Neonato - Asfixia Perinatal

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Neonato - Asfixia Perinatal:
- A oferta adequada de oxigênio aos tecidos é fundamental
para que as células mantenham o metabolismo aeróbico
e as funções vitais.
- A baixa pressão de perfusão associada à insuficiente
quantidade de oxigênio ofertado aos tecidos determina a
mudança do metabolismo aeróbico para anaeróbico, com
consequentes disfunções orgânicas.
- A asfixia perinatal desenvolve-se quando há
hipoperfusão tecidual significativa e diminuição da
oferta de oxigênio decorrente das mais diversas
etiologias durante o período periparto.
- A asfixia perinatal é a principal causadora da
encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI).
- Há dois a quatro recém-nascidos com EHI para cada
1.000 nascidos vivos a termo, e a taxa de mortalidade
dos recém-nascidos asfixiados que desenvolvem
encefalopatia varia de 15 a 25%.
- Dentre os sobreviventes, 25 a 30% apresentam como
sequela mais importante a paralisia cerebral, além de
retardo mental, déficit de aprendizado em níveis variados
e epilepsia.
Etiologia:
- As causas de asfixia no período neonatal são:
- 1) Interrupção do fluxo sanguíneo umbilical (p.ex.,
compressão de cordão umbilical);
- 2) Insuficiente troca de gases pela placenta (p.ex.,
descolamento de placenta);
- 3) Perfusão placentária inadequada do lado materno
(p.ex., hipotensão materna);
- 4) Feto comprometido que não tolera o estresse do
trabalho de parto (p.ex., retardo do crescimento
intrauterino);
- 5) Falha de inflar o pulmão logo após o nascimento.
- Todas as situações patológicas que possam promover
hipóxia e hipoperfusão teciduais pré-natal, perinatal ou
pós-natal são fatores etiológicos de síndrome
hipóxico-isquêmica.
- Observações clínicas mostraram que, em 20% dos
recém-nascidos a termo, a EHI ocorre por insulto
anteparto (p.ex., parada cardíaca materna, hemorragia
materna levando à hipotensão e acometimento das trocas
transplacentárias); em 35%, por problemas maternos
como diabete, retardo de crescimento intra uterino e
infecção sem sinais clínicos de sofrimento fetal durante o
trabalho de parto e sem conhecimento do momento do
insulto fetal; em 10%, por problemas pós-natais; e
somente em 35% a EHI é decorrente de problemas
reconhecidos durante o trabalho de parto (p.ex.,
descolamento prematuro de placenta, ruptura uterina,
parto traumático).
- Portanto, pelo menos em 65% dos casos de EHI em
recém-nascidos a termo, dificuldades do período
intraparto não explicam a presença de encefalopatia.
Diagnóstico de Asfixia Perinatal:
- O uso único do escore de Apgar para o diagnóstico de
asfixia perinatal é falho.
- Recém-nascidos prematuros apresentam escores de
Apgar baixos sem desenvolver acidemia.
- A idade gestacional influencia o escore de Apgar,
havendo correlação significativa entre a idade
gestacional e os escores de Apgar no primeiro e no
quinto minuto de vida, ou seja, quanto mais prematuro
for o recém-nascido, maior a probabilidade de apresentar
escores de Apgar baixos com pH arterial de sangue de
cordão umbilical dentro de uma faixa de normalidade.
- Em recém-nascidos a termo, o escore de Apgar também
não é um dado fidedigno para o diagnóstico de asfixia
perinatal.
- Demonstrou-se que a utilização de apenas o pH de
sangue arterial umbilical não é suficiente para o
diagnóstico de asfixia perinatal.
- Há necessidade da presença de outros sinais para haver a
suspeita de asfixia perinatal, como disfunção orgânica
multissistêmica e manifestações neurológicas.
Fisiopatologia:
- A lesão hipóxica intra útero ou logo após o nascimento
determina uma sequência de eventos no recém-nascido.
- Inicialmente, há um período de aumento da frequência
respiratória seguido de apneia com duração de 30 a 60
segundos (apneia primária).
- A frequência cardíaca mantém-se normal e a pressão
arterial aumenta levemente durante a apneia primária.
- Há uma reversão desse quadro com a utilização de uma
leve estimulação tátil ou a exposição do recém-nascido
ao oxigênio, determinando o reinício da respiração.
- Se o processo hipóxico se mantém, o recém-nascido
reinicia os movimentos respiratórios que, entretanto,
serão assincrônicos e não efetivos (gasping).
- Esses movimentos respiratórios são semelhantes a
soluços.
- Persistindo o insulto hipóxico, a respiração torna-se
ainda mais ineficaz até que sobrevém um segundo
período de apneia (apneia secundária ou apneia
terminal).
- Durante esse processo, ocorre a diminuição progressiva
da frequência cardíaca, da pressão arterial e da PaO2 ,
associando-se ao processo hipóxico o componente
isquêmico.
- A partir desse momento, o recém-nascido não é mais
responsivo ao estímulo tátil nem ao oxigênio e necessita
de ventilação positiva intermitente para se recuperar.
- O tempo necessário para recuperar os movimentos
respiratórios espontâneos é de 2 a 2,5 vezes o período de
apneia secundária.
- Se nenhuma atitude for adotada durante esse período, a
evolução será o óbito.
- O processo de asfixia causa uma redistribuição do débito
cardíaco com o objetivo de preservar a perfusão do
sistema nervoso central (SNC), do coração e das
glândulas suprarrenais.
- Os tecidos periféricos, as vísceras abdominais e os
pulmões tornam-se hipoperfundidos em detrimento dos
órgãos mais nobres citados anteriormente.
- Essa é a forma que o organismo encontra para preservar
a função dos órgãos considerados mais importantes.
- Entretanto, quando o processo hipóxico‑isquêmico
torna-se muito intenso e extremamente grave, o SNC, o
coração e as glândulas suprarrenais também são
acometidos, surgindo manifestações clínicas decorrentes
de suas disfunções.
- Os mecanismos fisiopatológicos que envolvem a
hipóxia-isquemia e a reperfusão cerebral ocorrem em
três níveis básicos que estão inter-relacionados: nível
bioquímico, nível celular, que constitui alterações
morfológicas no citoplasma e no núcleo celular, e nível
celular-humoral, que são principalmente citocinas e a
resposta inflamatória.
- Durante a hipóxia-isquemia, inicialmente, ocorre uma
inativação sináptica que se deve à redução do aporte
cerebral de fosfatos de alta energia, causando falta
progressiva de energia, ocasionando lesão irreversível,
uma vez que a energia disponível não é suficiente para
manter as bombas ATPase dependentes, responsáveis
pela distribuição dos íons através das membranas.
- A falta de energia para manter as bombas ATPase
dependentes causa despolarização das membranas e
maior entrada de cálcio para o meio intracelular.
- O aumento do íon cálcio no meio intracelular ativa a
liberação de neurotransmissores excitatórios, como o
glutamato e o aspartato, que têm suas ações mediadas
principalmente pelo receptor NMDA
(N-metil-D-aspartato).
- O receptor NMDA é responsável, ainda, pela maior
permeabilidade celular ao cálcio; é um mecanismo de
retroalimentação.
- Resumindo, os neurônios que liberam glutamato são
ativados durante o evento hipóxico pela entrada de cálcio
para dentro da célula e pela própria despolarização
dessas células.
- Paralelamente, ocorre redução de ATPase-glutamato
dependente na membrana pré‑sináptica, contribuindo
para a manutenção de concentrações elevadas do
glutamato extracelular, mantendo um estímulo
prolongado desse neurotransmissor excitatório.
- O cálcio aumentado no espaço intracelular associado à
reperfusão inicia vários eventos bioquímicos, como a
ativação de enzimas degradativas (endonucleases,
proteases e fosfolipases).
- A reperfusão com o aporte de oxigênio às células lesadas
pela hipóxia-isquemia leva à geração de radicais livres,
ativação da óxido nítrico sintetase, com síntese de óxido
nítrico (ON) que se combina com radicais livres para
formar peroxinitrito.
- A geração de radicais livres pode acionar a liberação de
quantias adicionais de neurotransmissores excitatórios e
influenciar também a ativação do receptor NMDA.
- O cálcio aumentado no meio intracelular promove:
- 1) Ativação da fosfolipase A2 , causando maior geração
de radicais livres pelas vias da cicloxigenase e
lipoxigenase;
- 2) Ativação da enzima óxido nítrico sintetase, que
estimulaformação de NO e este se combina com radicais
livres, formando peroxinitrito;
- 3) Ativação de proteases que convertem
xantina-desidrogenase em xantina-oxidase, gerando
radicais livres;
- 4) Ativação da fosfolipase C, que resulta no aumento dos
estoques de cálcio intracelular.
- O acúmulo do cálcio citosólico é o principal fator entre
as múltiplas lesões e a cascata de eventos irreversíveis
que causam a morte celular induzida pela
hipóxia-isquemia e reperfusão.
- Há alterações morfológicas observadas na deterioração
da célula nervosa que sofre a agressão
hipóxico-isquêmica.
- São alterações que envolvem o núcleo e o citoplasma.
- A ação desses fenômenos celulares desencadeados pela
lesão de hipóxia-isquemia-reperfusão leva a duas formas
bem distintas de morte da célula nervosa: necrose e
apoptose.
- Na necrose, há ruptura da célula com fratura da
membrana celular, reação inflamatória intensa e ruptura
de organelas, o que causa maior edema no meio
intracelular; consequentemente, há ruptura celular,
extravasamento do conteúdo do citoplasma para o meio
extracelular e fagocitose desse material.
- O processo é irreversível e sem consumo de energia.
- Na apoptose, o mecanismo de morte neuronal é
completamente diferente.
- A célula encolhe; o núcleo torna-se pequeno e denso, em
razão da maior condensação de cromatina e
fragmentação do DNA; no mesmo momento, ocorre
invaginação da membrana plasmática com vacuolização
do citoplasma; o processo todo finaliza com a célula
separando-se em corpos apoptóticos múltiplos e
pequenos que são fagocitados por células vizinhas
saudáveis.
- É um processo celular ativo que requer vias bioquímicas
específicas, consumo de energia e transcrição genética.
- Um dos grandes reguladores da apoptose neuronal são as
caspases (proteases cisteína-aspartato específicas), que
agem especificamente nas células apoptóticas, em
particular caspases 3 e 9.
- A hipóxia-isquemia-reperfusão no SNC também aciona
uma reação inflamatória caracterizada pelo influxo de
leucócitos, incluindo polimorfonucleares e monócitos e
ativação da microglia.
- Muitas dessas reações inflamatórias são mediadas pelas
citocinas, especialmente as ações moduladoras da
apoptose neuronal.
- As citocinas com ações mais conhecidas no SNC são:
TNF-alfa, IL-1-beta e IL-6.
- A ativação de caspases promove a produção de citocinas
inflamatórias que podem induzir uma resposta
inflamatória local e aumentar o número de neurônios
apoptóticos, o que seria um mecanismo de
neuroproteção.
- As citocinas são mediadoras do mecanismo da ativação
da resposta inflamatória sistêmica.
- Em uma situação de isquemia ou presença de
endotoxina, ocorre ativação endotelial, potencializada
pela ativação dos monócitos que estimulam produção de
TNF-alfa; e este promove maior ativação endotelial e,
por meio de diversas interações, ocorre produção de
IL‑6, IL-1-beta, IL-8 e fator ativador plaquetário (PAF).
- Por meio de ações de receptores solúveis, IL-6, IL-1-beta
e TNF-alfa aumentam a expressão das moléculas de
adesão, principalmente a Icam-1 (molécula de adesão
intercelular), nas células endoteliais e nos astrócitos,
facilitando, assim, a infiltração leucocitária e
aumentando a ativação dos leucócitos, com consequente
promoção da resposta inflamatória sistêmica como
resultado final.
- Além disso, induzem a enzima óxido nítrico sintetase,
que, juntamente com TNF-alfa e IL-1-beta, promove
efeitos neurotóxicos.
- Os eventos bioquímicos que levam à agressão
hipóxico‑isquêmica são muito mais conhecidos que a via
inflamatória.
- Por isso, as estratégias neuroprotetoras disponíveis
atualmente estão baseadas no bloqueio dos eventos
bioquímicos que podem causar a morte neuronal.
Manifestações Clínicas:
1) Sistema Nervoso Central:
- A extensão e a distribuição da lesão isquêmica cerebral
são determinadas pela maturidade cerebral e a gravidade
e duração do insulto.
- No recém-nascido prematuro, a identificação clínica da
asfixia é mais difícil que no recém-nascido a termo, por
causa da imaturidade cerebral, ou seja, alguns achados
normais e comuns ao prematuro indicam depressão do
SNC no recém-nascido a termo.
- EHI consiste na manifestação clínica da asfixia perinatal
mais estudada e descrita na literatura. Os achados
clínicos são inespecíficos e, para distinguir de outras
causas de lesão cerebral, é importante a história
perinatal.
- O quadro clínico agrava-se durante os primeiros 3 dias
de vida; óbito é comum entre 24 e 72 horas de vida.
- As convulsões podem estar presentes como única
manifestação neurológica após insulto asfíxico.
- Geralmente, inicia durante as primeiras 24 horas de vida
do recém-nascido, são prolongadas e resistentes ao
tratamento anticonvulsivante.
- O edema cerebral pode ser um achado precoce da EHI
grave, resultando em áreas de necrose cerebral
irreversível, principalmente lobo temporal e consequente
paralisia cerebral.
- Clinicamente, o aumento da pressão intracraniana do
recém‑nascido manifesta-se muito tardiamente na
evolução do edema cerebral, observando-se fontanela
abaulada e tensa, hipertermia de origem central,
convulsões e demais manifestações neurológicas
semelhantes às observadas na EHI e, nesses casos, já
existe necrose cerebral extensa.
- Nos casos graves, o exame de ressonância magnética
mostra alterações entre a primeira e a segunda semana de
vida pós-natal e o vídeo EEG é alterado nas primeiras 48
horas de vida.
- Os recém-nascidos que apresentam vídeo EEG normal
nas primeiras 48 horas de vida terão
neurodesenvolvimento normal aos 24 meses de idade
corrigida.
2) Sistema Cardiovascular:
- A resposta circulatória inicial após a lesão
hipóxico-isquêmica envolve redistribuição do débito
cardíaco aos tecidos do organismo, com maior trabalho
da fibra miocárdica já sob efeito de isquemia, podendo
ocorrer infarto agudo do miocárdio, insuficiência
miocárdica de gravidade variável, inclusive com
miocardiopatia, e necrose do músculo papilar da válvula
tricúspide.
- O ventrículo direito do recém-nascido é o mais sujeito à
lesão isquêmica porque a pressão vascular pulmonar se
eleva como decorrência da hipóxia e da acidose.
- Esse fato hemodinâmico leva a um sofrimento da
circulação do ventrículo direito com consequente
isquemia ou necrose.
- Laboratorialmente, manifesta-se por aumento da
CK-MB; no eletrocardiograma, há alterações
compatíveis com lesão isquêmica ou necrose miocárdica;
e na cintilografia miocárdica, há manifestações
isquêmicas.
- Inicialmente, ocorre taquicardia sinusal, seguida de
bradicardia e insuficiência cardíaca.
- O recém-nascido apresenta hiperatividade precordial,
pulsos amplos ou diminuídos com déficit de perfusão
periférica e edema generalizado, e é possível a presença
de sopro cardíaco pela necrose do músculo papilar e
arritmias.
3) Sistema Respiratório:
- É frequente a associação de asfixia e hipertensão
pulmonar persistente (HPP) do recém-nascido.
- Na asfixia, pode ocorrer necrose dos músculos papilares
da válvula tricúspide, promovendo regurgitação valvar
tricúspide e aumento da pressão no átrio direito,
causando shunt direita-esquerda durante a sístole
ventricular.
- Além disso, a redistribuição do fluxo sanguíneo no
organismo após um evento hipóxico-isquêmico e a
acidose metabólica promovem aumento da resistência
vascular pulmonar e consequente elevação da pressão na
artéria pulmonar.
- O shunt direita-esquerda de sangue não oxigenado pelo
forame oval e pelo canal arterial patente é responsável
pela hipoxemia sistêmica grave.
- Dessa forma, há uma somatória de efeitos clínicos de
uma isquemia tecidual generalizada.
- É uma situação muito grave que requer suporte intensivo
e manejo imediato na tentativa de reverter o quadro
clínico.
- O ecocardiograma com mapeamento em cores permite a
visualização do jato de regurgitação tricúspide e do jato
no forame oval, além da aferição da pressão na artéria
pulmonar e da avaliação da função ventricular direita.
- No caso de não dispor de ecocardiografia e se o shunt for
predominantemente pelo canal arterial,a constatação da
PaO2 ou da saturação arterial de oxigênio pré-ductal
(artéria radial direita) e pós-ductal (aorta descendente ou
membros inferiores) – mostrando uma diferença de
oxigenação com saturação ou PaO2 mais elevada no
membro superior direito que nos membros inferiores –
faz o diagnóstico de HPP.
- A síndrome de aspiração de mecônio é um achado
frequente concomitante com a asfixia e com a HPP.
4) Distúrbios Metabólicos:
- Inicialmente, há hiperglicemia por aumento na liberação
de catecolaminas e cortisol, seguida de hipoglicemia
causada pelo consumo excessivo dos depósitos de
glicogênio hepático e, em alguns casos, por
hiperinsulinismo tardio.
- A hipocalcemia precoce (cálcio sérico total < 7 mg/dL
ou cálcio iônico < 4 mg/dL, nas primeiras 72 horas de
vida) é secundária à insuficiência renal e à redução
transitória da secreção de hormônio paratireóideo.
- Distúrbios hidroeletrolíticos acontecem secundariamente
à insuficiência renal aguda ou à síndrome da secreção
inapropriada de hormônio antidiurético (SSIHA).
- Hiponatremia e natriúria ocorrem na fase de recuperação
da necrose tubular aguda (NTA), e hipercalemia, na
insuficiência renal mais prolongada.
5) Aparelho Gastrointestinal:
- Aumento dos níveis séricos de amônia podem ser
detectados por insuficiência hepática.
- A lesão hepática pode evoluir para necrose.
- A insuficiente perfusão sanguínea visceral pode causar
isquemia das alças intestinais, predispondo o
recém‑nascido, principalmente o prematuro, a
desenvolver quadro de enterocolite necrosante.
6) Aparelho Renal:
- Oligúria (diurese < 1 mL/kg/hora) ou anúria é comum no
recém-nascido que sofreu asfixia.
- SSIHA, NTA ou desidratação são causas de oligúria e
merecem um diagnóstico diferencial, uma vez que
ocorrem com alguma frequência em recém-nascidos
asfixiados.
- A SSIHA ocorre por disfunção hipofisária secundária à
agressão isquêmica.
- Os pacientes com SSIHA reabsorvem grande quantidade
de água livre no nível de túbulo distal e desenvolvem
oligúria, edema e hiponatremia.
- A NTA consequente da lesão isquêmica renal cursa com
redução do débito urinário e insuficiência renal aguda
que persiste por vários dias ou semanas.
- Alguns recém-nascidos com asfixia desenvolvem bexiga
neurogênica, e a consequente retenção urinária não é
relacionada à doença parenquimatosa renal.
- No diagnóstico diferencial da oligúria e anúria no
recém-nascido com asfixia, é importante realizar a
palpação da bexiga para constatar se há distensão vesical
secundária à bexiga neurogênica.
7) Distúrbios Hematológicos:
- Coagulação intravascular disseminada (CIVD) é
frequente em recém-nascidos com asfixia perinatal e está
associada a situações de hipóxia-isquemia tecidual.
- A CIVD manifesta-se, clinicamente, por sangramento
em locais de venopunção, equimoses, hematomas,
petéquias, hematúria, hemorragia digestiva e melena.
- Esses achados são acompanhados pelas manifestações
clínicas de choque hipovolêmico, variáveis com a
gravidade.
- O diagnóstico laboratorial revela prolongamento dos
tempos de tromboplastina parcial ativada (TTPA),
protrombina (TP) e trombina (TT).
- A contagem de plaquetas pode ser normal ou reduzida.
Tratamento:
Primeiro Passo:
- Intervenção pós-natal imediata.
- Ocorre na sala de parto, onde é fundamental a
reanimação efetiva e rápida do recém-nascido asfixiado.
Segundo Passo:
- Devem ser tomadas medidas de suporte vital, como
manutenção da oxigenação, da perfusão e da temperatura
corpórea; equilíbrio metabólico (glicose),
hidroeletrolítico (especialmente os íons cálcio, sódio e
potássio) e acidobásico; além de medidas para evitar e
minimizar edema cerebral e tratamento das convulsões.
- Ventilação/oxigenação: deve-se tentar manter os níveis
de PaO2 e PaCO2 os mais próximos do normal.
- Evitar que a PaO2 ultrapasse o valor de 100 mmHg e a
PaCO2 se situe abaixo de 35 mmHg.
- A hiperóxia pode promover redução no fluxo sanguíneo
cerebral (FSC) ou potencializar a lesão de reperfusão
causada pelo acúmulo de radicais livres.
- A hiperventilação também é contraindicada, pois a
hipocapnia excessiva (PaCO2 < 25 mmHg) pode reduzir
o FSC.
- A EHI frequentemente é acompanhada de doenças
pulmonares.
- A síndrome de aspiração de mecônio e a HPP devem ser
tratadas quando ocorrem para evitar um agravamento do
processo hipóxico cerebral.
- Perfusão: é importante manter a pressão de perfusão
cerebral (PPC), que consiste na diferença entre a pressão
arterial média sistêmica (PAM) e a pressão intracerebral
(PIC) (PPC = PAM – PIC).
- A PIC do recém-nascido com EHI não é monitorada
habitualmente na prática clínica.
- A perda da autorregulação cerebrovascular faz com que
a PPC seja reflexo direto da PAM, e a manutenção da
PPC requer uma PAM no mínimo entre 45 e 50 mmHg.
- A oxigenação do SNC depende da PaO2 e da perfusão
tecidual.
- A cardiopatia isquêmica causada pela lesão asfíxica
causa diminuição da contratilidade cardíaca e do débito
cardíaco.
- Para que o débito cardíaco seja mantido em níveis
adequados e que se tenha uma pressão de perfusão
efetiva, o uso de drogas vasopressoras é necessário.
- No paciente asfixiado, a droga vasoativa mais indicada é
a dobutamina, que aumenta a contratilidade cardíaca e
tem efeito de vasodilatação periférica.
- A dose inicial indicada é 7,5 mcg/kg/min EV.
- Glicose: a glicemia deve ser mantida em níveis
fisiológicos, ou seja, 50 a 80 mg/dL.
- A hipoglicemia é uma condição agravante, pois além de
reduzir reservas energéticas (ATP) e iniciar a cascata de
eventos bioquímicos, pode potencializar os aminoácidos
excitatórios (aspartato e glutamato) e aumentar o
tamanho da área de hipóxia-isquemia cerebral.
- Por outro lado, não adianta manter níveis de glicose
elevados como estratégia terapêutica.
- A hiperglicemia pode causar elevação do lactato
cerebral, aumento da lesão celular e do edema
intracelular e vários distúrbios na regulação do tônus
vascular cerebral.
- Balanço hidreletrolítico:
- 1) Cálcio: os níveis plasmáticos de cálcio devem ser
mantidos em 7 a 11 mg/dL. Hipocalcemia é uma
alteração metabólica comum nos recém-nascidos
asfixiados. Como os mecanismos que promovem lesão
neuronal na EHI estão relacionados com o aumento do
cálcio intracelular, a utilização de níveis de cálcio abaixo
do normal com bloqueadores dos canais de cálcio
poderia ser interessante, desde que não causasse efeitos
cardiovasculares adversos, como o comprometimento da
contratilidade miocárdica, além do maior risco de crises
convulsivas secundárias a hipocalcemia;
- 2) Sódio e Potássio: hiponatremia pode ocorrer por
SSIHA ou por NTA. Hiperpotassemia é frequente nos
recém‑nascidos com insuficiência renal aguda decorrente
da asfixia. A monitoração desses eletrólitos e sua
correção, quando alterados, são necessárias.
- Edema cerebral: o recém-nascido que sofre agressão
hipóxico-isquêmica tem predisposição à sobrecarga
hídrica, principalmente em função da redução do débito
urinário (oligúria) comum na EHI.
- Anúria ou oligúria (diurese < 1 mL/kg/h) pode ocorrer
por SSIHA ou por NTA.
- Ambas as situações devem ser manejadas com restrição
hídrica (oferta de 60 mL/ kg/dia).
- No manejo do recém-nascido asfixiado, no entanto, a
expansão volumétrica com soro fisiológico para
manutenção da PAM e da PPC pode ser necessária.
- Tratamento de convulsões: ocorrem precocemente na
evolução clínica da EHI, são focais ou multifocais.
- Recém-nascidos que têm pH < 7 no sangue de cordão e
que mantenham acidose metabólica 2 horas após o
nascimento apresentam crises convulsivas
frequentemente nas primeiras 24 horas de vida.
- As crises convulsivas estão relacionadas com o aumento
do metabolismo cerebral que ocorre na EHI.
- Os barbitúricos são preferíveis porque reduzem o
metabolismo cerebral, promovendo a preservação de
energia.
- Quando a convulsão é clinicamente bem definida, a
realização do EEG pode ser retardada, mas se o
recém-nascido está em ventilação mecânica e paralisado
com pancurônio, o EEG é obrigatório.
- A distinção clínica entre convulsõesmultifocais e
movimentos mioclônicos rítmicos segmentares é muito
difícil e, portanto, o EEG é fundamental.
- A primeira escolha no tratamento das convulsões
secundárias à EHI é o fenobarbital.
- Emprega-se dose de ataque de 20 mg/kg, seguida de
manutenção de 3 a 5 mg/kg/ dia.
- Se as convulsões persistirem, dá-se uma segunda dose de
ataque de 20 mg/kg de fenobarbital; se ainda assim não
houver controle das crises convulsivas, é necessária a
associação de fenitoína (20 mg/kg dose de ataque e
manutenção de 4 a 8 mg/kg/dia).
- As convulsões são difíceis de controlar nos estágios
precoces da EHI (primeiras 72 horas), devendo-se atingir
o nível máximo terapêutico do fenobarbital, quando
necessário, para controle das crises.
Terceiro Passo:
- Intervenções preventivas.
- Bloqueadores dos canais de cálcio: o cálcio é o
mediador central de uma série de eventos bioquímicos
que causam a morte neuronal.
- É possível que a redução dos níveis de cálcio no citosol,
no momento da agressão hipóxico-isquêmica, seja
benéfica, mas os efeitos adversos cardiovasculares
desses bloqueadores não compensam os eventuais
benefícios da terapêutica.
- No momento, não existe indicação do uso de
bloqueadores do canal de cálcio em recém-nascidos
asfixiados.
- Varredores de radicais livres: os efeitos
neuroprotetores dos varredores de radicais livres podem
ser exercidos pela inibição da liberação do glutamato.
- Sabe-se que o influxo de cálcio é necessário para a
liberação de glutamato nas terminações nervosas
pré-sinápticas, levando à maior produção de radicais
livres, que, por sua vez, exercem ações sobre a liberação
de mais glutamato (importante aminoácido excitotóxico
em células neuronais).
- Os inibidores da produção de radicais livres são:
alopurinol, que inibe a enzima xantina-oxidase;
indometacina, que inibe a cicloxigenase; ferro quelato,
que reduz a produção do radical hidroxila; e magnésio,
que inibe a peroxidação lipídica.
- Todas essas ações são neuroprotetoras, mas a droga mais
promissora para utilização como intervenção
neuroprotetora é o alopurinol.
- Hipotermia terapêutica: há inúmeros estudos
empregando duas técnicas de resfriamento corpóreo, a
fim de inibir, reduzir e melhorar a evolução da lesão
cerebral e sequelas neurológicas decorrentes da EHI:
hipotermia seletiva da cabeça e hipotermia corporal total.
- A temperatura de resfriamento deve ser entre 33 e 34°C;
temperaturas inferiores a 32°C são menos
neuroprotetoras e abaixo de 30°C foram observados
efeitos adversos sistêmicos graves.
- Indica-se início da hipotermia terapêutica até 6 horas
após o nascimento, pois os modelos experimentais
evidenciaram que essa é a janela terapêutica da agressão
hipóxico-isquêmica.
- A hipotermia deve ser mantida por 72 horas e a
temperatura esofágica ou retal deve se manter em
33,5°C.
- A hipotermia tem sido efetiva em reduzir sequelas
neurológicas, principalmente em recém‑nascidos com
EHI moderada, e em melhorar o prognóstico em longo
prazo dos recém-nascidos com EHI.
- Estudos de metanálise têm mostrado que o uso da
hipotermia terapêutica diminui a mortalidade e melhora
o prognóstico com relação ao neurodesenvolvimento dos
recém-nascidos com EHI.
- Indica-se hipotermia terapêutica nos recém-nascidos
com idade gestacional > 35 semanas, peso de nascimento
> 1.800 g e que tenham menos que 6 horas de vida e
preencham os seguintes critérios:
- 1) Evidência de asfixia perinatal:
- • Gasometria arterial de sangue de cordão ou na primeira
hora de vida com pH < 7,0 ou EB < -16;
- • História de evento agudo perinatal (descolamento
abrupto de placenta, prolapso de cordão);
- • Escore de Apgar 5 ou menos no décimo minuto de
vida;
- • Necessidade de ventilação mecânica além do décimo
minuto de vida.
- 2) Evidência de encefalopatia moderada a severa
antes de 6 horas de vida: convulsão, nível de
consciência, atividade espontânea, postura, tônus,
reflexos e sistema autonômico.
- 3) Efeitos das citocinas na neuroproteção: os níveis
elevados da IL-6 e do TNF-alfa no líquor de
recém-nascidos a termo com EHI, principalmente
quando relacionados com seus níveis plasmáticos,
sugerem produção cerebral desses mediadores, em
especial do TNF-alfa.
- Uma nova modalidade terapêutica poderá ser o emprego
de bloqueadores cerebrais do TNF-alfa.