Anestésicos locais

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1 Anestesiologia 
Caio Márcio Silva Cruz 
Anestésicos locais 
 
Ação: Bloqueia os canais de sódio 
 São substâncias que bloqueiam a condução de 
impulsos quando em contato com o tecido 
nervoso. 
 Dependendo da concentração são capazes de 
produzir bloqueio sensitivo e motor. 
 O efeito é temporário e completamente 
reversível. 
 
Resumo histórico 
 
Em 1850 – a molécula de cocaína foi isolada. Já 
em 1884, Sigmund Freud estuda os efeitos da 
cocaína. 
 1905: primeiro anestésico sintético do grupo 
éster, Procaína. 
 1943: primeiro anestésico, amino amida, 
Lidocaína. 
 1957: Bupivacaína. 
 1970: iniciaram-se os estudos sobre utilização 
de opioides, com Wang. 
 1980: estudos buscavam drogas menos 
cardiotóxicas. 
 1990: enantiômeros levógiros dos AL amídicos: 
Ropivacaína e Levobupivacaína. 
 
Nota: 
 Anestésicos locais do grupo éster são 
marcados por causar reações alérgicas. 
 Ropivacaína é cardiotóxica. 
 A lidocaína pode ser utilizada contra 
arritmia, logo não é cardiotóxica. 
 
Aplicação Clínica 
 
 Uso mais comum: anestesia e analgesia 
regional 
 Anestesias: subaracnóidea, peridural, 
bloqueios periféricos de plexos ou troncos 
nervosos, infiltração local, tópica. 
 Aplicação contínua ou intermitente. 
 Via venosa: como antiarrítmico, reversão de 
taquicardias ventriculares; diminuição de 
sensibilidade de vias aéreas. 
 
Aspectos Químicos 
 
 São bases fracas com pKa acima de 7,4, que 
geralmente carregam uma carga positiva no 
grupamento amina. 
 São parcialmente ionizáveis em PH fisiológico 
 
 
 
 São pouco hidrossolúveis e instáveis em 
solução aquosa 
 Usualmente preparados comercialmente 
como um sal para aumentar a estabilidade e 
hidrossolubilidade. 
 
Eletrofisiologia da Condução Neural 
 
 Potencial de repouso da membrana neuronal: 
-60 a -70Mv. 
 Sendo o interior negativo em relação ao 
exterior 
 Em repouso, a membrana é totalmente 
permeável ao potássio e praticamente 
impermeável ao sódio 
 Excitabilidade do tecido nervoso: depende da 
instabilidade dos gradientes iônicos através 
da membrana. 
O que equilibra a célula é a saída do potássio. 
 
 
Potencial de membrana, é mantido pela ação da 
bomba de sódio e potássio 
↓ 
Transporte de sódio para fora da célula e o potássio 
para dentro 
↓ 
Membrana mais permeável ao potássio → excesso de 
íons negativo se acumula no intracelular 
↓ 
Potencial de repouso negativo 
(Polarização -70mV). 
 
 Após estimulação → química, mecânica ou 
elétrica. 
 Um impulso é conduzido ao longo de um axônio 
 Propagação desse impulso → despolarização da 
membrana. 
 Despolarização supera limiar de excitabilidade 
→ canais de sódio são ativados. 
 
Canais de sódio ativados 
↓ 
Influxo súbito e espontâneo dos íons Na → deflagração 
do potencial de ação (PA) 
↓ 
Provoca excesso íons cátions intracelular 
↓ 
Resultando potencial de membrana (+35mV) 
↓ 
A membrana torna-se novamente impermeável ao Na 
→ ocorre a repolarização (efluxo de potássio) → 
restaura o equilíbrio eletroquímico normal 
 
 
 
 
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Onde atuam os Anestésicos locais (AL)? 
 
 Os anestésicos locais interrompem a condução 
do estímulo nervoso por bloquear a 
condutância dos canais de sódio e 
consequentemente impedir a deflagração do 
potencial de ação 
 Os receptores específicos no interior dos canais 
de sódio constituem, provavelmente, o sítio 
exato de ação do anestésico local. 
 
 
 
Mecanismo de Ação 
 
 A ligação dos AL aos canais de sódio depende 
da conformação do canal 
 O canal de sódio pode estar: 
o Aberto - ativado 
o Fechado - inativado 
 O AL se liga preferencialmente a forma aberta 
 Afinidade pela configuração fechada é baixa 
 No estado de repouso os canais estão em 
equilíbrio (aberto / fechado) 
 Local básico de ação: canal de sódio 
 São glicoproteínas de membrana: 
 → 1 subunidade α maior /1-2 β menores 
 → Quatro domínios homólogos (D1-D4) 
 Cada um com seis segmentos (S1-S6) 
Quanto maior o número de canais nas formas 
aberta e inativada, mais fácil será a ação do 
anestésico local. 
 
Farmacodinâmica 
 
 Permanece desconhecido a percentagem de 
decréscimo no PA para que ocorra bloqueio 
 Estudos sugerem que o PA deve ser reduzido em 
50% para que ocorra déficit da função 
neuronal 
 O que se observa quando se aplica um AL a um 
feixe nervoso misto? 
 As fibras C, a de dor e temperatura: 
1. ↓↓ sensibilidade térmica (são as primeiras 
a serem bloqueadas) 
2. ↓↓ sensibilidade dolorosa 
3. ↓↓ sensibilidade à pressão e tátil 
 
Fibras inicialmente bloqueadas e mais 
suscetíveis: 
o Menor diâmetro 
o Desmielinizadas 
o Conduzem sensação temperatura 
 
Classificação das Fibras Nervosas 
 
Fibra Diâmetro Mielina 
Velocidade 
Condução 
Função 
Aα 6 – 22 + 30 – 120 Motor e 
propriocepção 
Aγ 3 – 6 + 15 – 35 Tônus 
muscular 
Aδ 
 
1 – 4 + 5 – 25 Dor, tato e 
temperatura 
B 
 
>3 + 3 – 15 Função 
autonômica 
C 
 
0,3 – 1,3 - 0,7 – 1,3 Dor, 
temperatura 
 
Precisa de um tempo para bloquear todas as fibras, 
para ficar completo. 
 
Classificação e Estrutura 
 
 Radical aromático (porção lipossolúvel): 
responsável pela sua penetração no nervo 
 Ligado a um Grupo amina (hidrofílica): 
porção ionizável da molécula 
 Através de uma cadeia intermediária: 
 
- Ligação éster (- C - O) 
 
- Ligação amida (- C - NH) 
 
 
 
 
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Ésteres 
 
 Cocaína, procaína, tetracaína e clorprocaína. 
 São hidrolisados no plasma pela 
pseudocolinesterase. 
 Metabólito: ácido paraminobenzóico → causa 
mais comum de reações alérgicas. 
 
Amidas 
 
 Lidocaína, mepivacaína, prilocaína, 
bupivacaína, Ropivacaína e etidocaína. 
 Metabolizadas no fígado em agentes inativos 
(biotransformação pelo sistema P450 dos 
microssomas hepáticos), tem meia vida mais 
prolongada. 
 Reações alérgicas verdadeiras são raras. – As 
que se encontraram, foram por causa dos 
conservantes, usados para manter a vida útil do 
medicamento. 
 Atualmente, são os AL mais utilizados. 
 
São 3 os conceitos farmacinéticos que serão vistos: 
Potencia, latente e o tempo de ação. 
 
Efeito da lipossolubilidade e potência anestésica 
 
 A lipossolubilidade parece ser o principal 
determinante da potência anestésica 
 Compostos químicos altamente lipofílicos 
penetram mais facilmente a membrana 
nervosa, e menos moléculas são requeridas 
para produzir bloqueio de condução. 
o Lipossolúvel elevado é cardiotóxico. 
 Resultado: potência aumentada. Preciso de uma 
menor dose para obter o efeito. 
 
AL (A/E) pKa % 
ionização 
Lipossol. % lig. 
Protéica 
Bupivacaína 8,1 83 3423 97 
Etidocaína 7,7 66 7317 94 
Lidocaína 7,9 76 366 64 
Prilocaína 7,9 76 129 55 
Ropivacaína 8,1 83 775 94 
Procaína 8,9 97 100 6 
Tetracaína 8,5 93 5822 94 
 
O sentido da potência é crescente: 
 
Etidocaína 
Bupivacaína 
 Ropivacaína ↑ 
Lidocaína 
Prilocaína 
 
 
Efeito da afinidade protéica 
 
 Quanto maior a afinidade por ligações 
protéicas, maior a duração de ação do AL. 
 α-1 glicoproteína ácida / Albumina 
 Bupivacaína (97%), 
 Ropivacaína (94%), 
 Lidocaína (64%) 
 
Efeitos do PH e pKa 
(depende de cada fármaco) 
 
 A velocidade de ação dos AL depende do pKa do 
fármaco e do pH do meio. 
 Inicialmente os AL dependem de sua forma não 
ionizada para se difundir e depois de sua forma 
ionizada para interagir com os sítios de ação 
 Forma não carregada penetra na membrana 
(base neutra) 
 Forma carregada (catiônica) liga-se ao 
receptor 
 Quanto menor a fração não ionizada do AL 
melhor a ação. 
 Em um frasco de AL tem-se o fármaco sob 
forma de cloridrato, em solução aquosa. 
 O grau de ionização do AL, depende de seu pKa 
e do pH do meio em que está dissolvido 
 Quanto menor o pKa, menor fração não 
ionizada, menor a latência do AL 
 Quanto maior o pH do meio, menor fraçãonão 
ionizada, menor a latência. 
 
Em pH fisiológico, quem apresenta inalação de 
bloqueio mais rápido é a Bupivacaína (pKa 8,1) 
em relação a Lidocaína (pKa 7,7) 
 
Variações do pH: 
 7,4 em tecidos sãos. 
 6,4 em tecidos inflamados. 
 5,0 em câncer ósseo. 
 
Farmacocinética 
 
O término do efeito dos AL está relacionado a 
fenômenos de: 
 Absorção, 
 Redistribuição, 
 Metabolismo e 
 Excreção 
 
Absorção 
 Dose 
 Local de injeção: áreas ricamente 
vascularizadas têm maior absorção 
 Associação de vasoconstrictores: 
o Diminui a velocidade de absorção, 
estimula captação neuronal, prolonga a 
duração do bloqueio, e diminui toxicidade; 
 Associação de aditivos: 
o Adrenalina: diminui a velocidade de 
absorção, estimula captação neuronal, 
 
 
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prolonga a duração do bloqueio e diminui 
toxicidade. 
o Pode ser usado como dose-teste 
o Não pode ser usado em bloqueios 
terminais, pois não tem vascularização e 
pode causar isquemia. 
 
Distribuição 
 
 Depende da captação orgânica, que é 
determinada pelos seguintes fatores: 
 
1- Perfusão tecidual → mais perfundidos: cérebro, 
pulmão, fígado, rim, coração 
 ↓ 
 Rápida captação inicial →menos perf. 
 ↓ ↓ 
 Redistribuição mais lenta (músculo e 
intestino) 
 
O tecido adiposo é o maior reservatório 
 
2- Coeficiente de partição tecido /sangue 
 A forte ligação às proteínas plasmáticas tende 
a reter o anestésico no sangue, enquanto que a 
elevada solubilidade em lipídios facilita a captação 
tecidual. 
 
3 – Massa Tecidual 
 O músculo proporciona o maior reservatório 
para os AL (mais do que a gordura). 
 
Metabolismo/Excreção 
 
1 - Amidas: são metabolizados no fígado 
 Cuidado com pacientes hepatopatas ou com 
ins. card. Congestiva. 
 
2 – Ésteres: sofrem hidrólise pelas colinesterases 
plasmáticas e hepáticas 
 Exceção: Cocaína 
 Cuidado: pacientes com atividade alterada da 
pseudocolinesterase. 
 
Situações em que a colinesterase plasmática 
encontra-se diminuída: 
 Gestação 
 Doenças hepáticas 
 Uremia 
 Tratamento quimioterápico 
 
Toxicidade dos AL 
 
 AL agem em qualquer estrutura onde 
mecanismos de excitação e condução de 
impulsos, estejam presentes 
 Sistema Nervoso Central: a entrada de AL em 
baixas doses no cérebro causa depressão do 
SNC. Enquanto que altas doses resultam em 
estimulação e convulsão. 
 Os efeitos dos AL no SNC são bloquear 
neurônios inibitórios. 
 
Manifestações da neurotoxicidade: 
 
Sinais de estimulação: ansiedade, apreensão, 
inquietação, pulso rápido, tremores, hipertensão, 
convulsão 
 
Sinais de depressão: confusão mental, sonolência, 
pulso fraco, hipotensão, respiração lenta e 
inconsciência. 
 
Manifestações no Sistema Cardiovascular: 
 
 Doses maiores de AL são necessárias para 
causar toxicidade 
 Toxicidade está relacionada com a potência do 
AL: 
o Lidocaína: hipotensão, bradicardia e 
hipóxia. 
o Bupivacaína: colapso cardiocirculatório. 
 
Prevenção: 
 
 Injeção intravenosa inadvertida 
 Respeitar os limites tóxicos de cada droga 
 Realizar dose-teste, mesmo em crianças 
 Qualquer anestesia deve ser realizada em 
ambiente cirúrgico 
 
Tratamento: 
 
 Suporte ventilatório e cardiovascular 
 Intubação orotraqueal 
 Tratar convulsões 
 Normovolemia 
 Drogas vasoativas 
 Tratamento arritmias/reanimação 
 
Reações alérgicas 
 
 São raras as manifestações do tipo alérgico 
relacionado aos AL e envolvem o tipo I 
(mediadas por IgE) ou tipo IV (imunidade 
celular). 
 Início: segundos a minutos 
 Características: Angioedema, Asma ou 
Anafilaxia 
 
Tratamento 
 
 Interromper medicação 
 Oxigenar paciente – se for preciso, intubar. 
 Anti-histamínico 
 
 
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 Epinefrina – adrenalina no choque anafilático 
(Tem na periferia uma extensa vasodilatação, 
com transudados entrando na circulação, e 
Broncoconstrição, com o paciente não 
conseguindo respirar), pois ela é um dos mais 
potentes Broncodilatadores. 
 Manter via aérea pérvia 
 Corticóides endovenosos