Dispneia e tosse noturna

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Dispneia e tosse noturna 
Agudização da asma 
Publicado em 25 de Janeiro de 2017
 
Autores: Sidnéia Tessmer Casarin 
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini 
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett, Rogério da 
Silva Linhares, Samanta Bastos Maagh 
Caso 
Y.M.S. 
37 anos 
Dona de casa. 
Anamnese 
Queixa principal 
Dificuldade respiratória e tosse. 
Histórico do problema atual 
Há dois dias apresenta espirros, rinorreia aquosa e prurido nasal. Há 24 horas vem 
apresentando tosse seca, respiração ruidosa e falta de ar com aperto no peito, 
predominante à noite. 
Histórico 
História social 
Mudou-se para o bairro há dois meses. Mora em rua sem pavimentação, com muita 
poeira devido ao movimento de carros que é intenso. Cuida do pai que é fumante, a 
maior parte do dia, o qual está com piora importante do estado de saúde e isso lhe causa 
muita preocupação. Filho mais velho com asma. 
Antecedentes pessoais 
História de rinite associada às mudanças climáticas e as estações do ano. Sintomas 
semelhantes ano passado, antes de se mudar para o bairro, quando passou um mês 
cuidando do pai. Há um mês apresentou sintomas semelhantes com menor intensidade e 
com melhora após uso de salbutamol inalatório. 
Medicações em uso 
Etinilestradiol 0,03mg + levonorgestrel 0,15 mg- 1 cp dia 
Exame Físico 
 
• Inspeção tórax: diâmetro ântero-posterior com leve aumento; apresenta leve 
retração intercostalExtremidades e mucosas: sem cianose 
• Estado mental: sem alterações. Fala com frases incompletas devido à dispneia 
(dificuldade para manter a comunicação em decúbito dorsal). 
• AR: respiração ruidosa; sibilância difusa e redução difusa do murmúrio vesicular; 
saturação de O2 em 92%. 
• AC: ritmo cardíaco regular 
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas: 
 
• FR: 30 mpm 
• FC: 110 bpm 
• T: 36,1°C 
• PA= 140 x 75 mmHg (hipertensão sistólica) 
• Peso: 81.200g 
• Altura: 1,65cm 
Questão 1Escolha simples 
A partir da anamnese e do exame físico, Y.M.S. 
apresenta sinais e sintomas sugestivos de qual 
doença respiratória? 
gripe 
exacerbação da asma. 
DPOC 
pneumonia 
resfriado 
 
A asma é uma condição crônica que pode ter muitos fatores envolvidos sejam eles 
genéticos ou ambientais (BRASIL, 2010, p. 24). A crise asmática, ou exacerbação da 
asma, corresponde à agudização da asma, ou seja, do quadro de obstrução e 
hiperresponsividade das vias aéreas. Durante a exacerbação, ocorre edema e infiltrado 
inflamatório da parede brônquica e aumento da produção de muco. Isso causa o 
estreitamento da luz das vias aéreas, que, por sua vez, reduz o fluxo de ar dos pulmões. 
Os sintomas são caracterizados como: sensação de aperto no peito e tosse seca. No 
exame físico pode ser verificado que a respiração é rude com presença de sibilos 
(principalmente à expiração); pulmões hiperinsuflados e aumento no diâmetro 
anteroposterior do tórax; taquipneia (FR > 24 mpm), taquicardia e hipertensão sistólica 
leve. A tiragem intercostal (uso da musculatura respiratória acessória), cornagem 
(respiração ruidosa e audível a certa distância), cianose, redução ou desaparecimento 
difuso do murmúrio vesicular à asculta podem estar presentes nos casos mais graves 
(BRASIL, 2010, p. 34). 
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A limitação variável ao fluxo aéreo (reversível espontaneamente ou com tratamento) e a 
hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e é característico da asma (BRASIL, 
2010, p. 24). A hiperresponsividade causa a obstrução do fluxo aéreo intrapulmonar, e 
se manifesta por episódios recorrentes de: sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, 
particularmente à noite ou no início da manhã. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2012, p .s1) 
Sintomas que não sugerem asma: tosse crônica na ausência de sibilância ou dispneia; 
desnutrição; exame físico normal em sintomáticos; disfonia; espirometria ou pico de 
fluxo expiratório (PFE) normais quando sintomáticos e ausência de resposta a 
broncodilatodores. O diagnóstico diferencial deve ser feito com cardiopatia, DPOC, 
doença do refluxo gastroesofágico e bronquiolite. (BRASIL, 2010, p. 25) 
Questão 2Escolha simples 
Quais os fatores responsáveis pelo 
desencadeamento da crise asmática, que podem 
ser identificados na história clínica e anamnese 
de Y.M.S.? 
poeira, poluição ambiental e obesidade. 
poeira, estresse emocional, fumaça de cigarro. 
poluição ambiental, infecção viral e mudanças climáticas. 
rinite alérgica, fumaça de cigarro e uso de anticoncepcional oral. 
obesidade, rinite e fumaça de cigarro. 
 
Os fatores responsáveis pelo desencadeamento de uma crise asmática são conhecidos 
como “gatilhos” (triggers). Entre os principais, destacam-se: Infecção viral; Alérgenos 
(poeira, ácaros, pólen, pelo de animais, entre outros); Fumaça de cigarro; Irritantes 
químicos e poluição ambiental; Mudanças climáticas; Exercícios físicos vigorosos; 
Medicamentos (anti-inflamatórios não esteroides e betabloqueadores); Estresse 
emocional. Cerca de 80% das exacerbações são concomitantes a quadros de infecções 
virais das vias aéreas, cujos principais agentes são rinovírus, influenza, vírus sincicial 
respiratório, entre outros. (BRASIL, 2010, p. 34-35) 
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A rinite alérgica é considerada como fator de risco e marcador de gravidade da asma. 
Ela piora a asma, além de aumentar o risco de hospitalizações e exacerbar as crises. 
Portanto, portadores de rinite persistente devem ser investigados para asma e vice-versa. 
A fim de se obterem bons resultados no controle de cada doença, é importante o 
tratamento e controle das duas doenças (BRASIL, 2010, p. 17). 
Na coexistência de asma e rinite alérgica, impõe-se tratamento com corticoide inalatório 
pela via oral e corticoide intranasal, respectivamente. Alternativamente, na 
indisponibilidade de corticoides tópicos nasais, pode-se modificar a técnica usual e 
administrar o corticoide inalatório por meio da inalação nasal exclusiva (com boca 
fechada) por meio máscara facial acoplada a espaçador valvulado de grande volume 
(BRASIL, 2010, p. 22). 
Em relação à presença de obesidade, não há diferença no manejo da asma. Contudo há 
evidências de que existe uma maior dificuldade de controlar a asma em pessoas obesas, 
devido a presença de comorbidades associadas como o refluxo gastroesofágico e a 
apneia do sono, a fatores mecânicos ou a um diferente fenótipo inflamatório não 
eosinofílico, por isso recomenda-se que haja uma redução do peso corporal, uma vez 
que melhora a função pulmonar, a morbidade e a qualidade de vida. (SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2012, p. s18) 
Questão 3Escolha simples 
Os sibilos são um dos sinais encontrados na 
ausculta pulmonar que caracterizam a asma e a 
crise asmática. Dentre suas características, estão: 
Som curto e grave durante a expiração 
Assobio agudo ouvido mais frequentemente durante a expiração. 
Som rude auscultado na inspiração e na expiração. 
Som áspero, alto durante a inspiração. 
Estalidos agudos, úmidos ou secos, ouvidos na inspiração. 
 
Os sibilos, na asma e na crise asmática são encontrados durante a expiração, o que 
indica obstrução das vias aéreas inferiores (intratorácicas). Também podem estar 
presentes na bronquiolite. Quando os sibilos são audíveis durante a inspiração, deve 
haver suspeita de obstrução das vias aéreas superiores (DOWNES; FULGENCIO; 
RAPHAELY, 1972 apud MATSUNO, 2012). Os sibilos são ruídos adventícios, 
contínuos e musicais. São secundários a processos obstrutivos brônquicos que podem 
ser intrínsecos (carcinoma brônquico, corpos estranhos, enfermidades que levam à 
instalação de secreção-inflamação-edema, como é o caso da asma), ou compressivos 
extrínsecos (adenomegalias, tumores etc.) (BRASIL, 2010, p. 13). 
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Como a asma é, por definição, uma doença que cursa com reversibilidade brônquica, é 
mandatório auscultar o pacienteimediatamente antes e cerca de 20 minutos após a 
administração de broncodilatadores inalatórios. O diagnóstico fica praticamente 
confirmado se houver melhora da sibilância (e redução da taquidispneia) nesse curto 
intervalo de tempo. A falta de resposta sugere diagnóstico diferencial, como é o caso de 
infecções respiratórias, da DPOC, aspiração de corpos estranhos, tumores, 
malformações cardiovasculares ou digestivas, refluxo gastroesofágico, entre outros 
(BRASIL, 2010, p. 13). 
Questão 4Escolha simples 
Levando em consideração o quadro apresentado 
por Y.M.S., sua história clínica e pessoal, quais as 
medidas de tratamento mais indicadas? 
medidas de higiene ambiental, apenas. 
medidas farmacológicas com antibioticoterapia endovenosa. 
medidas farmacológicas com inaladores e corticoides, além das medidas de higiene 
ambiental 
internação para tratamento com medicação endovenosa. 
inalação com soro fisiológico. 
 
“São medidas iniciais no tratamento da exacerbação da asma: doses repetidas de ß2 de 
ação rápida, por via inalatória, na primeira hora, seguidas de administração precoce de 
corticoide sistêmico” (BRASIL, 2010, p. 36). 
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“O tratamento da asma aguda deve ser baseado no quadro clínico e, quando possível, na 
avaliação com medidas objetivas, como: a verificação do pico do fluxo expiratório 
(PFE) e da oximetria de pulso. A grande maioria das exacerbações de asma se dá em 
intensidade leve a moderada e pode ser tratada nas unidades de saúde (US). O 
tratamento inicial com beta-agonista inalatório (e eventualmente via oral) pode até 
mesmo ser iniciado no domicílio, para posterior reavaliação na US, quando necessário.” 
(BRASIL, 2010, p. 36) 
Havendo hipoxemia é necessária a suplementação com oxigênio. Se não houver 
disponibilidade desses recursos na US, o paciente deve receber o primeiro atendimento, 
com a devida estabilização dos dados vitais, e imediatamente ser encaminhado ao 
pronto-socorro em unidade móvel de urgência (BRASIL, 2010, p. 36). 
As drogas utilizadas no tratamento da crise de asma incluem a β2 agonistas de curta 
duração (fenoterol, salbutamol e terbutalina); β2 agonistas de longa duração (formoterol 
e o salmeterol); anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio); corticoides 
inalatórios (beclometasona, budesonida, fluticasona) e os corticoides sistêmicos 
(hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona e prednisona) (BRASIL, 2010, p. 39). 
Questão 5Escolha simples 
Em relação ao quadro clínico apresentado por 
Y.M.S., a intensidade da exacerbação dos 
sintomas de asma pode ser classificada como: 
Intermitente. 
Muito grave 
Moderada 
Leve 
Grave 
 
Como na asma persistente, a exacerbação também deve ser classificada quanto à 
gravidade em leve, moderada, grave e muito grave, a qual irá determinar a conduta 
específica. No caso de YMS, a classificação é moderada devido a: dispneia pela 
dificuldade de fala e de ficar em decúbito dorsal; frequência respiratória aumentada; 
frequência cardíaca maior que 110 bpm; presença de leve retração intercostal; na 
ausculta respiratória tem murmúrio vesicular presente, mas reduzido com sibilância 
difusa e saturação de O2 entre 91 e 95% (BRASIL, 2010, p. 34-35). 
Saiba mais 
 
Quadro – Classificação da intensidade da exacerbação da asma. 
Achado Leve Moderada Grave 
Muito 
grave 
Dispneia 
Caminhando/pode 
deitar 
Conversando/prefere 
sentar 
Em repouso crianças 
param amamentação 
 
Fala Sentenças Frases Palavras 
Estado 
mental 
Normal Agitado Agitado Confuso 
Frequência 
respiratória 
Normal Aumentada Aumentada >30 
Musculatura 
acessória 
Geralmente não 
Retração intercostal 
leve ou ausente 
Retrações subcostais 
e/ou 
esternocleidomastoidea 
acentuadas 
Retrações 
acentuadas 
ou em 
declínio 
(exaustão) 
Sibilos 
Moderados 
geralmente fim da 
expiração 
Altos, localizados ou 
difusos. Murmúrio 
vesicular presente 
Geralmente alta, 
localizados ou difusos 
Ausência 
de 
murmúrio 
vesicular 
ou de 
sibilos. 
Frequência 
cardíaca 
<100 100-120 >120 >120 
PFE após β2 >80% 60-80& <60% 
Saturação 
O2 
>95% 91-95% <90% 
PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg 
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg <45 mmHg 
 
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 35. 
Objetivos do Caso 
 
Revisar anamnese, exame físico, sinais e sintomas, diagnóstico diferencial, tratamento e 
exacerbação.