciso que a glicemia esteja regulada no pré-almoço, utiliza-
se a NPH pela manhã (07:00), para que às 11:00 ela esteja regulada.
- Se for preciso que a glicemia esteja regulada no pré-almoço, utiliza-
se a NPH na noite anterior.
- Se for preciso que a glicemia esteja regulada no pré-jantar, utiliza-
se a NPH após o almoço.
- Se for preciso que a glicemia esteja regulada no momento pré-
prandial, utiliza-se a NPH.
- As demais insulinas possuem um acesso mais limitado.
LAYANE SILVA 
INDICAÇÕES DA INSULINA
Todas as gestantes que já faziam uso antes da gravidez.
DM2 em uso de hipoglicemiantes orais antes da gestação.
DMG que não tem controle com dieta e atividade física.
1.
2.
3.
A dose inicial deve ser calculada pelo peso atual, é recomendada 0,5
UI/kg/dia, fracionada em 2-3 aplicações, com maior proporção no
período da manhã (2/3 no jejum, 1/3 no pré-almoço e 1/3 à noite); ou
pode-se utilizar a quantidade dividida em 4 doses, devendo-se fazer
insulina rápida nas refeições (café, almoço e jantar) e NPH à noite.
As avaliações do perfil glicêmico para ajuste das doses devem
acontecer com intervalo mínimo de 15 dias até a 30a semana e,
semanalmente, a partir dessa IG até o parto.
MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: METFORMINA
E GLIBENCLAMIDA
Não são preconizados pelo Ministério da Saúde, pois, atravessam a
barreira placentária e promovem aumento do risco de hipoglicemia
neonatal (no caso da Glibenclamida) - apenas serão utilizados em
situações específicas.
INDICAÇÕES DA METFORMINA
Níveis glicêmicos descompensados mesmo com o uso da
insulina (doses > 100 UI/dia).
Impossibilidade de acesso (zona rural), administração ou
transporte seguro da insulina com baixa condição financeira.
1.
2.
SEGUIMENTO NO PRÉ-NATAL
crescimento fetal, mais comumente o excessivo.
condições de oxigenação intrauterina, em que a hipoxia
representa risco para o bem-estar fetal.
momento do parto, lembrando que a via do parto tem indicação
obstétrica e que DMG não justifica a indicação de cesárea.
Nas gestações complicadas pelo DMG, merecem especial atenção:
- Ácido fólico: 400mcg/dia se diabetes gestacional.
Estudos apontam que altas de ácido fólico podem ter relação com
autismo e problemas no fechamento do tubo neural, por isso houve
diminuição na dose, no entanto, na paciente gestante e diabética
prévia devemos prescrever 10x a dose preconizada (4mg/dia).
ecocardiografia fetal com 28 semanas (DM pré-gestacional).
consultas de pré-natal mensais até 28 semanas, quinzenais de 28
a 34 semanas e semanais após 34 semanas.
portadoras de DM prévia à gestação devem fazer uso de AAS em
baixa dose, em 150 mg/dia até o parto, para diminuir os riscos
para pré-eclâmpsia.
avaliação de vitalidade fetal.
USG obstétrica: entre 28-30 semanas para avaliar macrossomia.
USG para perfil biofísico fetal: avalia 4 parâmetros: movimentos
respiratórios do bebê, movimento fetal, tônus e LA, os quais
dizem se o bebê está bem, em ambiente de acidose ou hipóxia.
USG com doppler: avalia o O2 que está chegando para o bebê e
deve ser solicitado, principalmente, se vasculopatia materna ou
feto com restrição de crescimento.
Cardiotocografia e mobilograma: considerarapós 28 semanas.
Indicada no DMG tratado com insulina ou mal controlado, com
início na 32a semana, frequência de 1-2 vezes por semana, associada
à avaliação do crescimento fetal e da quantidade de LA.
Cardiotocografia: amarra-se a barriga da gestante e avalia-se
contração uterina e bcf por 20 minutos, avaliando sua vitalidade.
Mobilograma (teste de movimentação fetal): permite avaliar o bem-
estar fetal na gravidez, assim, a presença de, pelo menos, 6
movimentos fetais em 1 hora é uma situação tranquilizadora.
Solicita-se que a paciente se alimente e, sentada ou deitada para o
lado esquerdo (diminuir a compressão da veia cava), observar a
barriga por 1 hora, nesse período, o bebê precisa mexer no mínimo
6x, caso não haja esses 6 movimentos naquela hora, deve-se avaliar
ao longo do dia, se houver, pelo menos, 10 movimentos, está tudo
bem, se não, a paciente deve buscar a emergência imediatamente.
SEGUIMENTO NO PARTO
A decisão do momento do parto deve ser contrabalançada pelos
riscos do parto tardio (natimortos e tocotraumatismos pelo
crescimento fetal excessivo) e da indução precoce (prematuridade e
possível aumento das taxas de cesárea).
nos casos de DMG bem controlado com tratamento não
farmacológico, o parto não deve ser induzido antes de 39
semanas, e a conduta expectante até 40 6/7 semanas pode ser
admitida, desde que monitorada adequadamente. 
no DMG em tratamento farmacológico, o parto deve acontecer
entre 39 0/7 e 39 6/7. 
nos casos de DMG mal controlado, recomenda-se que o parto
seja realizado na maturidade, a partir da 37a semana.
Parto por via obstétrica PSAC se peso > 4,5kg - devemos SEMPRE
avaliar a vitalidade fetal.
nos casos em que o trabalho de parto tem início espontâneo e
insulina já administrada, recomenda-se infusão continua de
glicose a 5% (125 mg/h), por via intravenosa, e monitoramento
da glicemia capilar a cada 1 ou 2 horas.
na cesárea programada, recomenda-se: jejum mínimo de 8
horas, 1/2 a 1/3 da dose diária de insulina NPH na manhã do
parto, controle da glicemia capilar de 2 em 2 horas e infusão
contínua de glicose a 5%, na dose de 125 mg/h, por via IV.
na indução do parto, recomenda-se fazer desjejum e administrar
insulina no mesmo esquema da cesárea programada; quando
for o caso, a insulina regular no jejum deve ser mantida.
Recomenda-se manter níveis de glicose intraparto entre 100-120
mg/dL; reposição contínua de glicose intravenosa (5-10%), quando
os níveis estiverem abaixo de 70 mg/dL, e administração de insulina
regular de ação rápida, via subcutânea, quando os níveis glicêmicos
forem ≥120 mg/dL.
CONTROLE GLICÊMICO NO PARTO
SEGUIMENTO NO PÓS-PARTO
Recomenda-se nova avaliação glicêmica após 6-8 semanas, com
TOTG 75 g, medidas de jejum e 2 horas. Os valores que definem DM
são jejum ≥126 mg/dL ou 2 horas ≥200 mg/ dL. Pacientes com
valores alterados devem receber tratamento específico, e as com
resultado normal devem ser orientadas sobre o risco aumentado de
DM2 e a manter um estilo de vida saudável.
CONTROLE GLICÊMICO PÓS-PARTO
Se iniciou o uso da insulina na gestação: (1) suspender insulina, (2)
monitorizar o HGT por 24-72h após o parto, e (3) se normal: TOTG
75g com 6-12 semanas pós parto.
Se usava medicação antes da gravidez, retornar para dose utilizada.