13-Broncopneumonia por aspiração

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Caso
 
Anamnese
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Broncopneumonia por aspiração
L.F. homem, 55 anos, tabagista, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica,
recebeu alta hospitalar há cinco dias devido a internação por acidente vascular
encefálico isquêmico.
Publicado em 28 de Agosto de 2017
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Autores: Eliana Buss.
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Deisi Soares, Everton Fantinel, Maria Laura Carrett, Marciane Kessler, Rogério Linhares e
Samanta Maagh
 L.F.
55 anos
Tabagista, com antecedentes de hipertensão arterial
sistêmica, recebeu alta hospitalar há cinco dias devido a
internação por acidente vascular encefálico isquêmico.
Queixa principal
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Histórico
L.F. recebe visita da equipe de saúde. O paciente queixa disfagia, hemiplegia à direita, apetite
diminuído e tosse produtiva com escarro purulento, porém com dificuldade de expectoração,
além de ortopneia. Apresenta-se com febre.
Histórico do problema atual
Há 20 dias estava trabalhando quando sofreu acidente vascular encefálico (AVE). Um dos seus
colegas de trabalho acionou o SAMU que conduziu L.F. ao hospital regional. Foi submetido a
tomografia que evidenciou AVE isquêmico em hemisfério esquerdo do cérebro. Ficou
hospitalizado por uma semana na UTI e após enfermaria por mais 10 dias, totalizando 17 dias
de hospitalização. Apresenta sequela na fala, hemiplegia a direita, realizou fisioterapia enquanto
esteve hospitalizado, sentia muita falta do cigarro. Recebeu alta hospitalar, mantendo-se em
cadeira de rodas. Entretanto, está retomando a mobilidade no membro superior direito (MSD) e
quando chegou em casa retomou o hábito de fumar. Na visita domiciliar pela equipe de saúde,
a esposa relata que há 3 dias L.F. vem apresentando tosse produtiva e hipertermia (Tax.:
38,8ºC) há um dia. A esposa também relata que devido à dificuldade de deglutir tem fornecido
alimentação de consistência pastosa, mas, mesmo assim, L.F. "se afoga, às vezes".
Revisão de sistemas
Sistema respiratório: tosse produtiva e ortopneia.
Sistema gastrointestinal: disfagia.
História social
L.F. casado, dois filhos, possui uma marcenaria na mesma rua de sua residência onde trabalha
com mais dois funcionários, é fumante há aproximadamente 37 anos. Sua esposa é costureira,
trabalha em uma malharia, os filhos são casados e residem na mesma cidade. Seu pai faleceu
de “derrame cerebral” e sua mãe de câncer de pulmão. Tem três irmãs sem patologias
conhecidas. A rede de apoio de L.F. é a sua família e os profissionais da UBS.
Medicações em uso
Sinvastatina 40 mg: 1 comprimido ao dia
Enalapril 20 mg: 1 comprimido ao dia
Hidroclorotiazida 50 mg: 1 comprimido ao dia
Clopidogrel 75 mg: 1 comprimido ao dia.
Antecedentes pessoais
L.F. possui hipertensão arterial sistêmica, é sedentário e tabagista.
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Escolha múltipla
Exame Físico
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas
Questão 1
A caracterização clínica da pneumonia é, habitualmente, de
doença aguda e a broncopneumonia é um dos tipos de
pneumonia com sintomas e sinais de início recente, de leves
a intensos em severidade, sendo mais frequentes:
Estado geral: regular estado geral.
Ausculta cardíaca: ritmo regular em 2 tempos, sem sopro, sem alteração de ictus.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente e diminuído difusamente, com roncos e
crepitantes em terço médio do hemitórax esquerdo.
Abdômen: plano, ruídos hidroaéreos presentes, depressível, sem massas ou organomegalias
palpáveis.
Pele: dedos das mãos amarelados devido ao uso de tabaco.
Frequência cardíaca: 100 bpm
Frequência respiratória: 26 mrpm
Pressão arterial: 160/100 mmHg
Temperatura: 38,9ºC
Peso: 82 kg
Estatura: 1,73 cm
IMC: 27,4 kg/m (sobrepeso)²
 adinamia (ausência de fraqueza muscular) e sintomas gerais como suores, anorexia, etc.
 dor torácica: tipo pleurítica, localizada, exacerbando com a inspiração, mas que também
pode estar ausente ou ser referida ao abdome (quando a pneumonia afeta a base pulmonar)
 febre: pode estar ausente em idosos e imunossuprimidos
 tosse: inicialmente pode ser seca, tornando-se produtiva com secreção mucoide a
purulenta e, por vezes, hemoptoica.
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Escolha múltipla
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A broncopneumonia se caracteriza pode acometer diferentes segmentos pulmonares,
sendo este o indicativo para o diagnóstico diferencial. O termo adinamia se refere a
intensa fraqueza muscular. A febre pode estar ausente em idosos ou indivíduos
imunossuprimidos, justamente por haver atividade reduzida das células de defesa do
organismo.
Saiba mais
Questão 2
A disfagia é a dificuldade de deglutir e pode ser uma das
sequelas do AVE. No caso de L.F., a disfagia é a possível
origem da broncopneumonia, pois predispõe a aspiração de
 dispneia: é marcador de gravidade da broncopneumonia
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Medidas para controle do excesso de secreção
Ao exame clínico, observam-se estertores crepitantes localizados ou sinais de síndrome de
condensação pulmonar completa (menos frequente). Quando há derrame pleural associado,
observam-se as alterações sindrômicas relacionadas. A remoção das secreções é importante
pois elas interferem na troca gasosa dificultando a recuperação. A tosse pode ser iniciada tanto
voluntariamente quanto por reflexo. As manobras de expansão pulmonar, tais como a
respiração profunda com espirômetro de incentivo, podem induzir a tosse. A tosse assistida
pode ser necessária para melhorar a permeabilidade da via aérea. O profissional de saúde deve
encorajar o paciente a realizar uma tosse eficaz, direcionada e que inclui o posicionamento
correto, a manobra de respiração profunda, o fechamento da glote, a contração dos músculos
expiratórios contra a glote fechada, a abertura súbita da glote e uma expiração explosiva. O
paciente pode ser posicionado com as suas mãos sobre a parte inferior da caixa torácica
(anterior ou posteriormente) para focalizar o paciente sobre a respiração profunda e lenta e,
então, manualmente, ajudá-lo pela aplicação de uma pressão externa durante a fase
expiratória. Inalações úmidas e aquecidas são úteis para o alívio da irritação brônquica
(BRASIL, 2010; CARVALHO; LACERDA, 2010).
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conteúdo gástrico. Assinale as alternativas corretas:
 100 / 100 acerto
Quanto mais precoce a detecção da disfagia e intervenção estimulativa menores são os
riscos de agravamento do quadro clínico do paciente e maiores são as chances de um
prognóstico positivo. O genograma e o ecomapa são excelentes recursos terapêuticos
para assistir ao Senhor L.F. e sua família neste momento.
Saiba mais
 dentre os profissionais que devem compor a equipe multiprofissional para tratamento da
disfagia está o fonoaudiólogo.
 o genograma e o ecomapa neste momento não são instrumentos indicados para definir
a rede de cuidados para a família de L.F.
 o profissional de saúde deve acionar a equipe do NASF para que auxiliem na
reestruturação da dinâmica familiar.
 o fonoaudiólogo auxilia minimizando riscos de complicações no período agudo pós-
evento, iniciando o preparo para a reabilitação da disfagia.
 destaca-se que o paciente clinicamente comprometido pela disfagia, ainda em ambiente
hospitalar, necessita de atendimento de uma equipe multidisciplinar.
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Instrumentos para abordagem familiar
O genograma trata-se de uma representação gráfica do sistema familiar, preferencialmente em
três gerações, que utiliza símbolos padronizados para identificar os componentes da família e
suas relações. Ele predispõe a identificação de quais membros constituem a família, tenham
eles vínculos consanguíneos ou não, desta forma, fornece bases para a discussão e análise
das interações familiares (PEREIRA ET AL, 2009).
O ecomapa é um diagrama que permite identificar as relações sociais da família, sejam elas
pessoas, instituições ou grupos permitindo identificar a rede deapoio disponível e a forma com
que ambos interagem para a promoção do cuidado (PEREIRA ET AL, 2009).
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Escolha múltiplaQuestão 3
Nas visitas domiciliares, o profissional de saúde poderá
auxiliar na melhora da disfagia através de orientações ao
paciente e à rede de cuidado informal de L.F.. É correto dizer
que:
 100 / 100 acerto
Pode haver recuperação espontânea da disfagia alguns dias após o AVE, mas torna-se
necessário detectar o risco de aspiração durante a fase aguda, para prevenir
comprometimentos pulmonares. O profissional de saúde deve estimular a hidratação,
sempre monitorando os níveis pressóricos para que não se elevem, tendo em vista que o
paciente é hipertenso. No caso de L.F. pode haver um novo episódio de aspiração
agravando o quadro atual.
 deve-se manter o paciente em cabeceira elevado durante a alimentação para minimizar
as dificuldades de deglutição.
 não ofertar líquido ao paciente evitando assim a aspiração e melhorando a
broncopneumonia, monitorando os níveis pressóricos.
 ofertar líquidos em pequenas quantidades; se necessário oferecer em colher para que
ele se mantenha hidratado.
 durante a oferta da dieta manter ambiente tranquilo para não dispersar a atenção e
orientá-lo a não falar enquanto mastiga e deglute o alimento.
 ofertar os alimentos na consistência pastosa, com aparência, aroma e sabor agradáveis
e oferecer pequenas quantidades na colher observando aceitabilidade, preparação e
deglutição do alimento.
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Escolha múltipla
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Questão 4
O histórico clínico é fundamental para a detecção da
broncopneumonia, diante disso é correto afirmar que:
Existem muitas possibilidades de tratamento frente ao paciente disfágico, através de vias
alternativas de alimentação (SNE, gastrostomia, jejunostomia), reabilitação fonoterápica,
mudanças dietéticas, manobras de proteção, terapias sensoriais e utilização de válvula de fala,
dentre outras. Condutas clínicas, medicações xerostômicas, tratamento clínico da doença do
refluxo gastresofágico, aplicação de toxina botulínica em glândulas salivares e músculo
cricofaríngeo (SANTORO, 2008). A hidratação adequada solubiliza e liquefaz as secreções
pulmonares. A umidificação pode ser utilizada para fluidificar as secreções e melhorar a
ventilação. Uma máscara facial de alta umidade (usando ar comprimido ou oxigênio) libera ar
aquecido e umidificado para a árvore traqueobrônquica, ajuda a liquefazer as secreções e alivia
a irritação traqueobrônquica (BRASIL, 2010).
 deve-se monitorizar alteração na temperatura e no pulso; quantidade, odor e coloração
das secreções; frequência e gravidade da tosse; grau de taquipnéia ou dispneia; alterações
nos achados do exame físico (basicamente os encontrados pela inspeção e ausculta do
tórax).
 a febre e os calafrios ou a sudorese noturna, em qualquer paciente, associados a
quaisquer sintomas respiratórios, devem alertar quanto à possibilidade de pneumonia
bacteriana.
 as manifestações clínicas da broncopneumonia: como ausência de dor tipo pleurítica,
fadiga, taquipnéia, uso de músculos acessórios da respiração, bradicardia, tosse e escarro
purulento, são verificadas no exame físico do aparelho respiratório.
 é importante identificar a gravidade, a localização, a causa e a intensidade da dor
torácica, assim como quaisquer medicamentos ou procedimentos que oferecem alívio.
 orientar ao familiar cuidador sobre a monitorização do paciente, para que este possa
identificar precocemente sinais e sintomas de agravamento do quadro de broncopneumonia.
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 100 / 100 acerto
As manifestações da pneumonia incluem febre, dispneia, dor torácica ventilatório-
dependente, tosse com expectoração e, em alguns casos, pode haver taquipneia. Mas a
composição de sinais e sintomas pode ser diferente de acordo com a faixa etária e
comorbidades.
Saiba mais
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Pneumonia
A pneumonia varia em sinais e sintomas dependendo do microrganismo e da doença
subjacente do paciente. Todavia, a despeito do tipo de pneumonia (PAC, PAH, hospedeiro
imunossuprimido, aspiração) um tipo específico de pneumonia não pode ser diagnosticado
apenas pelas manifestações clínicas. Alguns pacientes apresentam infecção do trato
respiratório superior (congestão nasal ou odinofagia), sendo início dos sintomas da pneumonia
gradual e inespecífico. Os sintomas predominantes podem ser cefaleia, febre baixa, dor
pleurítica, mialgia, exantema e faringite. Após alguns dias, um escarro mucopurulento, ou
mucoide, é expectorado. Na pneumonia grave, as faces estão ruborizadas e os lábios e os
leitos ungueais evidenciam cianose central (um sinal tardio de oxigenação precária
(hipoxemia). O broncoespasmo também pode ocorrer em pacientes com doença reativa das
vias aéreas. Em decorrência da hipoventilação, acontece um desequilíbrio na ventilação-
perfusão na área afetada do pulmão. O sangue venoso, entretanto, na circulação pulmonar,
passa através da área hipoventilada e para o lado esquerdo do coração precariamente
oxigenado (BRASIL, 2012).
Durante as visitas domiciliares, o profissional de saúde avalia o estado físico do paciente,
monitoriza quanto às complicações, avalia o ambiente domiciliar e reforça o ensino prévio.
Também é necessário avaliar a aderência do paciente ao regime terapêutico (isto é, se ele toma
os medicamentos conforme prescrito, se realiza os exercícios respiratórios, se consome uma
ingestão adequada de líquidos e de alimentos e se evita o tabagismo, álcool e a atividade
excessiva). É necessário enfatizar para o paciente e sua família a importância da monitorização
quanto às complicações e encorajar o paciente a tomar a vacina antigripal nos períodos
prescritos, porque a gripe aumenta a susceptibilidade à pneumonia bacteriana secundária,
sobre tudo se causada por estafilococo, H. influenzae e S. pneumoniae. Também deve ser
avaliada a necessidade da indicação do paciente em receber a vacina contra o S. pneumoniae
(CARVALHO; LACERDA, 2010).
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Escolha múltiplaQuestão 5
Nas visitas domiciliares, o profissional de saúde encoraja o
paciente a realizar os exercícios respiratórios; a parar de
fumar; a monitorar as alterações súbitas na temperatura e
na ingestão excessiva de álcool; revisa com o paciente os
princípios da nutrição adequada e do repouso. Desta forma,
o que o profissional de saúde pode esperar enquanto
resultado de suas orientações?
 100 / 100 acerto
O tabagismo inibe a ação ciliar traqueobrônquica, que é a defesa deprimeira linha do trato
respiratório inferior. O tabagismo também irrita as célulasmucosas dos brônquios e inibe
a função dos macrófagos alveolares (varredoras). No quediz respeito ao ganho de peso, o
emagrecimento é preocupante pois pode indicaralterações da absorção de nutrientes
além de, estar associado a perda de massa magra.
 Manter hidratação adequada, conforme evidenciado por uma ingestão hídrica adequada
e turgor cutâneo normal
 Melhora na permeabilidade das vias aéreas, conforme evidenciado por meio da
oximetria de pulso, temperatura normal, tosse e expectoração efetiva
 Melhora gradual da tosse e dos outros sintomas respiratórios associados.
 Redução do peso contribuindo para controle dos níveis glicêmicos e de colesterol ou
triglicerídeos elevados.
 Redução do número de cigarros consumidos, ou cessação do fumo, conforme relato do
paciente e da família
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Objetivos do Caso
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Doenças respiratórias crônicas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010.
(Cadernos de Atenção Básica, n. 25) (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://dab.
saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25> (http://dab.saude.gov.br/portalda
b/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#). Cópia local (/static/bib/biblioteca.php) Acesso em
nov. 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Acolhimento à demanda espontânea:queixas mais comuns na Atenção Básica. Brasília, DF:
Ministério da Saúde, 2012. (Cadernos de Atenção Básica n. 28, Volume II). Disponível em: <http://dab.s
aude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/ca...> (http://dab.saude.gov.br/portaldab/b
iblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab28_vol2#). Cópia local (/static/bib/biblioteca.php) Acesso
em nov. 2016.
3. CARVALHO, A.; LACERDA, A. A enfermagem atuando na educação de pacientes e familiares: uma
visão ampliada. Revista Online de Pesquisa Cuidado é Fundamental, v. 2, p. 445-448, 2010. Disponível
Broncopneumonia por aspiração
A pneumonia por aspiração refere-se às consequências pulmonares resultantes da entrada de
substâncias endógenas ou exógenas nas vias aéreas inferiores. A forma mais comum de
pneumonia por aspiração é a infecção bacteriana proveniente da aspiração de bactérias que
normalmente residem nas vias aéreas superiores. A pneumonia por aspiração pode acontecer
no ambiente da comunidade ou no hospital; os patógenos mais comuns são S. Pneumoniae, H.
influenzae e Staphylococcus aureus. Outras substâncias podem ser aspiradas para dentro dos
pulmões, tais como os conteúdos gástricos, conteúdos químicos exógenos ou gases irritantes.
Esse tipo de aspiração ou ingestão pode comprometer as defesas pulmonares, causar
alterações inflamatórias e levar ao crescimento bacteriano resultando em pneumonia (BRASIL,
2012).
A pneumonia geralmente afeta tanto a ventilação quanto a difusão. Pode acontecer uma
reação inflamatória nos alvéolos produzindo um exsudato que interfere com a difusão do
oxigênio e do dióxido de carbono. Os leucócitos, em sua maioria neutrófilos, também migram
para dentro dos alvéolos e preenchem os espaços que normalmente contêm ar. As áreas do
pulmão deixam de ser adequadamente ventiladas devido às secreções e ao edema da mucosa
que provocam uma oclusão parcial do brônquio ou dos alvéolos, com resultante diminuição da
tensão alveolar de oxigênio (BRASIL, 2010).
Orientar a realização da anamnese e exame físico do aparelho respiratório; identificar os sinais e sintomas de
gravidade da infecção respiratória e os possíveis diagnósticos diferenciais.
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http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab28_vol2#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
em: <http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/1007> (http://www.seer.uniri
o.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/1007#). Cópia local (/static/bib/1007) Acesso em
nov. 2016.
4. PEREIRA, A. P. S. et al . O genograma e o ecomapa no cuidado de enfermagem em saúde da família.
Revista Brasileira de Enfermagem, v. 62, n. 3, p. 407-416, 2009. <http://www.scielo.br/pdf/reben/v62n
3/12.pdf> (http://www.scielo.br/pdf/reben/v62n3/12.pdf#). Cópia local (/static/bib/12.pdf) Acesso
em nov. 2016.
5. SANTORO, P. P. Disfagia orofaríngea: panorama atual, epidemiologia, opções terapêuticas e
perspectivas futuras. Revista CEFAC, São Paulo, v. 10, n. 2, 2008 . Disponível em: <http://www.scielo.br/
pdf/rcefac/v10n2/a02v10n2.pdf> (http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v10n2/a02v10n2.pdf#). Cópia
local (/static/bib/a02v10n2.pdf) Acesso em nov. 2016.
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http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/1007#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/1007
http://www.scielo.br/pdf/reben/v62n3/12.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/12.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v10n2/a02v10n2.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/a02v10n2.pdf