Considerações anatomoclínica da medula e do tronco encefálico

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Cadu – 3°β / TIII 
ALTERAÇÕES DA MOTRICIDADE 
• Podem ser da voluntária, do tônus ou dos 
reflexos. 
 
Paresia: diminuição da força muscular. 
 
Paralisia ou plegia: ausência total de forca, 
impossibilitando o movimento. 
 
Hemiplegia ou hemiparesia: quando esses sintomas 
atingem somente um lado do corpo. 
 
Tônus: estado de relativa contração em que se 
encontra permanentemente um músculo normal em 
repouso. As alterações desse podem ser de aumento 
> hipertonia, diminuição (hipotonia) ou ausência 
completa (atonia) 
• Nas alterações da motricidade decorrentes de 
lesões do SN, pode ter ausência (arreflexia), 
diminuição (hiporreflexia) e aumento 
(hiperreflexia) dos reflexos 
musculotendinosos, pode ainda ter o 
aparecimento de reflexos patológicos. 
 
• Quando estimula-se a pele da região plantar a 
resposta reflexa normal consiste na flexão 
plantar do hálux, mas em casos de lesão dos 
tratos corticoespinais, há flexão dorsal ou 
tensão do hálux (Sinal de Babinski) 
 
Paralisias flácidas: são as paralisias com 
hiporreflexia e hipotonia, caracterizam a síndrome do 
neurônio motor inferior, que resulta de lesão dos 
neurônios motores da coluna anterior da medula ou 
dos núcleos motores dos nervos cranianos, ocorrendo 
também em pouco tempo atrofia da musculatura 
inervada por perda da ação trófica dos nervos sobre 
os músculos. 
 
Paralisias espásticas: com hiperreflexia e hipertonia, 
ocorrem na síndrome do neurônio motor superior ou 
central, onde a lesão está nas áreas motoras do 
córtex cerebral ou nas vias motoras descendentes, em 
especial no trato corticoespinal, a atrofia é muito 
discreta, pois os músculos continuam sendo inervados 
pelos neurônios motores inferiores e o sinal de 
Babinski é positivo. 
 
 
ALTERAÇÕES DA SENSIBILIDADE 
Anestesia: desaparecimento total de uma ou mais 
modalidades de sensibilidade após estimulação 
adequada: perda da sensibilidade tátil. 
 
Analgesia: perda de sensibilidade dolorosa. 
 
Hipoestesia: diminuição da sensibilidade. 
 
Hiperestesia: aumento da sensibilidade. 
 
Parestesia: aparecimento sem estimulação de 
sensações espontâneas e mal definidas como: 
formigamento. 
 
 Algias: dores. 
 
 
LESÕES DA MEDULA 
• Geram incapacidade permanentes, sensorial e 
motora, assim como perda do controle 
voluntário das funções vesical e intestinal. 
 
• Quando a lesão ocorre nas raízes ventrais, os 
sinais motores incluem fraqueza, atrofia e 
perda de reflexos nos músculos inervados 
pela raiz. 
 
• Quando são nas raízes dorsais há perda total 
da sensibilidade no dermátomo 
correspondente a raiz lesada. 
 
CONSIDERAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS 
DA MEDULA E DO TRONCO 
ENCEFÁLICO 
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• Identificação dos locais das lesões 
radiculares: mapas de dermátomos e de 
território de inervação radicular. 
 
TABES DORSALIS 
• Consequência da neurossífilis. 
 
• Ocorre lesão das raízes dorsais, da divisão 
medial dessas, e como nessa região contém 
as fibras que formam os fascículos grácil e 
cuneiforme estes são destruídos. 
 
• Perda da cinestesia, sentido de posição e 
movimento, do tato epicrítico: discriminação 
tátil, e da sensibilidade vibratória e da 
estereognosia. 
 
SIRINGOMIELIA 
• Doença em que se forma uma cavidade no 
canal central da medula, levando a destruição 
da substância cinzenta intermedia central e da 
comissura branca, que interrompe as fibras 
que formam os 2 tratos espinotalâmicos 
laterais, quando eles cruzam ventralmente 
este canal central. 
 
• Há perda da sensibilidade térmica e dolorosa 
nos dois lados, na área dos dermátomos 
relacionados com as fibras lesadas. Porém, 
nessas áreas não há perturbação da 
propriocepção, sendo mínima a deficiência 
tátil. 
Dissociação sensitiva: perda da sensibilidade 
térmica e dolorosa, com persistência da sensibilidade 
tátil e proprioceptiva. 
 
TRANSECÇÃO DA MEDULA 
• Após um traumatismo que faça secção 
completa dessa, entra-se em estado de 
choque espinal: perda total da sensibilidade, 
dos movimentos e do tônus nos músculos 
inervados pelos segmentos medulares abaixo 
da lesão, há ainda retenção de urina e de 
fezes, bem como perda da função erétil. 
 
• Após um período variável, reaparecem os 
movimentos reflexos, que se tornam 
exagerados e o Sinal de Babinski. 
 
• A eliminação de urina e fezes é feita 
reflexamente, sem controle voluntario, e a 
ereção só com estimulação manual. 
COMPRESSÃO DA MEDULA 
• Em casos de câncer, um tumor no canal 
vertebral pode comprimir a medula de fora pra 
dentro, resultando uma sintomatologia variável 
a depender do local do tumor. 
 
• Podem aparecer dores em dermátomos das 
raízes dorsais comprometidas, com a 
progressão, aparece sintomas do 
comprometimento de tratos medulares. 
 
• Um tumor que se desenvolve dentro da 
medula comprime-a de dentro para fora, 
causando perturbações motoras por lesão do 
trato corticoespinal lateral, perda da 
sensibilidade térmica e dolorosa por 
compressão do trato espinotalâmico lateral, 
aparecendo inicialmente nos dermátomos 
mais próximos do nível da lesão, progredindo 
para os mais baixos e usualmente poupando 
os dermátomos sacrais: preservação sacral. 
 
• Devido as fibras originadas nos segmentos 
sacrais da medula se dispor lateralmente no 
trato espinotalâmico lateral, enquanto as 
originadas em segmentos mais altos ocupar a 
posição medial neste trato. 
 
SECÇÃO CIRÚRGICA DOS TRATOS 
ESPINOTALAMICOS LATERAIS (CORDOTOMIAS) 
• Em casos de dor resistente aos 
medicamentos, resultante principalmente de 
tumores malignos, pode-se realizar a 
cordotomia, seccionando o trato 
espinotalâmico lateral, acima e do lado oposto 
da dor. Ocorrendo, a perda da dor e de 
temperatura do lado oposto, a partir de um 
dermátomo abaixo do nível da secção. 
 
• Em dores viscerais, a cirurgia deve ser 
bilateral, pelo grande número de fibras não 
cruzadas, relacionadas com a transmissão 
desse tipo de dor 
 
MIELOTOMIA DA LINHA MÉDIA 
• Tratamento de dores viscerais, consiste na 
lesão das fibras da dor visceral de origem 
pélvica e abdominal, localizadas em um 
pequeno fascículo medial ao fascículo grácil e 
pode ser feito pelo sulco mediano posterior da 
medula. 
 
 
 
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LESÕES DA COLUNA ANTERIOR 
- POLIOMIELITE 
• O vírus destrói os neurônios motores da 
coluna anterior, ocorrendo a síndrome do 
neurônio motor inferior. 
 
• Paralisia flácida nos músculos da área da 
medula que foi lesada, seguida de hipotrofia 
desses. 
 
• Podem ocorrer grandes deformidades por 
ação de grupos musculares cujos 
antagonistas foram paralisados, e quando a 
lesão se dá nos neurônios responsáveis pelos 
movimentos respiratórios, pode levar a morte 
por insuficiência respiratória. 
 
- ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA 
• Perde-se progressivamente toda a motricidade 
voluntaria por lesão dos neurônios motores 
alfa, mantendo-se a sensibilidade. 
 
HEMISSECÇÃO DA MEDULA 
• Produz a síndrome de Brown-Séquard. 
 
• Os sintomas resultam da interrupção dos 
principais tratos que percorrem uma metade 
da medula, e os sintomas resultantes da 
secção dos tratos que não se cruzam na 
medula aparecem do mesmo lado da lesão. 
 
• Os sintomas resultantes da lesão de tratos 
que se cruzam manifestam se no lado oposto 
ao lesado. 
 
• Todos os sintomas aparecem somente abaixo 
do nível da lesão. 
 
Sintomas que se manifestam do mesmo lado da 
lesão: tratos não cruzados na medula: Síndrome do 
neurônio motor superior, paralisia espástica, com Sinal 
de Babinski, interrupção das fibras do trato 
corticoespinal lateral. Perda da propriocepção 
consciente e do tato epicrítico pela interrupção das 
fibras dos fascículos grácil e cuneiforme. 
 
Sintomas que se manifestam do lado oposto ao 
lesado: tratos cruzados: Perda da sensibilidade 
térmica e dolorosa: a partir de um ou dois dermátomos 
abaixo do nível da lesão, pela interrupção das fibras 
do trato espinotalamico lateral. Ligeira diminuição do 
tato protopático e da pressão:comprometimento do 
trato espinotalâmico anterior, pequeno, porque as 
fibras da raiz dorsal que levam essa sensibilidade, são 
ramos ascendentes muito grandes, que emitem 
colaterais em várias alturas antes de fazer sinapse na 
coluna posterior e cruzar para o lado oposto. 
 
 
LESÕES DO BULBO 
LESÃO DA BASE DO BULBO 
• Comprometem a pirâmide e o nervo 
hipoglosso. 
 
• A lesão da pirâmide compromete o trato 
corticoespinal e como este se cruza abaixo do 
nível da lesão, causa hemiparesia do lado 
oposto ao lesado. Quando a lesão se estende 
dorsalmente, atingindo outros tratos motores 
descendentes, causa a hemiplegia. 
 
• A lesão do hipoglosso causa paralisia dos 
músculos da metade da língua situada do lado 
lesado, com sinais de síndrome de neurônio 
motor inferior, que se manifesta pela atrofia 
desses músculos. Quando o doente faz a 
protusão da língua, a musculatura do lado 
normal desvia a língua para o lado lesado. 
 
SÍNDROME DA ARTÉRIA CEREBELAR INFERIOR 
POSTERIOR 
• Síndrome de Wallemberg. 
 
• Essa artéria, ramo da vertebral, irriga a parte 
dorsolateral do bulbo. 
 
• Tromboses dessa artéria comprometem várias 
estruturas: 
Lesão do pedúnculo cerebelar inferior: 
incoordenação de movimentos na metade do corpo 
situada do lado lesado. 
 
Lesão do trato espinhal do trigêmio e seu núcleo: 
perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade 
da face situada do lado da lesão. 
 
Lesão do trato espinotalâmico lateral: perda da 
sensibilidade térmica e dolorosa na metade do corpo 
situada do lado oposto ao lado da lesão. 
 
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Lesão do núcleo ambíguo: perturbações decorrentes 
da deglutição (disfagia) e da fonação (disfonia) por 
paralisia dos músculos da faringe e da laringe. Pode 
aparecer na Síndrome de Horner por lesão das vias 
descendentes que do hipotálamo dirigem-se aos 
neurônios pré-ganglionares ligados a inervação da 
pupila. 
 
 
LESÕES DA PONTE 
 LESÕES DO NERVO FACIAL 
• Esse nervo origina-se de seu núcleo situado 
na ponte, emerge da lateral do sulco bulbo-
pontino, penetra no osso temporal pelo meato 
acústico interno e emerge do crânio pelo 
forame estilomastóideo, para se distribuir aos 
músculos mímicos. 
 
• Acarretam em paralisia total dos mm. da 
expressão facial na metade lesada, perdem o 
tônus, tornando-se flácidos e como ocorre 
com o m. bucinador, há vazamento de saliva 
pelo ângulo da boca do lado lesado, resulta 
desvio da comissura labial para o lado normal, 
paralisia do m. orbicular cuja porção palpebral 
permite o fechamento da pálpebra, essa 
permanece aberta porque seu músculo 
elevador está normal, predispondo o olho a 
lesões e infecções, uma vez que o reflexo 
corneano não existe. Porque o doente não 
consegue soprar, assoviar, pestanejar, e nem 
enrugar o lado afetado da testa. 
 
• Paralisia periférica, diferente das paralisias 
faciais centrais ou supranucleares que 
resultam de lesão do trato corticonuclear. 
 
• Paralisias periféricas são homolaterais, do 
mesmo lado da lesão, as centrais ocorrem do 
lado oposto ao da lesão: contralaterais. 
 
• Paralisias periféricas acometem uma metade 
toda da face, as centrais apenas nos 
músculos da metade inferior da face. 
 
• Paralisias periféricas são totais, nas centrais 
pode haver contração involuntária da 
musculatura mimica como manifestação 
emocional: impulsos que chegam ao núcleo 
do facial para iniciar movimentos decorrentes 
de manifestações emocionais, não seguem 
pelo trato corticonuclear. 
 
• Lesões do nervo facial em seu trajeto no canal 
facial, antes de sua entrada no forame 
estilomastóideo, estão associadas a lesões do 
VIII par e do nervo intermédio. Ocorre perda 
de sensibilidade gustativa nos 2/3 anteriores 
da língua, lesão do intermédio, alterações do 
equilíbrio, enjoo e tontura, decorrentes da 
lesão da parte vestibular do VIII par e 
diminuição da audição por comprometimento 
da parte coclear desse nervo. 
 
LESÃO DA BASE DA PONTE 
• Síndrome de Millard-Gubler. 
 
• Compromete o trato corticoespinal e as fibras 
do nervo abducente, resultando em 
hemiplegia cruzada, com lesão do abducente. 
 
• A lesão do trato resulta em hemiparesia do 
lado oposto da lesão, a lesão do nervo causa 
paralisia do musculo reto lateral do mesmo 
lado da lesão, o que impede o movimento do 
olho em direção lateral, abdução. Logo, os 
movimentos dos 2 olhos não são conjugados, 
os raios incidem em partes não simétricas das 
retinas, o indivíduo vê 2 imagens no objeto: 
diplopia. 
 
• Além disso, lesão do nervo abducente ocorre 
o desvio do bulbo ocular em direção medial 
(estrabismo convergente) por ação do 
músculo reto medial não contrabalanceada 
pelo reto lateral. 
 
• Quando a lesão da base da ponte se estende 
lateralmente, compromete as fibras do nervo 
facial, acrescentando sinais dessa: Síndrome 
de Millard-Gubler. 
 
LESÃO DA PONTE AO NÍVEL DA EMERGÊNCIA 
DO NERVO TRIGÊMEO 
• Determina hemiplegia cruzada com lesão do 
trigêmeo. 
 
• A lesão do trato corticoespinal causa 
hemiplegia do lado oposto, com síndrome do 
neurônio motor superior. 
 
• A lesão do trigêmeo causa perturbações 
motoras e sensitivas do mesmo lado. 
 
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• Perturbações motoras: lesão do componente 
motor do trigêmeo causa paralisia da 
musculatura mastigadora do lado da lesão, 
por ação dos mm. pterigoideos do lado 
normal, há desvio da mandíbula para o lado 
paralisado. 
 
• Perturbações sensitivas: anestesia da face do 
mesmo lado da lesão, no território dos 3 
ramos do trigêmeo, perda do reflexo 
corneano. A lesão pode se estender ao 
lemnisco medial, causando a perda da 
propriocepção consciente e do tato epicrítico 
do lado oposto ao lesado. 
 
 
LESÕES DO MESENCÉFALO 
LESÕES DA BASE DO PEDÚNCULO CEREBRAL 
• Síndrome de Weber. 
 
• Compromete o trato corticoespinal e as fibras 
do nervo oculomotor. 
 
• A lesão do trato causa hemiparesia do lado 
oposto e a lesão do nervo resulta em: 
- Impossibilidade de mover o bulbo ocular para cima, 
para baixo ou em direção medial, por paralisia dos 
mm. retos superior, inferior e medial. 
- Diplopia; desvio do bulbo ocular em direção lateral, 
estrabismo divergente por ação do m. reto lateral não 
contrabalanceada pelo medial. 
- Ptose palpebral: queda da pálpebra decorrente da 
paralisia do m. levantador da pálpebra, 
impossibilitando também sua abertura voluntaria; 
dilatação da pupila (midríase): pelo m dilatador da 
pupila (inervado pelo SN simpático) não antagonizada 
pelo constritor dessa, cuja inervação parassimpática 
foi lesada 
 
LESÃO DO TEGMENTO DO MESENCÉFALO 
• Síndrome de Benedikt. 
 
• Compromete o nervo oculomotor, o núcleo 
rubro, e os lemniscos medial, espinhal e 
trigeminal, resultando em: 
- Lesão do oculomotor. 
- Lesão dos lemniscos: anestesia da metade oposta 
do corpo, cabeça (trigeminal). 
- Lesão do núcleo rubro causando tremores e 
movimentos anormais do lado oposto à lesão. 
SÍNDROME DE PARINAUD 
• Decorrente de tumores da pineal, que 
comprime o colículo superior, causando 
paralisia do olhar para cima, a compressão 
pode causar oclusão do aqueduto, com 
hidrocefalia e paralisia ocular decorrentes da 
compressão dos núcleos dos nervos 
oculomotor e troclear.