Cirrose hepatica

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NJ Gastroenterologia 
Cirrose hepática 
Definição 
• Doenca crônica do 
fígado decorrente de 
destruição e 
regeneração das 
celulas hepáticas, 
ocasionando do ponto 
de vista histológico, a 
presença de fibrose e formação nodular difusa, 
com consequente desorganização da arquitetura 
lobular e vascular do órgão 
• Brasil: 
✦ 8o lugar em mortalidade 
✦ 853.571 hospitalizações 
• Exame físico: 
✦ Encefalopatia hepática 
✦ Icterícia 
✦ Eritema palmar 
✦ Ascite 
✦ Aranhas vasculares 
✦ Fígado fibrótico, pequeno, nodular, heterogêneo, 
endurecido, bordas rombas 
✦ Desnutrição com barriga enorme 
✦ Ginecomastia 
Etiologia 
• Virais: 
✦ Hepatite B 
✦ Hepatite C 
• Álcool: 
✦ Ingestão média 40g/d para homem e 20g/d 
para mulher 
• Metabólicos: 
✦ Erros congênitos do metabolismo: galactosemia, 
tirosinemia, doença de Wilson, hemocromatose, 
deficiência de alfa-1-antitripsina, esteato-
hepatite não alcoólica 
• Induzida por fármacos: 
✦ Metotrexato, Isoniazida, Alfametildopa 
• Autoimune: 
✦ Hepatite ou colangiopatia autoimune 
• Biliares: 
✦ Cirrose biliar primária 
✦ Cirrose biliar secundária: colangites de repetição 
• Obstrução do fluxo venoso hepático 
✦ Anóxia congestiva: síndrome de Budd-Chiari, 
doenca venooclusiva, pericardite constritiva 
• Criptogênicas 
‣ 5-10% 
Fisiopatogenia 
• Etapas: 
A. Fator agressor hepático 
B. Tentativa de regeneração 
C. Nódulos de regeneração com fibrose 
D. Mudança da arquitetura 
• Consequências: 
✦ Fibrose difuso 
✦ Nódulos de regeneração 
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✦ Arquitetura lobular alterada 
✦ Derivações vasculares alteradas 
✦ Derivações vasculares alteradas 
✦ Capilarização dos sinusóides 
✦ Fibrose perissinusoidal 
✦ Trombose vascular 
✦ Lesões obliterativas no trato portal e veias 
hepáticas 
✦ Todas essas alterações ocasionam hipertensão 
portal 
Fibrose hepática e fibrogênese 
• A veia porta leva cerca de 80% do sangue para o 
fígado —> não consegue passar o sangue para o 
fígado por conta da fibrose 
• Etapas: 
1. Acúmulo de componentes da matriz extracelular 
2. Linfócitos/monócitos/macrófagos —> 
citocinas inflamatórias —> fibrogênese ou 
fibrólise (tentativas de regeneração) 
3. Celulas estreladas ou de ITO (macrófago no 
espaço de disse quiescente) —> principais 
efetoras da fibrogênese —> produção de 
prometaloproteases 
4. Formação de fibrólise, colágeno, glicoproteínas, 
proteoglicanos, fatores inibidores (TIMP alfa-2, 
macroglobulinas) 
5. Fibrose 
Hipertensão portal 
• Aumento da pressão entre veia porta e a veia 
hepática acima de 6mmHg 
• Circulação hiperdinâmica {vasodilatação esplâncnica 
e periférica (NO) —> redução da PA —> 
aumento do DC} 
• Vasos esplâncnicos = vasos do abdome 
• Consequência: Esplenomegalia por regurgitação e 
acúmulo de sangue 
✦ Acúmulo de plaquetas, com destruição delas 
• Veia umbilical: recanalização da veia umbilical —> 
leva a cabeça de Medusa/aranhas vasculares/
telangectasias 
• Estímulo das veias gástricas e esofágicas —> 
formação de varizes esofágicas/gástricas 
Circulação hiperdinâmica 
1. Aumento da resistência intra-hepática + 
aumento do fluxo 
2. Hipertensão portal 
3. Circulação colateral portossistêmica 
4. Vasodilatação arterial periférica-NO ( redução 
da resistência vascular periférica -> redução da 
PA) 
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5. Ativação do SRAA/SNS (vasoconstrição renal-
SRH) —> síndrome hepatorrenal 
6. Retenção de água e sódio (ascite) 
7. Aumento da volemia(edema de MMII) e do débito 
cardíaco 
Manifestações clínicas 
• Fase inicial: 
✦ Pressão da porta não está tão elevada 
✦ Assintomático 
✦ Podem ter cirrose 
• Fases avançadas: 
✦ Ascite 
✦ Distúrbios de coagulação 
✦ Hiperestrogenismo/hipoandrogenismo (eritema 
palmar, telangectasias, ginecomastia, rarefação 
de pelos e atrofia testicular) 
✦ Hemorragia digestiva alta - geralmente com 
varizes 
✦ Encefalopatia 
✦ Figado cirrotico —> TGO e TGP normais ou só 
um pouco aumentados 
Cla!ificação de Child-Pugh 
✦ Inespecífico 
Cla!ificação de Meld 
(transplante hepático) 
• Não tem variação de examinador 
• Bilirrubina 
• Creatinina 
• INR 
• Meld —> 0,957 + log(creatinina g/dl) + 0,378 x 
log(bilirrubinas mg/dl) + 1,120 x 10g(INR) + 
0,643>=15 
Diagnóstico 
• Anatomopatológico ( biópsia hepática) —> risco de 
complicação = padrão ouro, risco de complicação 
(sangramento) 
• Alterações no exame fisico ( fígado nodular/
esplenomegalia/sinais periféricos de insuficiência 
hepática 
• Alterações no exame de imagem (alteração de 
ecogenicidade/sinais de hipertensão portal) 
• Biomarcadores diretos (metaloproteases) 
• Biomarcadores indiretos (bilirrubinas, ASR, ALT, 
bilirrubinas, proteínas, plaquetas) 
• Escores: 
✦ APRI (AST/plaquetas) 
✦ FIB (AST/ALT/plaquetas) 
• Eletograma: 
✦ Ultrassom que vê a elasticidade hepática 
✦ Fibroscan 
✦ ARFI (acoustic radiation force impulse) 
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Tratamento geral 
• Erradicar o agente causal 
• Reversível? (estágios muito iniciais) 
• Irreversível ( grande retração do órgão e 
hipertensão portal) 
Nutrição 
• Metabolismo de hidrato de carbono, lipídios, 
proteínas, vitaminas e minerais 
• Hipermetabolismo —> desnutrição (multifatorial) 
• 30-40kcal/kg de peso ideal 
• 1,2 a 1,5/Kg de peso ideal de proteínas 
(principalmente vegetais e lácteas) 
• Na encefalopatia hepática, diminuir proporção de 
proteína animal, mas manter vegetal 
• Restrição de sódio 2g/dia 
• Restrição hídrica, se Na<120 mEq/L 
Principais complicações 
• Hemorragia digestiva 
• Ascite 
• Peritonite bacteriana espontânea 
• Encefalopatia 
• Síndrome hepatorrenal 
• Síndrome hepatopulmonar 
1. Ascite 
• Acúmulo de liquido na cavidade peritoneal 
• Frequente complicação da cirrose 
✦ 60% de liquido na cavidade peritoneal 
• Cirrose —> principal causa (80%) 
• Marcador de mau prognóstico 
✦ 1 ano - 85% 
✦ 2 anos - 44% 
• Indicação de transplante hepático 
• Fisiopatologia da ascite: 
1. Hipertensão portal (liberação de substancias 
vasodilatadoras arteriolares em região 
esplâncnica 
2. Redução do volume arterial efetivo 
3. Ativa sistemas vasoconstritores (SRAA e 
SNA) 
4. Retenção de sódio e água 
5. Ascite e edemas 
• Diagnóstico da ascite: 
✦ Exame físico 
‣ Macicez móvel (1,5L) 
‣ 5L - semicírculo de Skoda/sinal de piparote 
✦ Exames laboratoriais (sangue, liquido ascítico) 
✦ USG abdome (pequenos volumes) 
• Analise do líquido ascítico: 
✦ Proteína total, glicose, LDH 
✦ Albumina sérica e do liquido ascético GASA 
(gradiente albumina soro ascite) >= 1,1g/dl 
(hipertensão portal) 
✦ GASA: albumina do liquido - albumina sistêmica 
✦ Células neoplásicas 
✦ ADA - enzima que avalia Tuberculose 
✦ Amilase - ascite pancreática 
✦ Cultura e leucometria - PBE 
✦ Localização: no hemeabdome a esquerda na 
região inferior entre a cicatriz umbilical e a 
crista ilíaca, divide em 3, entre a segunda e a 
terceira 
✦ Anestesia local 
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• Tratamento da ascite: 
✦ Dieta hipossódica (2g sal/dia) 
✦ Restrição de água (1L/dia) somente na < 120mm 
✦ Diuréticos 
‣ Espironolactona - inibe aldosterona 
‣ Furosemida - diurético de alça 
✦ Paracentese de alívio 
‣ Sem resposta aos diuréticos 
‣ Repor albumina se >5litros - 6 a 8g/l 
✦ TIPS ( shunt portossistêmico intra-hepático por 
via transjugular) 
‣ Comunicação da porta com todo o organismo 
pelo fígado por via transjugular por um 
catéter 
✦ Transplante hepático 
 
2. Peritonite bacteriana espontânea 
• Complicação infecciosa - 8 -30% dos cirróticos 
com doenca avançada 
• Infecção do líquido ascítico na ausência de qualquer 
foco primário 
• Peritonite bacteriana secundária (PBS): 
✦ Ascite com infecção por ulcera perfurada, 
apendicite, volvo, alça perfurada 
✦ Não é PBE 
• Via de infecção: 
✦ Hematogênica: translocaçãobacteriana —> 
linfonodos mesentéricbs —> corrente 
sanguínea : 
• Manifestações clinicas: 
✦ 50% assintomáticos 
✦ Febre 
✦ Dor abdominal/ irritação peritoneal 
✦ Náuseas/vômitos/diarréia 
✦ Encefalopatia hepática/ alterações da função 
renal 
• Diagnóstico: 
✦ Contagem de polimorfonucleares > = 250/mm3 
✦ Cultura 
‣ Positiva - Bacteracite, bactéria presente, mas 
polimorfos<250/mm3 
‣ Negativa (60%) - pouca sensibilidade. Ascite 
neutrocítica/neutrofílica >250/mm3 de 
cultura negativa 
• Tratamento: 
✦ Inicio rápido 
✦ Principal flora: bactérias gram negativas 
✦ Re-punção em 48hs —> redução dos 25% no 
total de PMN 
‣ Saber se o ATB ta funcionando 
✦ 1/3 dos pacientes podem ter circulatória —> 
albumina no 1o ao 3o dia 
‣ Fazer síndrome hepatorrenal 
✦ Cefalosporina de terceira geração/quinolonas 
‣ exp. Cefitriaxona, ciprofloxacino, norfloxacino 
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ACORDO COM O GASA 
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• Profilaxia: 
✦ Primária (paciente que nunca teve PBE): 
‣ Cirrose e sangramento GI 
‣ Cirrose com proteína total do liquido ascético < 
1g/dL 
✦ Secundária: 
‣ Cirrose com recuperação de um episódio 
prévio de PBE 
3. Encefalopatia hepática 
• Conjunto de alterações neuropsiquiátricas 
✦ Alterações do sono ao coma 
• Ocasionada por distúrbios metabólicos 
✦ Doença hepática aguda e crônica 
• Potencialmente reversíveis: 
✦ Disfunção hepática 
✦ Shunts portossistêmicos - pioram 
• Abordagem atual inclui 3 tipos de encefalopatia: 
✦ EH aguda da insuficiência hepática fulminante 
✦ EH por shunts porto-sistêmicos 
✦ EH de cirróticos 
‣ Episódica - 1 episódio em 6 meses 
‣ Persistente - > 1 episódio em 6 meses 
‣ Mínima - não melhora 
• Classificação - FREQUÊNCIA: 
✦ Episódicas -> raros, menos de 2 eventos anuais 
✦ Recorrente -> intervalos menores de 6 meses 
✦ Persistente -> alterações comportamentais 
contínuas 
• Fisiopatogenia: 
✦ Aumento de substancias nitrogenadas de origem 
intestinal (amônia) 
✦ Ativação excessiva dos receptores gabaérgicos 
(GABA) com aumento da inibição do SNC 
• Fatores precipitantes: 
✦ Hemorragia digestiva 
✦ Constipação 
✦ Infecções 
✦ Insuficiência renal 
✦ Drogas psicotrópicas 
✦ Distúrbios hidroeletrolíticos 
✦ TIPS 
Classificação - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Grau 1 Alterações leves de comportamento, 
alternância do ritmo de sono, distúrbios 
discretos do riso e choro fácil, hálito 
hepático 
Grau 2 Letargia ou apatia, lentidão nas 
respostas, desorientação temporo-
espacial, alterações na personalidade e 
comportamento inadequado, presença 
de flapping (bater de asas, dorsiflexão 
no punho)
Grau 3 Sonolência e torpor com resposta aos 
estímulos verbais, desorientação 
grosseira, agitação psicomotora, 
desaparece flapping
Grau 4 Coma não-responsivo aos estímulos 
verbais e com resposta flutuante a dor 
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• AMÔNIA (principal): 
✦ Até 90% excretada pelo metabolismo de 
primeira passagem 
✦ Interfere com a função cerebral —> síntese de 
dopamina, norepinefrina e serotonina 
✦ Edema cerebral 
✦ Inibe potenciais pós-sinápticos 
• Excluir outros diagnósticos: 
✦ Wernicke-Korsakoff 
✦ Lesões intracranianas 
✦ Abstinência alcoólica 
✦ Delirium 
✦ Hipoglicemia 
✦ Uremia/acidose 
• Tratamento: 
✦ Limpeza intestinal 
✦ Lactulose - dose que promova 2-3 evacuações 
pastosas 
✦ Lactitol - menos efeitos colaterais 
‣ Cuidado: hipernatremia/ distensão abdominal/ 
desidratação 
✦ Antibioticoterapia: 
‣ Não absorvíveis 
‣ Neomicina/Metronidazol/Rifaximina 
✦ Ornitina L-aspartato 
‣ Hepamerz—> metabolização de amônia —> 
uréia e glutamina 
✦ Transplante hepático 
• Tratamento: 
✦ Limpeza intestinal 
✦ Lactulose - dose que promova 2-3 evacuações 
pastosas 
✦ Lactitol - menos efeitos colaterais 
‣ Cuidado: hipernatremia/ distensão abdominal/ 
desidratação 
4. Síndrome hepato"enal 
• Perda da função renal progressiva 
• Disfunção circulatória decorrente da vasodilatação 
esplâcnica —> vasoconstrição renal 
• Funcional —> não há marcador diagnóstico (excluir 
outras causas) 
• Classificação: 
✦ SHR tipo 1: IR grave e rapidamente progressiva 
✦ SHR tipo 2: diminuição moderada e constante da 
função renal 
• Diagnóstico: 
✦ Aumento da Cr 0,3mg/dl em 48 horas ou de 
50% em relação ao valor basal 
• Tratamento: 
✦ Terlipressina (redução da vasodilatação 
esplâncnica) 
✦ Albumina 
✦ Transplante hepático 
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