9-Dispneia e tosse noturna

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Caso
 
Anamnese
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Dispneia e tosse noturna
Agudização da asma
Publicado em 25 de Janeiro de 2017
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Autores: Sidnéia Tessmer Casarin
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett, Rogério da Silva Linhares,
Samanta Bastos Maagh
 Y.M.S.
37 anos
Dona de casa.
Queixa principal
Dificuldade respiratória e tosse.
Histórico do problema atual
Há dois dias apresenta espirros, rinorreia aquosa e prurido nasal. Há 24 horas vem
apresentando tosse seca, respiração ruidosa e falta de ar com aperto no peito, predominante à
noite.
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Escolha simples
Histórico
Exame Físico
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas:
Questão 1
História social
Mudou-se para o bairro há dois meses. Mora em rua sem pavimentação, com muita poeira
devido ao movimento de carros que é intenso. Cuida do pai que é fumante, a maior parte do
dia, o qual está com piora importante do estado de saúde e isso lhe causa muita preocupação.
Filho mais velho com asma.
Antecedentes pessoais
História de rinite associada às mudanças climáticas e as estações do ano. Sintomas
semelhantes ano passado, antes de se mudar para o bairro, quando passou um mês cuidando
do pai. Há um mês apresentou sintomas semelhantes com menor intensidade e com melhora
após uso de salbutamol inalatório.
Medicações em uso
Etinilestradiol 0,03mg + levonorgestrel 0,15 mg- 1 cp dia
Inspeção tórax: diâmetro ântero-posterior com leve aumento; apresenta leve retração
intercostalExtremidades e mucosas: sem cianose
Estado mental: sem alterações. Fala com frases incompletas devido à dispneia (dificuldade para
manter a comunicação em decúbito dorsal).
AR: respiração ruidosa; sibilância difusa e redução difusa do murmúrio vesicular; saturação de O2 em
92%.
AC: ritmo cardíaco regular
FR: 30 mpm
FC: 110 bpm
T: 36,1°C
PA= 140 x 75 mmHg (hipertensão sistólica)
Peso: 81.200g
Altura: 1,65cm
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A partir da anamnese e do exame físico, Y.M.S. apresenta
sinais e sintomas sugestivos de qual doença respiratória?
 Acertou
A asma é uma condição crônica que pode ter muitos fatores envolvidos sejam eles
genéticos ou ambientais (BRASIL, 2010, p. 24). A crise asmática, ou exacerbação da
asma, corresponde à agudização da asma, ou seja, do quadro de obstrução e
hiperresponsividade das vias aéreas. Durante a exacerbação, ocorre edema e infiltrado
inflamatório da parede brônquica e aumento da produção de muco. Isso causa o
estreitamento da luz das vias aéreas, que, por sua vez, reduz o fluxo de ar dos pulmões.
Os sintomas são caracterizados como: sensação de aperto no peito e tosse seca. No
exame físico pode ser verificado que a respiração é rude com presença de sibilos
(principalmente à expiração); pulmões hiperinsuflados e aumento no diâmetro
anteroposterior do tórax; taquipneia (FR > 24 mpm), taquicardia e hipertensão sistólica
leve. A tiragem intercostal (uso da musculatura respiratória acessória), cornagem
(respiração ruidosa e audível a certa distância), cianose, redução ou desaparecimento
difuso do murmúrio vesicular à asculta podem estar presentes nos casos mais graves
(BRASIL, 2010, p. 34).
Saiba mais
DPOC
resfriado
gripe
pneumonia
exacerbação da asma.
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A limitação variável ao fluxo aéreo (reversível espontaneamente ou com tratamento) e a
hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e é característico da asma (BRASIL, 2010, p. 24).
A hiperresponsividade causa a obstrução do fluxo aéreo intrapulmonar, e se manifesta por
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Escolha simplesQuestão 2
Quais os fatores responsáveis pelo desencadeamento da
crise asmática, que podem ser identificados na história
clínica e anamnese de Y.M.S.?
 Acertou
Os fatores responsáveis pelo desencadeamento de uma crise asmática são conhecidos
como “gatilhos” (triggers). Entre os principais, destacam-se: Infecção viral; Alérgenos
(poeira, ácaros, pólen, pelo de animais, entre outros); Fumaça de cigarro; Irritantes
químicos e poluição ambiental; Mudanças climáticas; Exercícios físicos vigorosos;
Medicamentos (anti-inflamatórios não esteroides e betabloqueadores); Estresse
emocional. Cerca de 80% das exacerbações são concomitantes a quadros de infecções
virais das vias aéreas, cujos principais agentes são rinovírus, influenza, vírus sincicial
respiratório, entre outros. (BRASIL, 2010, p. 34-35)
episódios recorrentes de: sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite
ou no início da manhã. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2012, p .s1)
Sintomas que não sugerem asma: tosse crônica na ausência de sibilância ou dispneia;
desnutrição; exame físico normal em sintomáticos; disfonia; espirometria ou pico de fluxo
expiratório (PFE) normais quando sintomáticos e ausência de resposta a broncodilatodores. O
diagnóstico diferencial deve ser feito com cardiopatia, DPOC, doença do refluxo
gastroesofágico e bronquiolite. (BRASIL, 2010, p. 25)
poeira, estresse emocional, fumaça de cigarro.
poluição ambiental, infecção viral e mudanças climáticas.
rinite alérgica, fumaça de cigarro e uso de anticoncepcional oral.
obesidade, rinite e fumaça de cigarro.
poeira, poluição ambiental e obesidade.
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Escolha simples
Saiba mais
Questão 3
Os sibilos são um dos sinais encontrados na ausculta
pulmonar que caracterizam a asma e a crise asmática.
Dentre suas características, estão:
 Acertou
A rinite alérgica é considerada como fator de risco e marcador de gravidade da asma. Ela piora
a asma, além de aumentar o risco de hospitalizações e exacerbar as crises. Portanto,
portadores de rinite persistente devem ser investigados para asma e vice-versa. A fim de se
obterem bons resultados no controle de cada doença, é importante o tratamento e controle das
duas doenças (BRASIL, 2010, p. 17).
Na coexistência de asma e rinite alérgica, impõe-se tratamento com corticoide inalatório pela
via oral e corticoide intranasal, respectivamente. Alternativamente, na indisponibilidade de
corticoides tópicos nasais, pode-se modificar a técnica usual e administrar o corticoide
inalatório por meio da inalação nasal exclusiva (com boca fechada) por meio máscara facial
acoplada a espaçador valvulado de grande volume (BRASIL, 2010, p. 22).
Em relação à presença de obesidade, não há diferença no manejo da asma. Contudo há
evidências de que existe uma maior dificuldade de controlar a asma em pessoas obesas,
devido a presença de comorbidades associadas como o refluxo gastroesofágico e a apneia do
sono, a fatores mecânicos ou a um diferente fenótipo inflamatório não eosinofílico, por isso
recomenda-se que haja uma redução do peso corporal, uma vez que melhora a função
pulmonar, a morbidade e a qualidade de vida. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E
TISIOLOGIA, 2012, p. s18)
Som rude auscultado na inspiração e na expiração.
Estalidos agudos, úmidos ou secos, ouvidos na inspiração.
Som áspero, alto durante a inspiração.
Som curto e grave durante a expiração
Assobio agudo ouvido mais frequentemente durante a expiração.
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Escolha simples
Os sibilos, na asma e na crise asmática são encontrados durante a expiração, o que
indica obstrução das vias aéreas inferiores (intratorácicas). Também podem estar
presentes na bronquiolite. Quando os sibilos são audíveis durante a inspiração, deve
haver suspeita de obstrução das vias aéreas superiores (DOWNES; FULGENCIO;
RAPHAELY, 1972 apud MATSUNO, 2012). Os sibilos são ruídos adventícios, contínuos e
musicais. São secundários a processos obstrutivos brônquicos que podem ser
intrínsecos (carcinoma brônquico, corpos estranhos, enfermidades que levam à
instalação de secreção-inflamação-edema, como é o caso da asma), ou compressivos
extrínsecos (adenomegalias, tumores etc.) (BRASIL, 2010, p. 13).
Saiba maisQuestão 4
Levando em consideração o quadro apresentado por Y.M.S.,
sua história clínica e pessoal, quais as medidas de
tratamento mais indicadas?
Como a asma é, por definição, uma doença que cursa com reversibilidade brônquica, é
mandatório auscultar o paciente imediatamente antes e cerca de 20 minutos após a
administração de broncodilatadores inalatórios. O diagnóstico fica praticamente confirmado se
houver melhora da sibilância (e redução da taquidispneia) nesse curto intervalo de tempo. A
falta de resposta sugere diagnóstico diferencial, como é o caso de infecções respiratórias, da
DPOC, aspiração de corpos estranhos, tumores, malformações cardiovasculares ou digestivas,
refluxo gastroesofágico, entre outros (BRASIL, 2010, p. 13).
internação para tratamento com medicação endovenosa.
medidas de higiene ambiental, apenas.
inalação com soro fisiológico.
medidas farmacológicas com inaladores e corticoides, além das medidas de higiene
ambiental
medidas farmacológicas com antibioticoterapia endovenosa.
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Escolha simples
 Acertou
“São medidas iniciais no tratamento da exacerbação da asma: doses repetidas de ß2 de
ação rápida, por via inalatória, na primeira hora, seguidas de administração precoce de
corticoide sistêmico” (BRASIL, 2010, p. 36).
Saiba mais
Questão 5
Em relação ao quadro clínico apresentado por Y.M.S., a
intensidade da exacerbação dos sintomas de asma pode ser
classificada como:
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“O tratamento da asma aguda deve ser baseado no quadro clínico e, quando possível, na
avaliação com medidas objetivas, como: a verificação do pico do fluxo expiratório (PFE) e da
oximetria de pulso. A grande maioria das exacerbações de asma se dá em intensidade leve a
moderada e pode ser tratada nas unidades de saúde (US). O tratamento inicial com beta-
agonista inalatório (e eventualmente via oral) pode até mesmo ser iniciado no domicílio, para
posterior reavaliação na US, quando necessário.” (BRASIL, 2010, p. 36)
Havendo hipoxemia é necessária a suplementação com oxigênio. Se não houver
disponibilidade desses recursos na US, o paciente deve receber o primeiro atendimento, com a
devida estabilização dos dados vitais, e imediatamente ser encaminhado ao pronto-socorro em
unidade móvel de urgência (BRASIL, 2010, p. 36).
As drogas utilizadas no tratamento da crise de asma incluem a β2 agonistas de curta duração
(fenoterol, salbutamol e terbutalina); β2 agonistas de longa duração (formoterol e o salmeterol);
anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio); corticoides inalatórios (beclometasona,
budesonida, fluticasona) e os corticoides sistêmicos (hidrocortisona, prednisolona,
metilprednisolona e prednisona) (BRASIL, 2010, p. 39).
Moderada
Leve
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 Acertou
Como na asma persistente, a exacerbação também deve ser classificada quanto à
gravidade em leve, moderada, grave e muito grave, a qual irá determinar a conduta
específica. No caso de YMS, a classificação é moderada devido a: dispneia pela
dificuldade de fala e de ficar em decúbito dorsal; frequência respiratória aumentada;
frequência cardíaca maior que 110 bpm; presença de leve retração intercostal; na
ausculta respiratória tem murmúrio vesicular presente, mas reduzido com sibilância
difusa e saturação de O2 entre 91 e 95% (BRASIL, 2010, p. 34-35).
Saiba mais
Muito grave
Grave
Intermitente.
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Quadro – Classificação da intensidade da exacerbação da asma.
Achado Leve Moderada Grave Muito grave
Dispneia
Caminhando/pode
deitar
Conversando/prefere
sentar
Em repouso crianças param
amamentação
Fala Sentenças Frases Palavras
Estado
mental
Normal Agitado Agitado Confuso
Frequência
respiratória
Normal Aumentada Aumentada >30
Musculatura
acessória
Geralmente não
Retração intercostal leve
ou ausente
Retrações subcostais e/ou
esternocleidomastoidea
acentuadas
Retrações
acentuadas ou
em declínio
(exaustão)
Sibilos
Moderados
geralmente fim da
expiração
Altos, localizados ou
difusos. Murmúrio
vesicular presente
Geralmente alta, localizados
ou difusos
Ausência de
murmúrio
vesicular ou de
sibilos.
Frequência
cardíaca
<100 100-120 >120 >120
PFE após β >80% 60-80& <60%
Saturação O >95% 91-95% <90%
PaO Normal >60 mmHg <60 mmHg
PaCO <45 mmHg <45 mmHg <45 mmHg
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2
2
2
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Objetivos do Caso
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Doenças respiratórias crônicas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. (Série A. Normas e Manuais
Técnicos) (Caderno de atenção básica nº 25). Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/bibliot
eca.php?conteudo=publicacoes/cab25> (http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=pu
blicacoes/cab25#). Cópia local (/static/bib/biblioteca.php) Acesso em nov. 2016.
2. DOWNES, J. J.; FULGENCIO, T.; RAPHAELY, R. C. Acute respiratory failure in infants and children.
Pediatric Clinics of North America, v. 19, n. 2, p. 423-445, 1972. Disponível em: <http://www.sciencedir
ect.com/science/article/pii/S0031395516327092> (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0
031395516327092#). Cópia local (/static/bib/S0031395516327092) Acesso em nov. 2016.
3. MATSUNO, A. K. Reconhecimento das situações de emergência: avaliação pediátrica. Medicina
Ribeirão Preto, v. 45, n. 2, p. 158-167, 2012. Disponível em: <http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/vie
w/47593> (http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/47593#). Cópia local
(/static/bib/Simp1_ReconhecimentodasSituacoesdeEmergencia_AvaliacaoPediatrica.pdf) Acesso em
nov. 2016.
4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 38,
supl. 1, p. S1-S46, 2012. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/pdf/suple_200_70_38
_completo_versa...> (http://www.jornaldepneumologia.com.br/pdf/suple_200_70_38_completo_versao_c
orrigida_04-09-12.pdf#). Cópia local (/static/bib/suple_200_70_38_completo_versao_corrigida_04-
09-12.pdf) Acesso em nov. 2016.
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 35.
Revisar anamnese, exame físico, sinais e sintomas, diagnóstico diferencial, tratamento e
exacerbação.
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http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031395516327092#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/S0031395516327092
http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/47593#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/Simp1_ReconhecimentodasSituacoesdeEmergencia_AvaliacaoPediatrica.pdf
http://www.jornaldepneumologia.com.br/pdf/suple_200_70_38_completo_versao_corrigida_04-09-12.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/suple_200_70_38_completo_versao_corrigida_04-09-12.pdf