APG - Sistema respiratório inferior

Prévia do material em texto

APG 17 – Sistema Respiratório Inferior 
Objetivos: 
1. Compreender a anatomia e histologia do Sistema Respiratório Inferior 
2. Explicar a mecânica respiratória 
3. Entender a anatomia da parede torácica 
 
SISTEMA RESPIRATÓRIO INFERIOR 
 
O Sistema respiratório é formado por vários órgãos que funcionam em conjunto para oxigenar o corpo 
através da respiração. O trato respiratório superior é formado pela cavidade nasal, seios 
paranasais, faringe e pela parte da laringe localizada superiormente às cordas vocais, enquanto o trato 
respiratório inferior é formado pelos órgãos localizados na cavidade torácica: parte inferior da 
traqueia, brônquios, bronquíolos, alvéolos e pulmões. As camadas das pleuras e os músculos que 
formam a cavidade torácica também fazem parte do trato respiratório inferior. Sendo assim, o sistema 
respiratório inferior se refere as partes do sistema respiratório localizadas abaixo da cartilagem 
cricóidea e das cordas vocais. 
 
TRÁQUEIA 
É a primeira parte da via aérea inferior, formada por um tubo fibrocartilagenoso, que se estende da 
laringe até o tórax. Possui um epitélio rico em cílios, capaz de expulsar o muco contendo resíduos e 
poluente para a faringe, de onde é expelido para fora ou deglutido (reflexo da tosse). 
A traqueia é formada por anéis de cartilagens traqueais em formato de C (incompletos 
posteriormente), os quais a mantém pérvia e cuja abertura posterior é coberto pelo músculo traqueal 
involuntário. Necessário para expansão da traqueia. A ligação dos anéis cartilagenosos é feita pelos 
anéis anulares. 
No conceito histológico, a traqueia é revestida por epitélio respiratório (caracterizado por epitélio 
ciliado pseudoestratificado colunar com células caliciformes. Formado por cinco tipos celulares, sendo 
a célula colunar ciliada a mais abundante, seguido das células caliciformes, células em escova/brush 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/cavidade-nasal
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/seios-paranasais
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/seios-paranasais
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/faringe
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/laringe
cells – microvilos em superfície apical, consideradas receptoras sensoriais -, células basais/’’células 
tronco’’ - e a célula granular) formado por 16-20 cartilagens hialinas em forma C. A lâmina própria é 
de tecido conjuntivo frouxo, rico em fibras elásticas. Contém glândulas seromucosas que, junto com 
as células caliciformes, formam um tubo viscoso contínuo, que é levado em direção à faringe pelos 
batimentos ciliares, para remover partículas de pó que entram com o ar inspirado. 
 
 
 
BRÔNQUIOS 
A traqueia se bifurca nos brônquios principais direito e esquerdo na carina. O brônquio principal 
direito é mais retificado e possui um diâmetro maior, sendo o principal brônquio a ser acometido em 
situações de corpo estranho ou broncoaspiração. Ele se bifurca inferiormente em brônquio lobar 
superior, médio e inferior, os quais vão em direção aos 3 lobos presentes no pulmão direito. 
Já o brônquio principal esquerdo é mais horizontalizado e com menor diâmetro, o que diminui as 
chances de ser acometido pelas eventualidades já citadas. Divide-se em brônquio lobar superior e 
inferior, já que o pulmão esquerdo possui apenas 2 lobos, como veremos adiante. 
Os brônquios lobares dão origem então aos brônquios segmentares, que continuam nos 
intrasegmentares e, por fim, nos bronquíolos e sáculos alveolares. A partir dos brônquios 
intrasegmentares, a estrutura cartilaginosa perde sua continuidade, desaparecendo em definitivo nos 
bronquíolos. 
Na histologia, os ramos maiores são idênticos à histologia da traqueia, mas na medida em que vai 
diminuindo seu diâmetro o epitélio pode ser cilíndrico simples ciliado. A lâmina própria é rica em fibras 
elásticas e a camada muscular possui feixes musculares em espiral circundando o brônquio. 
A irrigação arterial da parte inferior da traqueia e dos brônquios principais é feita por vasos diretos da 
aorta torácica, as artérias brônquicas. A drenagem venosa é realizada pelas veias brônquicas, que 
drenam para o sistema ázigo. 
 
• Bronquíolos: Não apresentam cartilagem, glândulas ou nódulos linfáticos. O epitélio continua 
como cilíndrico simples ciliado e vai passando a cúbico simples, ciliado ou não, na porção final. 
Possui uma zona especializada chamada de corpos neuroepiteliais, constituído por 80-100 
células que contêm grânulo de secreção e recebem terminações nervosas colinérgicas. A 
lâmina própria também é rica em fibras elásticas. A camada muscular é mais desenvolvida do 
que as dos brônquios. 
• Bronquíolos terminais: Possui estrutura semelhante à dos bronquíolos, porém possui a parede 
mais delgada. Revestida por epitélio colunar baixo ou cúbico, com cílios ou não. Possui as 
células de clara, que são células não ciliadas e apresentam grânulos secretores de proteínas 
que protegem o revestimento bronquiolar contra poluentes do ar. 
Cada bronquíolo terminal se subdivide em dois ou mais bronquíolos respiratórios. 
 
• Bronquíolos respiratórios: É um tubo curto com estrutura semelhante à do bronquíolo 
terminal, porém possui numerosas expansões saculiformes constituídas por alvéolos, onde 
ocorre a troca gasosa. 
• Ductos alveolares: Revestidos por epitélio simples plano. Apresentando músculo liso na 
lâmina própria, nas bordas dos alvéolos. Os ductos alveolares mais distais não apresentam 
músculo liso. 
O ducto alveolar termina em um alvéolo único ou em sacos alveolares constituídos por diversos 
alvéolos. 
• Alvéolos: São pequenas bolsas semelhantes aos favos de colmeia, abertas de um lado, cujas 
paredes são constituídas por uma camada epitelial fina que se apoia em um tecido conjuntivo 
delicado, no qual há uma rica rede de capilares sanguíneos. 
Os alvéolos ficam adjacentes. Chamamos a parede comum a eles de septo (ou parede) interalveolar. 
O septo interalveolar consiste em duas camadas de pneumócitos separadas pelo interstício de tecido 
conjuntivo, células do conjuntivo, e a rede decapilares sanguíneos. 
Os pneumócitos podem ser tipo I ou II, sendo o tipo I mais abundante. O pneumócito tipo I, também 
chamado de célula alveolar pavimentosa, apresenta zônulas de oclusão que impedem a passagem de 
fluidos do espaço tecidual para o interior dos alvéolos. Sua função principal é fazer uma barreira de 
espessura mínima para possibilitar as trocas de gases e ao mesmo tempo impedir a passagem de 
líquido. Os pneumócitos tipo II, também chamados de células septais, localizam-se entre os 
pneumócitos tipo l, possui corpos lamelares que originam o surfactante pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observação: O surfactante consiste em um “líquido” aquoso e proteico, coberto por uma camada 
monomolecular de fosfolipídios. Sua principal função é reduzir a tensão superficial dos alvéolos, o 
que reduz também a força necessária para a inspiração, facilitando a respiração. Além disso, sem 
o surfactante, os alvéolos tenderiam a entrar em colapso durante a expiração. A camada 
surfactante não é estática; ao contrário, ela é renovada constantemente. 
PULMÕES 
Realiza as funções de ventilação e hematose, permitindo a troca e a difusão de oxigênio e gás carbônico 
visando a homeostasia orgânica. 
São órgãos intratorácicos de consistência macia, hilelástica e esponjosa. O mediastino promove a 
separação entre o pulmão direito e o esquerdo. Em relação à forma, ambos os pulmões apresentam 
ápice e base, localizados acima do diafragma. 
O pulmão direito possui três lobos e duas fissuras. O lobo superior direito é separado pela fissura 
horizontal do lobo médio. A fissura oblíqua separa o lobo médio do lobo inferior. Enquanto isso, o 
pulmão esquerdo apresenta apenas dois lobos (superior e inferior), que são separados pela fissura 
oblíqua esquerda. Podemos considerar a região da língula como um correspondente ao lobo médio do 
lado direito. Porém, o pulmão esquerdonão possui lobo médio! 
 
 
 
Cada pulmão pode ser dividido em três faces: 
- Face mediastinal: formato concavo e em contato com 
o mediastino e hilo pulmonar (localizado na porção 
mediastinal, e é a região de entrada da artéria pulmonar, 
veia pulmonar e brônquio principal). 
- Face diafragmática: segmento apoiado no diafragma, 
correspondendo a base pulmonar 
- Face costal: em contato com as vértebras torácicas. 
A pleura se divide em pleura visceral e parietal; entre 
elas há um espaço virtual, que quando ocorre o acúmulo 
de líquido recebe o nome de derrame pleural. Líquido 
pleural para que não ocorra atrito. 
 
 
 
 
MÊCANICA RESPIRATÓRIA 
o Geração do gradiente de pressão, interdependência alveolar, musculatura respiratória, 
complacência pulmonar e resistência da via aérea. 
 
As trocas gasosas ocorrem no alvéolo, por meio da rede alvéolo-capilar. O espaço intersticial, ou 
interstício pulmonar, é composto de tecido conjuntivo, músculo liso, vasos linfáticos, capilares, entre 
outras células. alvéolos. Os fibroblastos são células proeminentes no espaço intersticial, eles sintetizam 
e secretam colágeno e elastina, que têm papel importante na formação da matriz e na fisiologia do 
pulmão. O colágeno é o principal componente estrutural do pulmão, limitando a distensão pulmonar. 
elastina é o principal contribuinte para a retração elástica desse órgão. Já a cartilagem é um tecido 
conjuntivo resistente e flexível que oferece suporte, e os alvéolos são recobertos por surfactante 
(principal componente: DPFC - dipalmitoil fosfatidilcolina) 
Em condições patológicas, o espaço intersticial fica susceptível a sofrer alargamento devido ao influxo 
de células inflamatórias e fluido de edema, o que pode interferir na troca gasosa nos alvéolos. 
O sistema respiratório é revestido por três fluidos: periciliar, muco e surfactante. O periciliar e muco são 
componentes do sistema de limpeza mucociliar e recobrem o epitélio das vias condutoras da traqueia 
aos bronquíolos terminais. 
- Tensão superficial: força de atração gerada pelas moléculas de água na interface ar/líquido que diminui 
a área de superfície, tornando o pulmão mais difícil de insuflar. 
- Complacência pulmonar e elastância: a medida das propriedades elásticas do pulmão, servindo como 
um “cálculo” do quão facilmente o pulmão se distende. 
 
O surfactante reduz a tensão superficial, principalmente nas esferas menores (Lei de Laplace). O 
resultado efetivo é que as pressões nas esferas menor e maior são similares e as esferas ficam 
estabilizadas seguindo a dinâmica de um pulmão saudável. 
 
Somado ao surfactante há outro mecanismo, chamado de interdependência, que contribui para 
estabilizar os alvéolos. Os alvéolos, exceto aqueles da superfície pleural, estão cercados por outros 
alvéolos. O colapso de um só alvéolo distende e distorce os alvéolos ao redor que, por sua vez, estão 
conectados a outros alvéolos. Assim, existem os poros de Kohn (pequenas aberturas entres alvéolos 
adjacentes) e os canais de Lambert (que conectam as vias ásperas aos terminais dos alvéolos adjacentes) 
permitem uma ventilação colateral e impedem o colapso alveolar (que conhecemos como atelectasia). 
Durante a inspiração, a cavidade torácica cresce de volume e os pulmões se expandem para preencher 
o espaço deixado. Com o aumento da capacidade pulmonar e queda da pressão no interior do sistema, 
o ar ambiente é “sugado” para dentro dos pulmões. A inspiração é seguida imediatamente pela 
expiração, que provoca diminuição do volume pulmonar e expulsão de gás. A expiração, segue-se, 
normalmente sem pausa, a inspiração. Esta se faz pela contração da musculatura inspiratória, 
enquanto a expiração em condições de repouso é passiva, ou seja, não há contração da musculatura 
expiratória. No entanto, ao longo da expiração ocorre paulatina desativação da musculatura 
inspiratória, que contribui para a expulsão do gás dos pulmões ser suave. Os pulmões podem ser 
expandidos e contraídos por duas maneiras: (1) por movimentos de subida e descida do diafragma 
para aumentar ou diminuir a cavidade torácica; e (2) por elevação e depressão das costelas para elevar 
e reduzir o diâmetro anteroposterior da cavidade torácica. 
No segundo método, quando a caixa torácica é elevada, no entanto, as costelas se projetam quase 
diretamente para frente, fazendo com que o esterno também se mova anteriormente para longe da 
coluna, aumentando o diâmetro anteroposterior do tórax por cerca de 20% durante a inspiração 
máxima, em comparação à expiração. Portanto, todos os músculos que elevam a caixa torácica são 
classificados como músculos da inspiração, e os que deprimem a caixa torácica são classificados como 
músculos da expiração. 
- Músculos que auxiliam na elevação da caixa torácica (inspiração): intercostais externos e diafragma. 
Músculos acessórios em caso de stress: esternocleidomastóideos (elevam o esterno), serráteis 
anteriores (elevam as costelas), escalenos (elevam as duas primeiras costelas), m. peitoral menor. 
- Expiração é passiva (não utiliza músculos), mas em casos de stress: m. intercostal interno, m. 
torácico, m. obliquo externo, m. reto abdominal, m. obliquo externo. 
 
CRF: Capacidade Residual Funcional (ESTADO DE REPOUSO) 
Recuo elástico dos alvéolos: em estado de repouso, como os alvéolos são compostos elásticos 
principalmente, eles sempre estão tendendo a ‘’fechar’’. 
Recuo externo da parede torácica: naturalmente, a caixa torácica quer aumentar de volume. 
Resultante dessas duas forças (recuos): pressão intrapleural (-5cm H2O). 
Pressão transmural: diferença entre a pressão alveolar (em repouso é 0) e a pressão intrapleural. 
 Quanto mais essa pressão aumenta, mais o pulmão/tórax está sendo expandido. 
 
 
 
 
Na inspiração, a força gerada pelos músculos inspiratórios denota um novo vetor. Aumentando o 
volume, diminui a pressão alveolar. 
Para inspirar = preciso aumentar a pressão transmural (+7 cmH2O) 
 
 
 
 
 
PAREDE TORÁCICA 
O peito, corretamente denominado tórax, localizado entre pescoço e abdômen, consiste em vários 
componentes: parede torácica, várias cavidades, artérias, veias, órgãos internos e mamas. 
A parede torácica se apresenta como um conjunto de estrutura esquelética, fáscia, músculos, artérias 
e nervos, que interligados formam uma caixa forte e protetora, mas também flexível. 
Limite superior é o primeiro arco costal e o inferior é o diafragma. 
Estrutura óssea: formada pelo esqueleto torácico. É composto pelo esterno, doze pares de costelas, 
doze vértebras torácicas e articulações interconectadas. As principais articulações torácicas incluem 
Em estado de repouso Na inspiração 
- Enfisema: onde as fibras elásticas responsáveis 
pelo vetor de fechamento estão desgastadas. 
Menor pressão transpulmonar, é possível expandir 
mais facilmente o pulmão. Complacência alta. 
- Fibrose: mais componentes de colágenos no 
interstício. Necessário maior pressão transpulmonar 
para um mesmo volume. Mais força usada da 
musculatura para expandir. Complacência baixa. 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/esterno
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/costelas
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/vertebras-toracicas
os discos intervertebrais e as articulações costovertebrais, esternocostais, esternoclaviculares, 
costocondrais e intercondrais. 
 
O esterno é dividido em três porções, 
sendo o manúbrio a porção mais superior 
que tem ligação com a clavícula, o corpo do 
esterno e inferiormente o apêndice xifoide. 
Função principal de proteção das 
estruturas mediastinais. 
Apresenta a cartilagem entre manúbrio e o 
corpo esternal. Lateralmente, tem as 
facetas articulares do esterno com as 
cartilagens costais. 
 
Costelas Verdadeiras: articulam-se posteriormente com a coluna vertebral e anteriormente ligadas 
diretamente ao externo pelas cartilagens costais. As que fazem parte desse grupo são do primeiroao 
sétimo par de costelas. 
Costelas Falsas: O oitavo, nono e decimo par não se ligam diretamente ao esterno e sim a cartilagem 
do sétimo par. Por conta de não estarem conectadas diretamente ao esterno classificam-se como 
Costelas Falsas. 
Costelas Flutuantes: Já os dois últimos pares, décimo primeiro e décimo segundo par, são livres nas 
suas extremidades anteriores. 
 
 
 
A parede torácica é inervada por 12 pares de nervos espinais torácicos, os quais se dividem em ramos 
primários anterior e posterior. Assim, os ramos anteriores dos nervos T1 a T11 formam os nervos 
intercostais, enquanto o ramo anterior de T12 forma o nervo subcostal, que segue inferiormente à 
12ª costela 
 
 
 
 
Estrutura muscular: 
 
 
 
 
Camada externa: Intercostais Externos (m. peitoral maior e menor, serrátil anterior, parte superior 
do reto abdominal), Levantadores das Costelas 
Camada média: Intercostais Internos 
Camada interna: Intercostais Íntimos, Subcostais e Transverso do Tórax 
 
 
Vista abdominal 
Anteriormente - m. peitoral maior 
(maior área), m. peitoral menor 
(abaixo do peitoral maior, se 
inserindo nos arcos costais), m. 
intercostais, m. serrátil anterior, m. 
esternal (variação anatômica em 
alguns indivíduos), m. reto do 
abdome (se origina no 
tórax/estrutura comum tórax e 
abdome). 
Posteriormente - m. trapézio, m. 
infraespinal (inserido na escápula), 
m. latíssimo do dorso. 
Diafragma - músculo que faz o 
limite inferior da caixa torácica. No 
centro temos o tendão central e ao 
redor o ventre muscular. A partir do 
ventre muscular desse músculo 
fornece a ventilação respiratória. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
. 
 
 
 
Vascularização 
Artéria torácica interna – emitem as artérias intercostais anteriores. 
Artéria intercostal suprema e Aorta – emitem artérias intercostais posteriores. 
A pleura visceral possui a vascularização pelo pulmão enquanto a pleura parietal pela artéria 
torácica interna. 
Drenagem venosa: Vv. Torácica interna, Vv. Intercostais posteriores e inferiores e Vv. do Sistema 
Ázigos (Veia Ázigos, Hemiázigos e Hemiázigos acessória). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Linfonodos viscerais (paratraqueais, traqueobrônquicos, etc) 
Linfonodos parietais 
- Linfonodos paraesternais (ou torácicos internos): nos 5 primeiros EIC, drenam parte medial da mama, 
diafragma, EIC e pleura costal, podendo disseminar CA de mama para pulmão, mediastino e fígado. 
- Linfonodos frênicos (diafragmáticos): drenagem dos últimos EIC, pericárdio, diafragma e fígado para 
linfonodos paraesternais ou mediastinais posteriores (porção posterior da superfície torácica do 
diafragma). 
- Linfonodos intercostais: localizados na extremidade vertebral do EIC. Os superiores drenam para o 
ducto torácico enquanto os inferiores drenam para a cisterna do quilo. 
 
 
 
 
Inervação: nervo intercostal - emite ramos que vão desde a parte posterior até anterior. 
 nervo frênico - se origina no pescoço (entre C3 e C5), desce inervando ao redor do 
pericárdio, faz a inervação do diafragma, tanto motora quanto sensitiva, e também da PARTE 
MEDIASTIANAL da pleura parietal. Contribui na ventilação respiratória. 
 
CAIXA TORÁCICA 
A cavidade cilíndrica do tórax é envolvida pelas paredes torácicas e o diafragma. Superiormente ela se 
comunica com o pescoço, através da abertura torácica superior. 
A cavidade torácica abriga três compartimentos: as cavidades pleurais esquerda e direita e 
o mediastino. As cavidades pleurais encontram-se nas partes laterais do tórax. Elas contêm 
os pulmões e suas estruturas associadas. O mediastino se encontra no centro, entre as cavidades 
pleurais. 
O mediastino, ou cavidade mediastinal, é um compartimento visceral da cavidade torácica. Ele separa 
completamente as duas cavidades pleurais, ao se posicionar longitudinalmente entre elas em uma 
posição sagital mediana. Ele se estende supero-inferiormente desde a abertura torácica superior até o 
diafragma, e ântero-posteriormente desde o esterno até aos corpos das vértebras torácicas, e 
lateralmente entre as pleuras mediastinais das cavidades pleurais adjacentes. Os principais 
componentes do mediastino são o coração, o esôfago, a traqueia, os nervos torácicos e os vasos 
sanguíneos sistêmicos. 
 Divisão em - Mediastino superior (limitado pela transição entre manúbrio e corpo esternal) 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/diafragma
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/anatomia-do-pescoco
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pulmao
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/mediastino
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/esterno
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/vertebras-toracicas
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/esofago
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/traqueia
 - Mediastino inferior: região anterior (limite por ser anterior ao pericárdio), médio 
(pericárdio + estrutura/coração) e posterior. 
 
 
 
 
Os volumes e as capacidades pulmonares constituem medidas do desempenho respiratório que 
podem ser obtidas a partir de um exame denominado espirometria, no qual se pede que o paciente 
inspire profundamente e em seguida sopre com toda a sua força dentro de um tubo conectado a um 
computador. 
Os volumes pulmonares são os seguintes: 
Volume corrente (VC): volume de ar (cerca de 500 ml) inspirado ou expirado durante uma respiração 
em repouso 
Volume de reserva inspiratória (VRI): volume extra de ar (cerca de 3.000 ml) que pode ser inspirado 
em uma inspiração forçada 
Volume de reserva expiratória (VRE): volume extra de ar (cerca de 1.000 ml) que pode ser expirado 
em uma expiração forçada, após o fim da expiração do volume corrente de repouso 
Volume residual (VR): volume de ar (cerca de 1.000 ml) que permanece nos pulmões mesmo após 
uma expiração forçada de intensidade máxima. 
As capacidades pulmonares são combinações de dois ou mais volumes pulmonares. As 
capacidades pulmonares são as seguintes: 
Capacidade inspiratória (CI): volume de ar (cerca de 3.500 ml) medido pedindo-se ao indivíduo que, 
após uma inspiração máxima, expire normalmente (de maneira não forçada). Portanto: CI = VRI + VC 
Capacidade vital (CV): volume de ar (cerca de 4.500 ml) medido pedindo-se ao indivíduo que, após 
inspiração máxima, expire o máximo que puder. Portanto: CV = VRI + VC + VRE 
Capacidade residual funcional (CRF): volume de ar (cerca de 2.000 ml) que permanece nos pulmões 
após uma expiração normal. Portanto: CRF = VRE + VR 
Capacidade pulmonar total (CTP): é a soma de todos os volumes respiratórios (cerca de 5.500 ml). 
 
 
 
Referências 
SABISTON TRATATO DE CIRURGIA, 19 EDIÇÃO 
Sobotta. Atlas de Anatomia Humana. 21 edição, 2000. 
Grey, H. Anatomia: A base anatômica da prática clínica. 4 edição. Elsevier: Rio de Janeiro 2010. 
GUYTON, A. Fisiologia Humana. 6 ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 1984. 
LEVITZKY, M G. Fisiologia Pulmonar. São Paulo: Manole, 2004. 
JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 12.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 
SILVERTHORN, D. U. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 
2017. 
CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de; TOUFEN JUNIOR, Carlos; FRANCA, Suelene Aires. Ventilação 
mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 33, 
supl. 2, p. 54-70, July 2007 . Available from 
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-
37132007000800002&lng=en&nrm=iso>.