17- PREMATURIDADE

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Prematuridade
● Conceito:
○ nascimento antes de 37 semanas completas ou 259 dias.
○ PRINCIPAL CAUSA DE MORBIDADE E MORTALIDADE NEONATAL.
● Epidemiologia:
○ 15 milhões de crianças todos os anos ao redor do mundo
○ no mundo, de 5 - 18% do nascimentos
○ no BR, em torno de 12%
○ isso significa que 340 mil bebês nascem prematuro todo ano
○ 931 por dia
○ parto antes da 24ª semana de gestação:
■ sobrevida de 10%
■ 65% dos que sobrevivem: retardo mental severo
○ parto ocorre após a 32ª semana de gestação:
■ sobrevida superior a 95%
■ menos de 5% de retardo mental severo
● Etiologia:
○ Espontânea x Eletiva
■ Eletivos:
● risco materno: patologias maternas graves
● risco fetal: sofrimento fetal, insuficiência placentária.
● iatrogênico: erro na determinação da idade gestacional, partos
eletivos.
■ Espontâneos:
● 70% dos casos
● melhor meio de prevenção: avaliação pré-concepcional e
assistência pré-natal.
● Fatores de risco:
○ obstétricos:
■ parto prematuro anterior → MAIOR FATOR DE RISCO
■ infecção amniótica
■ RPMO
■ síndrome hipertensivas da gravidez
■ alterações hormonais
■ sangramento vaginais - 1 e 2º trimestres
■ inserção baixa da placenta
■ descolamento prematuro de placenta
■ incompetência istmocervical
■ gemelaridade/polidrâmnio
■ malformações fetais e placentárias.
○ ginecológicos:
■ infecções vaginais: Gardnerella
■ amputação de colo uterino
■ miomas
■ malformações uterinas
○ epidemiológicos:
■ gestação indesejada
■ estresse
■ excesso de atividade física
■ baixo nível socioeconômico
■ assistência pré-natal inadequada
■ tabagismo
■ drogas ilícitas
■ desnutrição
■ higiene inadequada
○ clínico - cirúrgicos:
■ doenças maternas: HAS, Cardiopatas, etc.
■ procedimentos cirúrgicos na gravidez
■ infecções: trato urinário (por isso que tratamos bacteriúria
assintomática na gestante), vias aéreas e odontológicas.
○ iatrogênicos:
■ erro na determinação da idade gestacional
■ partos eletivos
○ desconhecidos
● Pegadinha:
○ Parto prematuro anterior:
■ 1 parto prematuro espontâneo anterior: chance de 37% de outro
■ 2 partos prematuros anteriores: 70% de chance de novo prematuro
Prevenção
● Prevenção primária:
○ pode ser deficiente
○ deve-se identificar fatores de risco
○ remover todas as causas
○ equipe multidisciplinar
○ anamnese detalhada
○ fatores de risco epidemiológicos atuam desde o início
● Prevenção secundária:
○ exames de rotina pré-natal
○ culturas de secreção vaginal e pesquisa de ISTs em pacientes com fator de
risco
○ pesquisa de infecção do trato urinário:
■ trata-se bacteriúria assintomática em gestantes
■ profilaxia em ITU de repetição
○ pesquisa de Streptococcus grupo B
○ monitorização das contrações uterinas:
■ deve-se acompanhar clinicamente as contrações e orientar
corretamente a gestante
■ tocógrafo
○ USG transvaginal para medida do colo: padrão-ouro
■ gestantes com fator de risco entre 18 - 24 semanas
■ comprimento cervical e sinais como afunilamento (colo curto)
○ USG para medida do colo:
■ não há consenso definitivo
■ aproximadamente, entre 18 - 30 mm
Colos < 25 mm devemos tomar cuidado com a prematuridade.
● UP DATE:
○ Síndrome do colo curto:
■ quanto menor o colo, maior o risco para o parto prematuro
■ colo abaixo de 25 mm
■ sensibilidade maior que 90% e valor preditivo negativo maior que 95%
■ colo abaixo de 15 mm → risco muito elevado para prematuridade.
■ risco elevadíssimo de prematuridade extrema
■ colo curto + afunilamento: pior prognóstico
● Síndrome do colo curto:
○ Fatores de risco:
Declínio da progesterona: que mantém o colo uterino contraído e mantém a
gestação.
○ Sludge:
■ é um agregado espesso de partículas no líquido amniótico, próximo
ao orifício interno do colo uterino.
■ presente em diversas gestações saudáveis
Nesses casos, quando presente iremos tratar como se fosse um
INFECÇÃO.
○ Rastreio de rotina:
■ a avaliação transvaginal do colo deve ser realizada no exame
morfológico de segundo trimestre, preferencialmente entre 20 - 24
semanas de gestação
■ acompanhamento, se tiver colo curto: a cada 2 semanas.
○ Tratamento:
■ colo curto (< ou = 25 mm): progesterona 200 mg VV (via vaginal) até
as 36 semanas de gestação
■ pessário vaginal?
■ cerclagem? → só iremos fazer em casos muito extremo, quando o
colo é muito curto e muito fino.
● Continuação - Prevenção secundária:
● IMPORTANTE:
○ Prevenção secundária:
■ teste da fibronectina fetal:
● glicoproteína produzida pelo trofoblasto que fica presente até
a 20 semanas e volta na 35ª semana de gestação. E quando
presente após 24 semanas, se presente indica que o trabalho
de parto irá entrar em ação em até 2 semanas.
● matriz proteica extracelular das membranas fetais
● presente em condições normais: antes das 20 semanas e
após 35 semanas.
■ entre 20 - 22 semanas: com a fusão do âmnio e do córion, ela
desaparece
■ após 24 semanas: a presença da fibronectina fetal na secreção
vaginal é um importante marcador do início da cascata de eventos
que antecedem o parto
■ se estiver presente: marcador de TPP
■ elevado valor preditivo negativo por até 2 semanas após teste (96%)
● Fibronectina fetal:
○ Gestantes sintomáticas!!
■ Coleta necessita de:
● bolsa íntegra
● abstinência sexual
● ausência de sangramento vaginal
● dilatação < 3 cm
● não realizar toque vaginal antes
● Progesterona:
○ natural micronizada: 200 mcg via vaginal
○ quiescência da musculatura uterina
○ prevenção
● Prevenção terciária:
○ Correr atrás do prejuízo e melhorar as condições para o nascimento.
○ TPP (Trabalho de parto prematuro) - conceito: contrações rítmicas e
regulares que modificam o colo uterino antes de 37 semanas.
● Tocólise:
○ para que serve? para postergar o parto de 48 - 72 horas
○ remoção para centro de referência
● IMPORTANTE:
○ Tocólise:
■ quando posso fazer?
● contrações rítmicas - TPP verdadeiro
● menos que 3 cm (fase de latência)
● esvaecimento não pronunciado
● idade gestacional até 34 semanas → após isso não
precisamos postergar o parto, pois ja houve a maturação do
feto.
● viabilidade - depende do serviço
■ quando não posso fazer?
● corioamnionite
● rotura de membranas ovulares
● sangramento grave (DPP, PP - placenta prévia)
● condições clínicas maternas desfavoráveis
● morte fetal / anomalias fetais incompatíveis com a vida
● sofrimento fetal
● contraindicações relacionadas às drogas.
■ Uterolíticos:
● bloqueadores do canal de cálcio (BCC): 1ª ESCOLHA
○ NIFEDIPINA:
● inibidores de prostaglandinas:
○ Indometacina
■ fácil administração, bem tolerados porém
passam facilmente a barreira placentária.
■ efeitos colaterais: enterocolite necrotizante,
fechamento precoce do ducto arterioso,
hipertensão p ulmonar primária, oligoâmnio e
hemorragia intracraniana fetal
■ Indicação: transferência para centros
especializados.
● beta-agonista:
○ Terbutalina, Salbutamol, Isoxsuprina, Fenoterol e
Ritodrina.
○ Efeitos colaterais:
■ dor torácica, dispneia, taquicardia, palpitação,
tremores, cefaleia, hipocalemia, hiperglicemia,
náuseas/vômitos, obstrução nasal e taquicardia
fetal.
■ deve-se ter cuidado com o uso de
betamiméticos e hidratação venosa, devido ao
risco aumentado de edema agudo de pulmão.
Tais elementos podem elevar a glicemia
materna.
○ Terbutalina:
● sulfato de magnésio:
○ Tocolítico
○ Antagonista do cálcio na fibra muscular
○ Intoxicação em doses para tocolise.
○ Sondagem para avaliação de diurese
○ FR
○ Reflexos
● antagonista da ocitocina:
○ Atosibano
■ efeitos colaterais mínimos
■ caro
■ não se mostrou superior nos trabalhos em
comparação com a nifedipina.
● nitroglicerina
● etanol
● UP DATE:
○ Sulfato de magnésio:
■ neuroproteção fetal: ATÉ 32 SEMANAS
● iniciar antes do parto
● Dose ataque: 4 g IV por 30 minutos → Ou seja, em casos de
parto cesareana podemos fazer 30 minutos antes do
procedimento. E em casos que possa demorar, realizamos a
dose de manutenção.
● Dose manutenção: 1g/h até o parto (caso demore)
● não é necessário magnesemia materna
■ diminui a chance de paralisia cerebral
■ visto em estudos com pacientes que possuíam indicação para sulfato
de magnésio,devido hipertensão grave
■ recomendado em gestações com indicação de resolução abaixo de
32 semanas
■ descontinuação da tocólise na administração
● Continuação - Tocólise:
○ Manutenção após a inibição do trabalho de parto:
■ não manter por mais de 48 horas
■ apenas em casos selecionados (idade gestacional muito precoce,
com bem estar fetal assegurado e sem comprometimento infeccioso)
■ A progesterona, principalmente por via vaginal (natural micronizada),
tem sido considerada por alguns como a mais promissora terapêutica
de manutenção pós-tocólise.
● CAI NA PROVA:
○ Corticoterapia: O principal objetivo da tocólise, é ganhar tempo para realizar
o corticoide. Sendo que antes de 34 semanas ainda não teremos a
maturação pulmonar necessária. ATÉ 34 SEMANAS
■ realizar entre 24 - 34 semanas:
● redução 40 - 60% da membrana hialina
● menor gravidade da síndrome do desconforto respiratório
● melhor resposta ao surfactante pulmonar
● menos hemorragia intracraniana
● menos enterocolite necrotizante
■ Os efeitos atingem seu benefício máximo se o parto ocorre entre 24
horas e 7 dias, após a última dose do medicamento
■ Se o parto ocorrer fora desse prazo, ainda existe benefícios
■ Contraindicações: evidências clínicas de infecção e/ou parto iminente
■ Efeitos colaterais:
● leucocitose com desvio à esquerda
● hiperglicemia materna
● alterações significativas nos parâmetros de avaliação do
bem-estar fetal
○ diminuição ou aumento da FC fetal
○ diminuição ou aumento da variabilidade
○ diminuição dos movimentos fetais.
# TODA VEZ QUE USAMOS CORTICOIDE: perdemos o
parâmetros laboratoriais para identificar infecção.
● UP DATE:
○ ALPS (Antenatal late preterm steroids):
■ CORTICOTERAPIA ATÉ 36 SEMANAS?
● betametasona na dose de 12 mg repetidas em 24 horas, se o
parto não tivesse ocorrido
● 34 semanas e 36 semanas e 6 dias (período pré-termo tardio),
de 17 centros no EUA, com gestações únicas de fetos sem
malformações.
● redução de 33% na morbidade respiratória grave
● redução de 33% na ocorrência de taquipneia transitória
neonatal
● redução de 41% no uso de surfactante
■ Não houve diferença significativa: sepse neonatal e corioamnionite
■ Complicador: hipoglicemia neonatal foi 60% maior no grupo que
recebeu betametasona
■ Vale ressaltar que em nenhum paciente foi administrado tocolítico.
● Profilaxia de infecção pelo Streptococcus grupo B (Agalactiae):
○ Bactéria comumente encontrada na vagina e no reto da mulher - 10 a 30%:
não é uma DST, principal agente etiológico no RN das seguintes patologias.
■ sepse neonatal
■ meningite
■ pneumonia
○ Medicamentos para profilaxia:
■ penicilina G cristalina 5 milhões UI IV
■ seguida por 2,5 milhões UI IV de 4 / 4 h
OU
■ Ampicilina 2g IV
■ seguida por 1 g IV de 4/4h
■ Em casos de alérgicos a penicilina: clindamicina 900 mg IV de 8/8 h
○ Pesquisa em gestante entre 35 - 37 semanas
■ Validade de 5 semanas
■ Swab anal e vaginal
○ Cultura positiva: fazer sempre
○ Cultura não realizada:
■ prematuros
■ RPMO > 18 h
■ bacteriúria por EGB
■ história de RN prévio infectado por EGB
■ febre intraparto
● Na real:
○ Assistência ao parto prematuro:
■ evitar ao máximo:
● anóxia
OU
● trauma fetal
■ Hospitais de referência com recursos adequados na sala de parto e
unidade de terapia neonatal
● Normal ou Cesárea em TPP?
○ permanece polêmica a natureza da via de parto do nascituro pré-termo
○ idade gestacional ? viabilidade ?
○ peso fetal estimado ?
○ Abaixo da viabilidade: via vaginal
○ alguns trabalhos mostram redução em hemorragia ventricular na cesárea
(não é evidencia clara)
○ amniotomia tardia nos vaginais
○ episiotomia?
○ monitorização rigorosa do batimento cardíaco fetal
● Memorize:
○ Juntando tudo isso:
■ você está no PSO e uma gestante de 30 semanas chamada Carla
entra em seu consultório
■ sua queixa é de contrações de 5 em 5 minutos, há 3 horas, sem
perda de líquido
■ no exame, está com parâmetros vitais normais
■ feto com boa vitalidade
■ ao examinar, encontra-se na fase latente de trabalho de parto
prematuro com possibilidade para tocólise.
○ Passo a passo: