AULA 10- ASMA E BRONQUEOLITE certo

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BRONQUEOLITE 
Definição: 
- Desordem que comumente acomete bebês, secundaria a infecção viral do trato respiratório inferior, caracterizada por inflamação aguda, edema e necrose das células epiteliais que revestem as pequenas vias aéreas com aumento da produção de muco e broncoespasmo. 
- Acomete principalmente crianças < 2 anos, predominantemente em lactantes menores de 6 meses. Geralmente é seguido de um quadro clinico de uma infecção respiratória viral e que não apresenta condição associada que justifique a sibilancia, como pneumonia ou atopia. 
- É uma das causas mais frequentes de internação hospitalar pois as características anatômicas e fisiológicas do aparelho respiratório do lactante ainda não está plenamente desenvolvido. Além de, a produção de anticorpos que vem da mãe caem bastante após o nascimento, deixando a crianças mais susceptível. 
- O conhecimento da história natural da infecção viral, especialmente sobre o vírus sincicial respiratório (VSR), principal agente etiológico é útil pensando na prevenção e no auxilio do tratamento adequado.
- A infecção viral tem que estar presente na criança e na epidemiologia de transmissão viral 
- Tenho processo inflamatório agudo que pode evoluir para edema e necrose das células epitelias e com isso aumenta produção de muco e broncoespasmo 
- Tenho processo inflamatório e redução da transmissibilidade de ar na via aérea sibilo 
Epidemiologia:
- Tipicamente afeta crianças menores de 2 anos com pico de incidência entre 2 – 6 meses.
- Epidemias nos meses do inverno ou estações chuvosas. 
- A fonte da infecção do lactante geralmente é um familiar ou colega de creche/escola. Pois sua transmissão acontece pelo contato direto ou secreções contaminadas. Outros agentes que podem causar a BVA são influenza, rinovírus, parainfluenza, adenovírus, entre outros.
*Tem criança menor de 2 anos, tem infecção viral, não esta com quadro de pneumonia, não tem condição associada, não tem caso familiar, só pode ser bronqueolite 
- Faixa etária altamente vulnerável e difícil de tratar
- Não pode cometer hiatrogenia com uso abusivo de drogas 
	
Fatores de risco: 
- Idade entre 1 – 3 meses, baixo peso ao nascimento, desnutrição, idade materna, amamentação e aglomeração. 
Incidência: 
- No 1º ano de vida é de 11%, caindo para 6% no 2º ano de vida. Com pico de incidência de 2 – 5 meses de idade. 
 
Patogênese:
- A patogênese das infecções virais são decorrente a afinidade do vírus pelas células especificas das vias respiratórias, por exemplo O VSR tem grande atração pelo epitélio bronquiolar. Onde geralmente ele adentra pela mucosa nasal e terá um período de incubação de 4 a 5 dias. Quando ocorre a disseminação produzem pneumonia ou bronquiolite. 
 
Diagnóstico: 
- Idade: bronquiolite afeta crianças com menos de 2 anos. Entretanto, 90% dos casos que necessitam de hospitalização são crianças menores de 1 ano. 
- Febre: podem apresentar febre ou historia de febre, sendo comum na fase prodromica da doença. Sendo que menos sem febre, não exclui o diagnostico de BVA.
- Tosse: tosse seca associada a Sibilância, sendo uma das primeiras manifestações de comprometimento pulmonar na bronquiolite.
- Taquipneia: aumento da FR é um sinal importante nas infecções do trato respiratório inferior (pneumonia ou bronquiolite). Pois traduz a resposta do organismo frente o acometimento viral que ocorreu.
- Tiragem: a tiragem subcostal, intercostal ou supraclaviculares são bastante vistas em lactantes com BVA. 
- Crepitações: as crepitação inspiratórias disseminadas por todos os campos pulmonares são manifestações comuns nos portadores do BVA, mas não são consideradas obrigatórias para fechar o diagnostico.
- Sibilancia: É um achado muito comum na BVA. 
- Avaliação da gravidade: analisado a partir das manifestações clinicas do paciente. Ou seja, na maioria dos casos ela é autolimitada, porém se o lactante começar a apresentar rinorreia, tosse, febre baixa e evoluir para dificuldade respiratória associada a obstrução brônquica e Sibilância já é indicativo de gravidade. 
 
- Achados radiológicos: o raio x de tórax é mais útil em casos graves somente, onde os principais achados serão hiperinsuflação torácica difusa, hipertransparencias, retificação do diafragma e até broncograma aéreo. 
- Achados laboratoriais: 
· Identificação do agente: cultura, sorologia, imunofluorescencia ou biologia celular.
 
Critérios para internação hospitalar na BVA: 
- Na maioria dos casos, possuem evolução benigna e o processo evolui para cura sem necessidade de nenhuma intervenção onde o tratamento é somente sintomatológico. A necessidade de internação é infrequente apenas 2% em < 1 ano. 
 Conclusões:
- Bronquiolite é uma infecção respiratória comum na infância e o agente mais comum é o VSR – vírus sincicial respiratório.
- O diagnostico é eminentemente clinico e a investigação laboratorial tem limitações no diagnostico e no manejo.
- Os cuidados de suporte incluem hidratação, suplemente de oxigênio e ventilação mecânica quando necessária.
- Até o momento, não há um tratamento especifico que tenha forte ou convincente evidencia de efetividade.
- Palivizumab, anticorpo monoclonar contra VSR, deve ser considerado em certos lactantes de alto risco.
- O ideal é fazer a vacina em todas as crianças, mas pelo alto custo é só para aquelas com alto risco 
- Desordem que comumente acomete bebes, secundaria a infecção viral do trato respiratório inferor, caracterizada por inflamação aguda, edema e necrose das células epiteliais que revestem as pequenas vias aéreas com aumento da produção de muco e broncoespasmos 
ASMA 
- Medicação – azul/ mascara – branco / espaçador – amarelo 
- Seja corticoides inalatórios ou broncodilatadores usa-se em forma de spray, para efeitos rápidos e desejáveis
Gina de 2010 é baseado esse
Definição:
- Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares tem participação 
*diferente da bronqueolite que é aguda 
A inflamação crônica esta associada a hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente a noite ou inicio da manha
*Tosses em paroxísticas, que para e volta – típica 
*Tosse devido a esforço fisio – típica 
- Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.” 
- A maior parte do processo inflamatório não consegue visualizar, que são os pulmões. 
Ex: ele esta bem, não tem tosse, não tem chiado 
- Crianças asmáticas com crises recorrentes tem um processo inflamatório crônico
- Por isso as crises recorrem com frequencia, porque a criança não esta recebendo um tratamento 
- Quando se passa a entender que a asma é um processo inflamatório crônico, que mesmo a criança “aparenta estar bem”, vai passar 1 mês, 2 ou 3 ela vai sibilar novamente 
Epidemiologia e impacto:
- A asma é uma das condições crônicas mais comuns que afeta tanto crianças quanto adultos, sendo um problema mundial de saúde e acometendo cerca de 300 milhões de indivíduos.
- Estima-se que no Brasil, existam aproximadamente 20 milhões de asmáticos, se for considerado uma prevalência global de 10%.
- As taxas de hospitalização por asma em maiores de 20 anos diminuíram em 49% entre 2.000 a 2.010. 
- Em 2011 foram registradas pelo DATASUS 160 mil hospitalizações em todas as idades, dado que colocou a asma como a quarta causa de internações. 
- Brasil: 1,52/100.000 hab (0,85 a 1,72/100.000 hab).
- ISAAC (mundial) :
· 6 a 7 anos: 11,6%.
· 13 a 14 anos: 13,7%.
- ISAAC (Brasil):
· 6 a 7 anos: 24,3%.
· 13 a 14 anos: 19 %.
- ISAAC – centro de estudo internacional de pesquisas de crianças com quadros respiratórios de asma e alergia. Foi a maior evolução brasileira para observar a epidemiologia da asma no Brasil
- Estudo nacional das alergias, inclusive da asma 
- Esses levantamento são feitos para monitorizar e informar a classe medica sobre o tratamento da asma 
Etiopatogenia
- Mediadores inflamatórios:· histamina,
· LCT,
· PGs e
· tromboxane, bradicinina, citocinas, eicosanoides e óxido nítrico. 
- Células imunológicas: como mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, neutrófilos, macrófagos e células estruturais dos brônquios, levam a:
· Contração muscular lisa bronquial;
· Edema de mucosa;
· Infiltração celular;
· Secreção mucóide.
- A asma, tem um mediador inflamatório e tem células imunológicas que são envolvidas nesse processo inflamatório. Logo tenho componente inflamatório e imunológico, o que desencadeia todos os sintomas, como sibilancia, edema, muco ...
Etiopatogenia
- Estreitamento dos brônquios é intermitente e reversível.
- Infecções virais agudas: alteram a célula do epitélio respiratório superior, potencializando a histamina e acentuando a hiper-reatividade brônquica – rinovírus e RSV.
· Infecções virais agudas são fatores preditivos, que ativam a hiper-reatividade brônquica 
- Hiper-responsividade brônquica e resposta exagerada aos estímulos podem ser irreversíveis e causar o remodelamento.
Diagnóstico: 
Historia clinica – presença de dois ou mais fatores:
- Sibilância: é o sintoma chave onde o pediatra tem que estar atento
- Tosse
- Dispneia
- Opressão ou desconforto torácico, sobretudo a noite ou ao despertar. 
- Antecedentes familiares: historia de asma ou alergia na família.
- Antecedentes patológicos: historia de alergias ou rinite previa. 
Exame físico: inespecífico – sibilos na ausculta, muco e retrações intercostais e da fúrcula esternal. 
*Asma – para quem pode ter e não quem quer ter asma 
*Lembrar que tem determinante alergico familiar 
Métodos objetivos: 
- Espirometria – antes e após Broncodilatador: A espirometria é o principal teste da função pulmonar empregado no diagnostico e seguimento de crianças e adultos na asma. Porém, só é realizado em crianças a partir de 6 anos. Geralmente após o uso do BD o paciente tem uma VEF1 bem melhor. Ou seja, enquadro no quadro de asma devido a resposta aos BD. 
· Caso de asmas severas, de crise muito frequentes e de difícil controle – indicação de fazer espirometria, com avaliação de pneumo 
*VEF1: valor do esforço expiratório no 1 segundo.
· A classificação é pela reversibilidade de quando uso CI 
· Em termos clássicos a asma é dividida em leve, moderada e grave, devido a intensidade das crises. Alguns utiliza espirometria, mas tem que ter pneumo 
- Teste de broncoprovocação
- Medidas seriadas de PFE – pico de fluxo expiratório: realiza a medição do pico do fluxo expiratório máximo que é a velocidade máxima alcançada pelo ar na expiração forçada. 
· Criança assopra para ver o pico de fluxo respiratório o e depois o pneumo classifica
- Reversibilidade por uso de corticosteroide oral
- Avaliação da alergia:
· Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TCHI): A resposta cutânea imediata resulta da ação de mediadores inflamatórios e neurogênicos. Entre os primeiros, a histamina, liberada pelos mastócitos. Podendo fazer uma correlação entre os sintomas alergenos. 
· Níveis de IgE especifico: é mais um exame de triagem que pode sugerir a possibilidade de uma sensibilização. 
- Se estou avaliando uma criança cm crises recorrentes de sibilancia, com crise positiva de asma, com historia familiar de asma, com alergia a leite comum. Tem que confirmar essa alergia a leite de vaca, se vier negativo não afasta, se vier positivo, tem que fazer uma dieta de exclusão do leite, porque ela tem alergia e gera crises 
- Teste cutâneo quando a criança já fez o teste de IgE especifico e deu negativo, assim faz para confirmar se ela realmente tem ou não sensibilidade a esses produtos ou alimentos, no caso do leite 
- Não são testes universais, são testes que tem custo
- Geralmente imunopediatras que faz 
Diagnostico diferencial de asma 
- São doenças que não são comuns no cotidiano. Por ex, se estou seguindo o protocolo, se essa criança não melhora, tem que pensar em diagnostico preferencial
- Os principais são as cardiopatias congênitas 
Avaliação e Classificação – níveis de controle de asma: - Os objetivos finais do tratamento da asma são atingir e manter o controle clinico, fazendo o paciente não ter uma vida limitada devido a asma. Onde apesar da utilização da medicação adequada, muitas crianças não atingem o controle adequado da asma acarretando na perda da qualidade de vida. Onde muitas vezes, o tratamento da asma tem que ser ajustado continuamente de acordo com o nível de controle reduzindo as limitações que ela causa no paciente. 
- Na asma controlada é exclusivamente durante o dia, e ocorre de 1 a 2 vezes por semana, não é diária, ele faz tudo, joga bola, faz natação, não tem dificuldade respiratória, não levanta com tosse, não tem tosse parosistica noturna, não usa medicação de alivio ou 1 a duas vezes por semana, e a função pulmonar se fez esta normal 
Objetivos: 
- Prevenir ou eliminar sintomas crônicos, inclusive os noturnos.
- Prevenir as crises e reduzir ao mínimo as visitas ao pronto socorro
- Reduzir ou eliminar o uso de B-2-agonista
- Manter atividade física e exercícios sem limitações
- Manter PFE com variação menor que 20%
- Reduzir ou evitar efeitos colaterais das medicações.
	
Tratamento: 
- Conforme as diretrizes da SBPT 2012, o tratamento deve ser fundamentado em 5 componentes inter-relacionados:
1-Desenvolver parceria medico-paciente
2-Identificação e controle dos fatores de risco – aeroalergenos do ambiente e irritantes, atividade física, vacinação contra gripe. 
3-Avaliação, tratamento e manutenção do controle da asma: introduzir o paciente em uma das 5 etapas, oferecendo medicação de alivio e adicionando novas etapas com o acréscimo de medicamentos para atingir o controle.
- Em todas as opções sempre utiliza BD de curta duração e CI (nas mais leves de baixa)
- Os antileucotrienos são medicações preventivas para recorrência da asma. Não terão efeito imediato para retirar da crise
Escolha dos dispositivos de acordo com a faixa etária:
- Crianças: Para utilizar o tratamento de forma inalatória, utiliza-se de mecanismos para facilitar e evitar efeitos adversos. 
· < 4 anos: inalador pressurizado + espaçador com mascara facial.
· 4 – 6 anos: inalador pressurizado + espaçador com peça bucal.
· > 6 anos: inalador pressurizado + espaçador com peça bucal ou inalador de pó. 
- Adultos: 
· Inalador pressurizado + espaçador com peça bucal
· Inalador de pó.
Tratamento Farmacológico: 
Corticoide inalatório (CI): 
- Melhora da função pulmonar, redução da hiper-responsividade brônquica dos sintomas e da gravidade das crises. 
Broncodilatadores: 
- B-2-agonista de curta duração (SABA): por demanda, 2 – 4 jatos a cada 20 minutos e por controle, Salbutamol de 4/4 horas até o controle. 
· Ex: Salbutamol (AEROLIN) e Fenoterol (BEROTEC).
- B-2-agonista de longa duração (LABA): para controle, Formoterol, e associar o CI em > 5 anos duas vezes ao dia. 
· Ex: Salmeterol (SEREVENT) e Formoterol (FLUIR, FORMOCAPS).
Antileucotrienos: 
- antagonistas dos receptores cisteinicos. 
- Indicados na asma induzida por exercício e AAS. 
Imunoterapia 
Broncodilatadores:
- BETA 2 AGONISTA:
1.1. Curta duração:
· Salbutamol (aerolin)
· Fenoterol (berotec)
1.2. Longa duração:
· Salmeterol (serevent)
· Formoterol (fluir, formocaps)
Considerações finais
- Estudos epidemiológicos demonstram o aumento da prevalência da asma.
- A nova classificação da GINA baseada nos níveis de controle foi um avanço na obtenção de um melhor tratamento preventivo e individualizado que respeita as oscilações de gravidade.
- Não existe comprovação de que a prevenção primária possa mudar a evolução natural da doença.
- A correta utilização dos dispositivos inalatórios, a boa adesão e a educação asma são fatores determinantes no controle.
- Quando se fala de asma, o tratamento é muito simples. Tem que ter consciência que asma é um processo inflamatório crônico, precisa-se ter relações medicas pacientes de confiabilidade e precisa-se minimizar o uso de drogas 
- Se esta em crise asmática – BD e CI inicialmente próximo e depois a cada 4 hrs ate melhorar o broncoespasmos- Tem que ensinar a usar corretamente as medicações em spray
Caso Clínico
IDENTIFICAÇÃO
- A.C.J., 4 anos, masculino, branco, natural e procedente de Mariápolis
QP:
- Tosse há 2 meses.
H.D.A
- Mãe refere que, há dois meses, criança vem apresentando dispnéia leve e tosse curta de predomínio noturno, produtiva, que se exacerba com a atividade física e que, algumas vezes, evolui com vômitos de secreção clara ou restos alimentares. Antecedendo o aparecimento da tosse, criança apresentou obstrução nasal e coriza de aspecto hialino. Mãe negou adinamia, febre e hiporexia.
Antecedentes Fisiológicos
- Criança nascida de parto cesária a termo, sem intercorrências durante a gestação e período perinatal. Amamentação exclusiva por 1 mês. Aleitamentomaterno por 7 meses.
- Peso de nascimento: 3180 g ,Estatura: 49 cm, PC 36 cm, Apgar: 9/10. Calendário vacinal atualizado. DNPM dentro da normalidade
Antecedentes Patológicos
- Nega internação hospitalar, cirurgias, traumas, hemotransfusões, alergias. Mãe refere crises freqüentes de “asma”, aproximadamente de 3 em 3 meses, desde os 2 anos. Durante as crises, faz uso de β2 agonista inalatório e prednisolona com melhora do quadro. Associado às crises de asma, criança apresentou seis episódios de pneumonia. Fez uso de amoxicilina, amoxicilina-clavulanato e azitromicina. Refere refluxo gastroesofágico do nascimento aos 6 meses, com
uso de domperidona neste período, quando apresentou melhora do quadro.
Hábitos de vida
Alimentação: Rica em fibras, normocalórica, normoprotéica, normograxa.Nega animais em domicílio. Nega tabagistas em domicílio.
Antecedentes familiares
- Mãe, 35 anos, saudável, refere faringite de repetição desde a infância. Pai, 36 anos, pirose pós-prandial freqüente, faz uso de anti-ácido.
- Realizou EDA há 10 anos com diagnóstico de incompetência do EEI e esofagite de refluxo. Irmão, 1 ano e 6 meses, saudável. Avó materna tem asma, sem crises desde a infância.Refere história familiar de diabetes mellitus (tipo 2). Nega consagüinidade.
Exame Físico
- BEG, ativo, normocorado, hidratado, taquidispnéico, acianótico, anictérico, sem adenomegalias.
Pele: Presença de descamação retroauricular bilateralmente, sem sinais flogísticos locais. Pele áspera em MMSS e em região malar.
Orofaringe: Hipertrofia simétrica de amígdalas, sem hiperemia ou exsudatos purulentos.
ACV: RCR 2T BNF sem sopros, FC: 90bcm.
AR: MVF sem ruídos adventícios, FR: 45irm, presença de esforço respiratório.
ABD: Plano. RHA +, Flácido, indolor, sem visceromegalias, timpanismo predominante, traube livre.
EXT: Bem perfundidas, sem edemas
R: primeiro ponto é que dispneia, tosse no período noturna, tosse recorrente, tosse desencadeada com esforço físico. Teve um quadro inicial de refluxo que teve uma melhora e esta dentro de uma faixa etária de melhora. 
- Na historia familiar apresenta asma 
- Então pensar que tem uma faixa etária de prevalência no caso, tem uma hsitoria de evolução crônica, sinais clínicos recorrentes, tem tosse desencadeada por esforço, tem tosse noturna, tem historia de atopia (alterações cutâneas), tem historia familiar ASMA 
- Sinais respiratórios recorrentes, sinais de sibilancia recorrente, historia familiar de determinantes alérgico, dermatite atópica ASMA 
- Tem que classificar a dispneia dele. Por ex: tem falta de ar todo mês, mas tem que perguntar o que é falta de ar? Porque a mae pode achar que falta de ar é ronqueira, tem que perguntar e simular ate, para ter certeza que é dispneia. 
- Raio-x esta inperinsuflado, com um pouco de sereção (hiliares) ele esta em incidência porque foi tirado na inspiração 
- conduta a se tomar :
	Salbutamol – beta 2 de curta em spray para sair da crise aerolin spray 2 puf de 6/6h ou 8/8h com mascara e espaçador 
	Flixotide 50mg por inudidade, 2puf de manha e 2puf a noite, depois de 30 dias volta. Quando voltar estiver bem, sem dispneia 1 puf. Mais 30 dias esta normal, reavalia e se estiver tranquilo tira 
Obs: se for o caso de chegar uma criança dispneica intensa, cm diagnostico prévio de asma, com tiragem interscostais, já tem recorrência. O que faço?
Inalação com 5ml de soro fisiológico + berotec (BD) ou (aerolin em spray) + CI
Se a criança esta bem da predilisolona (oral)
Abordagem da crise aguda: na crise de asma 
- Definição: é um episodio de exacerbação aguda, progressiva de obstrução brônquica, causada por espasmo muscular, inflamação da mucosa e por aumento de secreção, manifestando-se clinicamente por aparecimento súbito ou subaguda de tosse, dispneia, sibilancia, batimento de asa de nariz, tiragem, etc. O tratamento é baseado nas alterações destacadas em vermelho. 
- Desencadeantes de crise:
· Infecções respiratórias: rinovírus.
· Exposição a alergenos: ácaros, animais domésticos, baratas, polens.
· Exercício e hiperventilação: jogou muita bola
· Drogas e corantes – AINH, AAS. Corante do salgadinho, por exemplo amarelo e vermelho acaba desencadeando bastantes processos alérgicos.
· Fatores ambientais – não alérgicos/irritantes: mudanças climáticas, exposição a fumaça de cigarro e exposição a poluentes atmosférico. Ou seja, principalmente as transições climáticas. 
· Falta de uso de medicações de controle: muitas vezes, devido a condição socioeconômica. 
- Fatores de risco para asma potencialmente fatal:
· Crise anterior grave ou com rápida piora
· Crise anterior com falência respiratória (IOT, UTI) ou com alteração de sistema nervoso central.
· > 3x em pronto-socorro ou > 2x internação/asma no ultimo ano
· Uso de > 2 frasco de B-2-agonista de curta ação por mês
· Incapacidade em reconhecer a gravidade da crise
· Historia de doença ou problemas psiquiátricos
· Falta ou não adesão ao tratamento ambulatorial
· Alergia alimentar associada à asma: corantes em salgadinhos
- Classificação da crise de asma:
· Classificação da crise independe do controle da asma: utilizamos de sistemas de pontuação – escores. 
- Na nossa realidade, utilizamos mais a clinica e oximetria de pulso. Nas especialidades ou consultórios particulares utilizamos o resto. No pronto socorro, precisamos utilizar a oximetria e glicemia.
 - Utilizamos para determinar o grau da crise. 
Abordagem inicial no pronto-socorro:
- Historia clinica objetiva: caracterizar crise atual e fatores de risco de evolução grave
- Exame físico detalhado + saturação O2 basal:
· Coloração da pele
· Uso da musculatura acessória – presença de retrações intercostais e/ou fúrcula
· FC, FR, P.A
· Fala
· Caracterização dos ruídos respiratórios (presença de murmúrio, Sibilância e simetria)
· Nível de consciência 
· Sinais de falência respiratória iminente:
· Alteração da consciência
· Incapacidade para falar
· Ausência de murmúrio vesicular
· Cianose central
· Diaforese
· Intolerância para o decúbito
· Pulso paradoxal
- Classificação da crise
Tratamento medicamentoso: 
- Pontos principais para o tratamento da crise: 
· Raio x: não é indicado de rotina. Salvo algumas exceções como crise grave, doente intubado/ventilado, suspeita de barotrauma, atelectasia, pneumonia, febre > 39º C, suspeita de Sibilância de outra etiologia (aspiração de corpo estranho, cardiopatia). Ou seja, geralmente pedimos par afastar processos infecciosos, e para os iniciantes garante mais uma confiança para tratar o paciente. Oxigênio:
· Oxigênio para todos os pacientes com saturação < 95 %. Será melhor internar a criança para monitorar melhor. 
· Crianças com saturação < 92%: grande chance de hospitalização.
· Raro recaídas: quando saturação inicial é maior ou igual a 95%. 
· OBS: lembrando que após administrar B-2- agonista reduz a porcentagem da saturação. 
· Acessórios para fornecimento de O2:
 
- O que mais utilizamos no pronto socorro é a mascara simples. Com saturação normal não oferecer O2. 
· Agonista B-2 adrenergico: Induzem a broncodilatação dose-relacionada. O efeito é maior se as doses frequentes são utilizadas. Os B-2- agonista possuem maior índice terapêutico quando usados por via inalatória do que por viral oral/intravenosa. Não há vantagens em v.o ou IV.
· Salbutamol: SABA mais utilizado· Terbutalina
· Fenoterol
- Quadro mostra somente a diferença no tempo de ação dos fármacos de curta e longa duração. 
· Beta-2-agonista de curta duração: modo de usar e doses
 
· É assim que utilizamos o dosimetrado, porém no pronto socorro não se tem o dosimetrado.
· A dose em pediatria é de 15 doses por Kg. Para cada 3 kg utilizamos 1 gota. 
· Corticosteroides: Eles causam a estabilização das membranas lisossomias/celulares, inibição da liberação mediadores inflamatórios, redução da migração neutrófilos, diminuição da sobrevida de eosinófilos e mastócitos auxiliando no processo inflamatório que esta ocorrendo. 
· Prednisolona/prednisona – via oral
· Hidrocortisona
· Metilprednisolona
· Modos de utilização: 
- Utilizando 1 hora antes da exacerbação da crise, o prognostico é bem melhor. 
· Orientação de corticoide oral na alta: 
· crises repetidas > 3x/mês
· internação previa em UTI no ultimo ano
· > 1 consulta ao pronto socorro pela mesma crise
· > 3 internações no ultimo ano
· internação recente
· crise moderada ou grave
· usar prednisona/prednisolona de 3-5 dias
· lembrar: associas B-2-Curta, plano escrito crise, reavaliação com especialista em < 1 mês. 
- Outros agentes: anticolinérgico (brometo de ipratropio), sulfato de magnésio, teofilina*, antileucotrienos*.
· Anticolinergico (Brometo de ipratropio): utilizamos para potencializar o efeito terapêutico do B-2- agonistas. 
· Efeitos colaterais:
· Sulfato de magnésio: 
· Ações: 
 -
· Dosagem: 
*Usado em casos que o tratamento de crise não deu certo, e ainda continua em crise, ou seja, o beta 2 não funcionou junto como CI e o SABA
· Teofilina: Esta em desuso, pouco indicado ultimamente. 
 
· Antileucotrieno – Monteculaste V.O ou E.V: Sem indicação na crise aguda. Medicamento caro, porem se tiver a condição de adquirir. 
- Orientação de alta – plano de ação
- Educação – sinais de alerta