10-obstruções cirurgica part2 2510

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AULA 25/10- parte 2 patologias cirúrgicas digestório 
 Obstruções simples: 
o Parâmetros fisiológicos: 
 Caracterizam por alterações paramétricas moderadas, 
evolução lenta e resposta parcial ao tratamento (pois os 
quadros que são de resolução cirúrgica são aqueles que o 
animal eventualmente apresenta melhora com o tratamento, 
porem não resolução completa do quadro) 
 Então de certa forma o quadro agudo é mais fácil para o 
profissional porque o profissional intervém ou perde o 
paciente e nesses quadros moderados ficamos mais 
relutantes quanto à indicação cirúrgica que pode haver, 
porque existe uma resposta ao tratamento 
 Esses casos requerem do profissional bastante critério nos 
achados do exame clinico e no acompanhamento do 
paciente 
 FC 
 Coloração de mucosas 
 TPC 
 Hematócrito x ppt 
 Motilidade 
 Dor abdominal 
 Refluxo NG 
 Palpação retal 
 
 Obstruções simples de intestino delgado: 
o São menos comuns nessa porção do intestino 
o O principal exemplo é a compactação do íleo, esse caso pode estar 
associado a hipertrofia idiopática da parede muscular 
o Nesse caso a camada muscular se torna excessivamente espessa, 
enquanto o lúmen diminui levando a obstrução 
o A ingesta se acumula progressivamente formando uma compactação 
o Compactação de íleo: 
 Acumulo de ingesta 
 Feno de má qualidade 
 Teníase (A. perfoliata) 
 Pode ser primária (não comum) 
 Alimentação ressecada 
 
 
o Hipertrofia muscular: 
 Idiopático 
 Varias idades 
 Compactação secundaria 
 Como envolve uma hipertrofia da camada muscular que está 
entre a serosa e a mucosa, vai ficar com o lúmen de tamanho 
reduzido 
o Como o íleo é a porção final do delgado, ainda ai o conteúdo é 
bastante fluido, mas já existe praticamente uma filtragem dentro do 
ceco devido a presença da valva íleo cecal. Então com a muscular 
hipertrofiada o lúmen fica pequeno e as partículas vão tendendo a se 
acumular gerando a compactação secundaria 
o O grande problema desses quadros é que não temos como saber 
antes da cirurgia se o quadro é primário ou secundário, então como a 
apresentação clinica é igual e na palpação retal sentimos uma 
distensão de intestino delgado, porem na porção terminal dele 
sentimos que a distensão não é gás e sim conteúdo, se temos esse 
achado na palpação já é indicativo para fazer cirurgia por dois 
motivos: 
 Essa compactação pode ser secundaria a hipertrofia, não tem 
como saber mediante a palpação retal, não tem como tratar de 
forma conservativa 
 Mesmo que seja primaria, a compactação de íleo ela responde 
muito mal ao tratamento conservativo, um dos motivos é que 
em geral quando tem a distensão acaba tendo uma perda de 
motilidade 
 Espera-se ver no intestino delgado pela sondagem 
nasogastrica que o conteúdo não passa para o grosso 
 Nos quadros de compactação tem um refluxo mais insidioso 
 Se o animal não tiver motilidade intestinal não poderemos usar 
laxantes, são dados pela sonda 
 No caso da compactação faria a exploratória para confirmar o 
diagnóstico, determinar se é quadro primário ou secundário 
 Se for um quadro primário, em geral vamos introduzir uma 
cânula fina na parte do intestino que está compactada, no 
caso o íleo e praticamente ordenhar, ir dissolvendo uma 
massagem manual leve esse conteúdo para dentro do ceco 
desfazendo a obstrução 
 Se for um quadro de hipertrofia muscular podemos ver onde 
termina a porção normal de intestino delgado e onde começa 
a hipertrofia e um pouco antes do inicio da porção que está 
hipertrofiada, podemos fazer uma anastomose latero lateral 
entre íleo e ceco ou íleo e colón com uma cirurgia by pass 
 De toda forma são quadros não estrangulativos que 
são de resolução cirúrgica 
 
 Obstruções simples de intestino grosso: 
o Topografia do intestino grosso do equino: o intestino se inicia 
no ceco B, em seguida vem o cólon maior com suas diversas 
porções, cólon ventral direito (C), cólon ventral esquerdo (D), 
flexura pélvica (E), cólon dorsal esquerdo (F), cólon dorsal 
direito (G). A porção seguinte é o cólon transverso (H), que é 
a transição entre o cólon e o cólon menor (i) 
o Alças de cólon maior são saculadas e com tênias, então na 
palpação retal é possível sentirmos as saculações e tênias e 
conseguir determinar que a alça é saculada 
o A tênia medial do ceco ela tem vasos, então ela é cilíndrica e não 
achatada, quando palpamos uma estrutura semelhante a uma caneta 
descendo em direção ao fundo da cavidade mais para o lado da linha 
média a direita é a tênia cecal e confirmamos a posição do ceco 
o Existe uma flexura que se forma entre o cólon dorsal ventral 
esquerdo e o cólon dorsal esquerdo, essa flexura é um ponto de 
estreitamento e também é um ponto onde perde as tênias e 
saculações 
 
o Vista lateral: as alças de cólon maior ventral 
e dorsal são unidas por um mesocólon, 
formando um cotovelo chamado de flexura 
pélvica e é apontado pela seta vermelha. 
Nesse ponto o cólon maior não possui tênias 
nem saculações e sofre uma redução 
marcante de diâmetro 
o Vista direita: podemos ver as 
saculações e tênis do cólon maior. 
Próximo à base do ceco o cólon maior 
é fixo a parede abdominal e por esse 
motivo a base do ceco e o terço final 
do íleo não podem ser exteriorizados, 
o cólon transverso também é fixo a 
parede abdominal dorsalmente 
 
o Vista esquerda: nota-se a ausência de 
tênias e saculações no cólon dorsal 
esquerdo e as flexuras características 
dessa porção do intestino (pélvica, esternal e diafragmática) 
 
 
o Anatomia: palpação retal 
 A esquerda vemos a flexura 
pélvica repleta de ingesta como 
ocorre nas compactações de 
cólon maior 
 A direita vemos um animal sem 
compactação e conseguimos 
sentir as tênias e saculações 
características dessa porção do 
intestino que também são 
palpáveis 
 
 Processos patológicos de caráter obstrutivo: 
o Ceco: 
 A compactação do ceco pode ocorrer por acumulo de ingesta 
ressecada e há relatados de associação com infestação de 
Anaplocephala 
 Em outros casos acredita-se que o fator causal seja a 
alteração do padrão de motilidade característico dessa alça, 
chamado de cascata cecal. A ausência desse movimento faz 
com que a ingesta se acumule e que na maioria dos casos 
de compactação seja de redução cirúrgica 
 O quadro pode ser recidivante e nesse caso o cirurgião pode 
optar por conectar o íleo ao cólon por procedimento chamado 
íleo- colostomia, dessa forma desvia a ingesta diretamente 
para o cólon maior, esse procedimento também recebe o 
nome de By pass 
 Em termos de prognóstico é bastante reservado, pois o ceco 
tem um mecanismo de marca passo importante para 
coordenação da motilidade intestinal no cavalo, uma das 
suspeitas etiológicas para compactação do ceco é uma 
deficiência/ disfunção desse mecanismo 
 Quando a ingesta começa a se acumular no fundo do ceco (o 
ápice), muito difícil que ela venha a ser exteriorizada quando 
não temos uma boa motilidade 
 Apesar de serem compactações e quadros não 
estrangulativos, são quadros que também vão recorrer 
intervenção cirúrgica 
 Em termos de diagnóstico a palpação é a principal forma de 
suspeitar dessa patologia, em geral vamos ter uma atonia 
cecal e a presença de conteúdo bastante firme ou distensão 
intensa e o quadro que responde parcialmente ao tratamento 
clínico e recorre, encaminha para cirurgia exploratória 
 Em termos de causas primarias além da funcional também 
poderíamos ter a presença de ingesta ressecada (qualidade 
da dieta) e a teníase, etiologia semelhante da compactação 
do íleo 
 Devido aos problemas funcionais podemos ter recorrência 
 A cirurgia de by pass embora seja viável, é um uma cirurgia 
complexa do ponto de vista técnico com bastante risco de 
contaminação intracavitária 
 
o Cólon maior: 
 Mais comum que a compactação cecal é a compactação do 
cólon maior A compactação ocorre por acumulo de ingesta no lúmen da 
alça 
 Ao longo do tempo a ingesta acumulada se resseca 
progressivamente e o quadro se agrava 
 Diagnóstico de compactação: palpação retal e exame clinico 
 A palpação nos da indicativos se o tratamento com laxantes 
está funcionando, um deles é o tamanho da massa e o outro 
consistência 
 Quando faz uma primeira palpação no animal, tudo que está 
presente no reto vamos eliminar para conseguir fazer a 
palpação e detectar a topografia 
 Quando for refazer a palpação retal vamos ter oportunidade 
de ver se chegou algo a mais no reto e que tipo de material 
chegou. Então quando palpa novamente e tem pouco 
conteúdo no reto isso significa que a compactação continua 
no lugar e que a ingesta que ficou acumulada dentro da alça 
não está progredindo 
 Em contrapartida quando começa a perceber a saída de 
material fecal até ressecado porem com muco, isso é 
indicativo que está progredindo 
 Dor: a resposta a medicação antialgica, pois se não está 
controlando a dor tem indicação para operar 
 Em quadros de compactação não vai ter a obstrução do vaso 
mesentérico, então não tem uma necrose eminente como 
vemos nos quadros estrangulativos em que a necrose já 
pode ser reversível em 3 a 5 horas. Nesse caso os vasos 
que estão contraídos são os vasos da parede, então são 
vasos pequenos, mas ainda sim a persistência dessa 
compressa sobre esses vasos, ou seja, também tem déficit 
de oxigenação da parede pode começar a ter sinais de 
sofrimento vascular 
 Na historia clinica do animal, pesquisar se ele por acaso foi 
pulverizado com pirtroides (triatox, não pode ser usado em 
equino), em cavalos esse produto pode induzir uma atonia, 
essa atonia em geral é reversível ao longo de 48 a 72 horas, 
porem se ela não reverter não tem o antidoto 
 Em alguns casos a compactação pode ser desencadeada 
pelo acumulo de areia, quando recebe o nome de sablose 
 Geralmente nos casos de sablose tem histórico de 
cólica recorrente, as vezes episodio de diarreia e 
hipermotilidade devido a irritação 
 Do ponto de vista cirúrgico, essa cólica é mais difícil 
porque a areia é mais difícil de lavar, vamos eliminar, 
mas muita areia fica grudada na serosa da alça e 
temos que ter cuidado para não ficar areia na linha de 
sutura 
 Muito importante a lavagem no caso da sablose 
 Animais com sablose precisam ser medicados com 
laxante tipo picilium para carrear a areia 
 Areia vem dos pastos que não tem altura de pastagem 
adequada, solos arenosos 
 Tem prognóstico um pouco mais reservado do ponto 
de vista cirúrgico: dificuldade de eliminar areia, 
possibilidade de deiscência, possibilidade de um 
quadro irritativo gerando hipermotilidade em alça 
recém operada, dificuldade de corrigir a areia 
 Os quadros de compactação que não respondem ao 
tratamento conservativo são tratados cirurgicamente por 
meio de enterotomia realizada na flexura pélvica 
 Exteriorização 
 Enterotomia: abre a alça, evacua e fecha 
 Lavagem: esse procedimento é contaminado e por esse 
motivo deve ser realizado fora da cavidade abdominal, após 
a evacuação realiza-se a sutura em dois planos invaginantes 
e a higienização meticulosa da alça 
 Síntese: ter cuidado porque pode ter deiscência de pontos 
 Se fizer a intervenção com critério, o prognostico de 
compactação é bom 
 Reposicionamento 
 Deslocamentos: 
 O mais comum é o deslocamento dorsal esquerdo, 
também chamado de encarceramento nefro-esplênico. 
Passível de diagnóstico definitivo pré operatório por 
palpação retal 
 Da esquerda 
para direita 
vemos a mão 
do profissional 
palpando o 
baço, o espaço 
nefro-esplênico e o rim esquerdo (rim direito não é 
palpável, somente o esquerdo) 
 Nesse tipo de deslocamento o cólon maior se insinua 
no espaço nefro-esplênico entre o rim esquerdo e o 
baço. Uma vez aprisionada a alça, a passagem da 
ingesta é interrompida e a alça se desprende levando 
ao quadro doloroso 
 Como a dor é muito forte e essa cólica é passível de 
diagnóstico por palpação retal, em geral conseguimos 
intervir a tempo e não costuma ter um sofrimento 
vascular 
 Dica: quando tenta fazer coleta de liquido peritoneal, 
sai sangue vivo e sentimos a agulho entrar em um 
parênquima, muitas vezes é o baço que está ali 
 Palpação retal é diagnóstica: baço congesto e borda 
arredondado 
 Se, entretanto não fizer o diagnóstico e o animal ficar 
alguns dias nesse quadro, pode evoluir para 
sofrimento de alça 
 O baço sofre uma grande congestão, acaba tendo 2 a 
3 vezes o tamanho do baço normal em um cavalo que 
tem deslocamento 
 Esse descolamento pode ser corrigido de forma 
conservativa, mediante administração intra venosa de 
epinefrina (10-20mg IV) associada ao rolamento no 
sentido horário. A epinefrina promove a contração do 
baço, aumentando as chances de liberação da alça 
 Uso da epinefrina é uma tentativa de não operar 
 Rolamento é arriscado para o animal 
 Primeira opção epinefrina com rolamento, segunda 
epinefrina sem rolamento e terceiro intervenção 
cirúrgica direto 
 O rolamento requer anestesia do animal e deve ser 
feito na sala de indução do centro cirúrgico em uma 
situação controlada (reposicionamento cirúrgico) 
 Nessas circunstancias os casos não responsivos 
podem ser facilmente induzidos e operados 
 Etapas do rolamento: 
o procedimento se 
inicia com o animal 
em decúbito lateral 
direito, nessa posição 
o baço é deslocado 
para baixo por 
gravidade, 
aumentando as chances de liberação da alça 
encarcerada. A imagem a direita mostra o cólon na 
sua porção normal após o rolamento 
 
 Deslocamento dorsal direito: 
 É menos comum 
 Não tem resolução de forma conservativa, esse animal 
precisa ser operado e a alça reposicionada 
 Nesse caso a flexura pélvica passa por trás do ceco e 
vai se alojar na porção anterior da cavidade abdominal 
 Quando faz palpação em um cavalo e encontra tênias 
atravessadas transversalmente na cavidade e não 
consegue palpar a tênia cecal, é um indicativo de 
mandar o animal para cirurgia 
 Geralmente quando não consegue palpar a tênia cecal 
e tem tênias distendidas ou tem uma torção ou tem um 
deslocamento a direita 
 Se a alça estiver muito cheia optamos por fazer a 
enterotomia da flexura pélvica e evacuar porque 
demora um pouco para voltar a motilidade normal e o 
produto que está dentro da alça pode fermentar e gerar 
uma segunda cólica 
 Na palpação retal nota-se a presença de tênias 
distendidas em posição horizontal onde deveríamos 
encontrar a pine medial do ceco 
 Os achados de palpação retal não fecham diagnóstico, 
mas justificam a intervenção cirúrgica 
 
o Cólon transverso/ menor: 
 Nesses casos as compactações não são primarias 
 Nessa porção do intestino podemos ter compactações, 
principalmente as secundarias a formação de concreções 
intestinais chamadas de enterólitos 
 Em 99% dos casos em cólon menor é secundário a presença 
de concreções. Lembrar que nessas situações a principal 
indicação é exploratória cirúrgica e não uso de laxantes, 
principalmente os catárticos 
 Podemos tratar o animal de forma conservativa inicialmente 
com fluidoterapia com reposição de eletrolitos, monitorando a 
motilidade, mas ter cuidado com drogas que estimulam muito 
a motilidade devido ao risco de concreção, essas concreções 
se chamam enterólitos 
 Essas concreções são mais comuns em animais 
encocheirados, animais de hípica, relacionado ao consumo de 
alfafa, mas é difícil determinar o fator causal 
 Sempre que temos compactações na porção distal do intestino 
grosso, ou seja, em cólon menor, lembrar que a grande 
maioria desses casos são casos secundários a concreções 
 Dependendo do tamanho das concreções, elas vão causar 
obstruções em segmentos diferentes 
 Obstrução completa: concreções de tamanho médio a 
pequeno que conseguem penetrarno cólon transverso e parar 
ou no cólon transverso ou no cólon menor e as concreções 
grandes que não conseguem penetrar no funil do cólon 
transverso 
 Se o animal tem o histórico que ao longo dos anos o animal 
teve x episódios de cólica, nunca é nada grave, mas sempre 
tem, são esses históricos que nos fazem pensar em 
enterolitíase ou sablose ou úlcera gástrica 
 Podemos ter vamos enterólitos no mesmo animal e nesse 
caso é comum encontrarmos enterólitos com faces laterais 
achatadas 
 Os enterólitos grandes não conseguem atravessar o cólon 
transverso e podem ficar alojados nessa alça ou no final do 
cólon dorsal direito 
 Os enterólitos que não penetram no cólon transverso 
costumam causar quadros de cólica leves e recidivantes, em 
contrapartida os que se alojam no cólon transverso causam 
obstrução completa do lúmen e requerem tratamento cirúrgico 
 Os enterólitos menores passam pelo cólon transverso e se 
alojam no cólon menor 
 Na palpação retal notaremos a presença de sibalas 
compactadas em maior ou menor quantidade, mas não da 
para dizer se é sibala ressecada ou se é concreção, então não 
tem como ter um diagnóstico definitivo pré-operatório 
 Lembrando que pode ter mais de um enterólito, um obstruindo 
cólon maior e pode ter outro em cólon transverso, por isso que 
é importante quando suspeitamos de enterolitíase fazer a 
laparotomia exploratória para confirmar esse diagnóstico, 
evacuar e retirar todas as concreções presentes 
 Dica: quando abrimos e encontramos concreções com a face 
achatada, isso é sinal que existe mais de uma 
 O tratamento é cirúrgico e corresponde a enterotomia de cólon 
menor 
 Nessa porção da alça as estenoses em qualquer grau 
predispõe a formação de novas compactações, por esse 
motivo o prognóstico é mais reservado do que nas 
compactações de cólon maior 
 Se tiver um enterólito que ficou no cólon dorsal direito, ou seja, 
o grande que não passou pela flexura pélvica, em geral tem 
ingesta compactada junto. Vamos abrir e massagear esse 
conteúdo de volta para flexura pélvica, pois a flexura pélvica é 
a região que podemos exteriorizar com segurança 
 O quadro que não é muito difícil de resolver é quando tem 
uma concreção que está no terço médio para frente no cólon 
menor, ou seja, em uma porção de cólon menor podemos 
facilmente exteriorizar 
 A pior concreção que pode ter é a que fica parada no cólon 
transverso, pois se ela está parada no cólon transverso é 
porque ela tem um tamanho que não é suficiente para passar 
para o cólon menor e o cólon transverso não conseguimos 
exteriorizar, então essa cirurgia temos que massagear essa 
concreção de volta para o cólon maior, porém dentro da 
cavidade e a alça obstruída quanto mais tempo essa 
obstrução tiver de evolução, maior a chance de ter uma 
parede friável. Se tiver a ruptura dessa alça na cavidade 
vamos condenar esse animal 
 Então os quadros que temos compactações como sede 
secundário a urolitiase e com sede em cólon transverso, o 
ideal é conseguirmos mobilizar a concreção de volta para o 
cólon maior e retirar através da flexura pélvica, quando isso 
não for possível optamos pela eutanásia do animal 
 Quando fazemos uma enterotomia na flexura pélvica, vamos 
ter uma linha de incisão, dois planos de sutura e isso vai gerar 
uma pequena estenose, uma irritação cicatricial no pós-
operatório, porém como na flexura pélvica é uma alça em que 
temos um diâmetro considerável e a ingesta que passa ali é 
de característica pastosa, esse tipo de estenose em geral não 
traz nenhuma sequela importante 
 Uma estenose no cólon menor ela pode gerar uma 
compactação secundaria como a diminuição do diâmetro do 
lúmen, o prognóstico é mais reservado 
 Quanto maior o grau de sofrimento da alça, tem uma reação 
inflamatória maior e se por um acaso o ponto onde está a 
obstrução, devido a compressão dos vasos pequenos da 
parede tiver sinais de sofrimento irreversível com ponto já 
necrótico, vai ter que fazer a enterectomia/ enteroanastomose, 
vai gerar uma estenose muito mais significativa 
 No cólon menor vai ter um ponto que vai na maior parte dos 
casos gerara uma compactação secundaria , um prognóstico 
ruim 
 Na suspeita de urolitíase: exploratória 
 Se a concreção é mineralizada é visível ao raio x 
 
o Complicações: 
 Podemos ter um processo de atonia pós-operatório chamado 
de íleo adinâmico ou paralitico. Esse processo costuma ser 
transitório e deve ser em aproximadamente 72 horas, motivo 
pelo qual esse período é crítico no pós-operatório 
 O íleo adinâmico ocorre nos casos que envolvem as 
obstruções estrangulativas 
 Tem quadros que após essas 72 horas, quando tem a melhora 
do quadro inflamatório, essa atonia pode persistir, em geral ela 
responde muito mal ao tratamento conservativo que no caso 
seria usar os pró-cinéticos (metroclopramida). Essa medicação 
atravessa a barreira hematoencefálica, da um quadro de 
excitação no cavalo, usa no pré-operatório 
 O animal com íleo adinâmico continua tendo refluxo, ele não 
vai poder se alimentar, tem que ser mantido em fluidoterapia, 
a piora dele é progressiva. O íleo adinâmico não responsivo 
em geral é um quadro que leva o animal a óbito 
 A peritonite séptica também pode ocorrer, principalmente nos 
procedimentos que envolve a abertura das alças intestinais. 
Quanto maior o grau de necrose da alça, sofrimento de alça 
maior, se observar fagocitose no esfregaço antes da cirurgia, 
não há indicação para operar porque já tem diagnóstico de 
peritonite séptica 
 A peritonite pode acontecer por deiscência de ponto, por 
necrose da porção onde fez anastomose devido a injuria de 
reperfusão e ela em geral é fatal no equino 
 A laminite é outra afecção frequente em casos de necrose de 
alças intestinais com toxemia grave (pós operatório inclui 
avaliar diariamente os cascos, colocar cama confortável) 
 Muitas vezes temos o quadro de laminite nos animais que 
entram para cirurgia com alta toxemia. Demorou para intervir, 
alça sofreu necrose, quadro toxemico se instala, a chance de 
complicação pós-operatória aumenta e cada vez mais o risco 
de sobrevivência com retorno a função diminui 
 Outro caso são as aderências, são imprevisíveis, sempre há 
um grau de aderência que é esperado, não pode determinar 
qual 
 Fatores que podemos controlar: boa técnica, uso do material 
cirúrgico adequado não muito reativo, uso da técnica de sutura 
adequada, sem material exposto na cavidade se possível 
 Outras complicações são a formação de aderências intra-
abdominais que podem ser causa de novas cólicas 
 E o desenvolvimento de hérnias incisionais que pode 
comprometer a função 
 Se o animal consegue conviver com a hérnia não intervirmos, 
pois o risco de deiscência é grande