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3. Entenda a fisiopatologia da hiperplasia adrenal congênita, bem como suas manifestações clínicas e metabólicas. 1
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3. Entenda a fisiopatologia da hiperplasia adrenal 
congênita, bem como suas manifestações clínicas e 
metabólicas.
No Brasil, o diagnóstico é feito por meio do teste do pezinho, já que o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível.
A glândula suprarrenal é responsável pela produção de muitos hormônios, dentre eles:
Cortisol – esse hormônio ajuda a controlar como o corpo usa açúcar e gordura para obter energia. Também ajuda o corpo a 
gerenciar o estresse.
Aldosterona – esse hormônio ajuda a controlar a quantidade de sal e líquidos no corpo.
Andrógenos – também conhecidos como “hormônios masculinos”, como a testosterona (presente em homens e mulheres), são 
responsáveis por características como a distribuição de pelos no corpo e a oleosidade na pele.
Na HAC, ocorre a deficiência de uma enzima responsável pela produção desses hormônios. Dessa forma, temos uma redução na 
produção do cortisol e da aldosterona, e o aumento da produção dos andrógenos.
A deficiência da 21-hidroxilase (21OHD) é a mais frequente e responsável por 95% dos casos. Além da redução da síntese de 
glicocorticoides (cortisol), em 75% das crianças afetadas ocorre deficiência concomitante de aldosterona, com prejuízo na manutenção 
do equilíbrio hidrosalino.
Deficiência da 21OHD é um dos mais frequentes dos erros inatos do metabolismo
A herança é autossômica recessiva e as mutações responsáveis pela doença envolvem o gene CYP21A2, localizado no braço curto 
do cromossomo 6, dentro do locus  dos genes que codificam o complexo principal de histocompatibilidade classe 3.
Existem 3 tipos diferentes de HAC:
Forma Clássica Perdedora de Sal – é a forma mais grave da doença e que deve ser tratada mais precocemente. As meninas 
podem nascer com a genitália semelhante à masculina (genitália ambígua). É nesse tipo que pode ocorrer a “crise adrenal”, que 
surge de forma súbita com perda de apetite, vômito, dor de barriga, fraqueza, febre, confusão e desmaio. Nessa situação, o 
atendimento imediato é essencial.
Forma Clássica Virilizante Simples – nesse tipo também pode ocorrer a genitália ambígua nas meninas. Devido ao baixo nível 
de cortisol, os bebês têm baixo nível de açúcar no sangue e pressão arterial baixa, e não ganham peso como deveriam. Em 
crianças de ambos os sexos, se a doença não for diagnosticada e tratada precocemente, a puberdade pode acontecer mais cedo do 
que deveria. Isso pode fazer com que a criança seja menor do que o esperado, porque ela para de crescer muito cedo.
Forma Não Clássica – pode não ter sintomas ou se manifestar com o aparecimento precoce de pelos pubianos, antes de 8 anos 
em meninas e 9 anos em meninos.
Fisiopatologia
Na deficiência da 21-hidroxilase, a deficiência do cortisol leva à hiperestimulação do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal 
(mecanismo de feed-back), acarretando acúmulo de esteroides adrenais anteriores ao bloqueio enzimático, o que resulta em produção 
excessiva de andrógenos. 
Na forma clássica da doença, o excesso de andrógenos leva à virilização pré-natal da genitália externa de crianças do sexo 
feminino. 
Além disso, as crianças com a forma perdedora de sal apresentam crise de perda de sal nas primeiras semanas de vida e estão sob risco 
de morte se não forem diagnosticadas e tratadas precocemente.
Manifestações Clínicas
As manifestações clínicas na forma perdedora de sal aparecem geralmente a partir da segunda semana de vida. O ganho inadequado 
ou mesmo persistente perda de peso está sempre presente nesses casos. Um quadro de desidratação grave pode estar associado a 
perdas desproporcionadas, vômitos e/ou diarréia.  Se não tratado adequadamente, esse conjunto de manifestações pode evoluir para o 
óbito, o que implica na necessidade de consideração de um quadro de emergência médica para essas crianças.
Após o período neonatal, em crianças não tratadas, outras manifestações clínicas podem ser observadas, decorrentes da ação 
androgênica prolongada:
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Virilização progressiva, com aumento da massa muscular e pelos corporais
Crescimento excessivo
Maturação óssea avançada
Desencadeamento de puberdade precoce gonadotrofina dependente (central)
Baixa estatura na vida adulta
3. Entenda a fisiopatologia da hiperplasia adrenal congênita, bem como suas 
manifestações clínicas e metabólicas.
Hiperplasia Adrenal Congênita
Hiperplasia congênita da suprarrenal é um grupo de distúrbios genéticos, cada qual caracterizado por síntese inadequada de cortisol, 
aldosterona ou de ambos.
Nas várias formas de hiperplasia congênita da suprarrenal, há diminuição da produção de cortisol (um glicocorticoide), aldosterona 
(um mineralocorticoide) ou de ambos por conta de um defeito genético autossômico recessivo de uma das enzimas das suprarrenais 
envolvidas na síntese dos hormônios esteroides a partir do colesterol.
A enzima pode estar ausente ou deficiente, parcial ou totalmente, impossibilitando a síntese do cortisol, da aldosterona ou de ambos. 
Nas formas nas quais a síntese do cortisol está ausente ou diminuída, a liberação de ACTH (adrenocorticotropic hormone) 
(corticotrofina), normalmente suprimida pelo cortisol, torna-se excessiva (lembrar do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal).
Os baixos níveis plasmáticos deste hormônio promovem aumento na síntese e liberação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) 
pela hipófise devido a redução do feedback negativo exercido sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. Por sua vez, o ACTH elevado 
estimula a adrenal, levando a sua hiperplasia e a um acúmulo de metabólitos intermediários.
A produção dos hormônios da adrenal começa numa cascata a partir do colesterol, a partir do qual vão se formando vários outros 
esteroides até finalizar em três grandes grupos: mineralcorticoides (aldosterona), glicocorticoides (cortisol) e andrógenos.
Deficiência da 21-hidroxilase (CYP21A2)
É responsável por 90% a 95% dos casos de hiperplasia adrenal congênita. Esta enzima está presente tanto na via glicocorticoide 
(convertendo a 17OH-progesterona em 11-desoxicortisol), quanto na via mineralocorticoide (convertendo a progesterona em 11-
desoxicorticosterona).
💡 Nitidamente há uma deficiência nessa enzima pois o resultado do exame do ambulatório de endocrinologia aponta a um 
aumento da 17-OH-progesterona.
Por consequência, ocorre a diminuição da síntese de cortisol que resulta na estimulação crônica do córtex adrenal pelo ACTH. Dessa 
forma, ocorre hiperplasia adrenal e superprodução dos precursores do cortisol.
3. Entenda a fisiopatologia da hiperplasia adrenal congênita, bem como suas manifestações clínicas e metabólicas. 3
Como a 21-hidroxilase participa da formação dos mineralcorticoides e dos glicocorticoides, mas não dos andógenos, quando há um 
defeito no gene que codifica essa enzima, ela têm sua ação prejudicada, o que acarreta no bloqueio da produção dos mineralcorticoides 
e dos glicocorticoides, resultando no escoamento dos precursores desses hormônios para a única via que não está comprometida, a via 
dos andógenos, a qual não necessita da atividade da 21-hidroxilase.
Os lactentes do sexo masculino raramente são diagnosticados ao nascer, a menos que tenham genitália hipertrofiada ou percam sal e 
desenvolvam uma crise suprarrenal.
Nos lactentes do sexo feminino, os níveis altos de androgênios são responsáveis pela síndrome de virilização evidenciada por genitália 
ambígua com clitóris hipertrofiado, grandes lábios fundidos e seio urogenital (Figura 49.11). Nas crianças de ambos os sexos, as 
demais características sexuais secundárias são normais e a fertilidade não é afetada, contanto que seja administrado tratamento 
adequado.
A doença pode apresentar-se em duas formas clínicas:
Forma clássica → pode ser dividida em duas.
1. Virilizante simples
a. Além da produção deficiente de cortisol,ocorre também o aumento na produção de andrógenos desde o início da 
gestação, causando genitália ambígua em graus variados, com virilização progressiva pós-natal no gênero feminino.
b. A ambiguidade genital pode variar desde discreta clitoromegalia até uma genitália francamente virilizada, dificultando o 
diagnóstico sexual pelo exame físico da genitália externa, a não ser pela não palpação de gônadas.
c. Os ovários e útero desenvolvem-se normalmente.
d. Quando não há tratamento adequado, pode surgir pilificação pubiana precoce e excessiva, acne e crescimento rápido, 
com a ressalva de que, apesar do excessivo crescimento inicial, há fusão epifisária precoce e redução da altura final.
e. Na mulher adulta, pode ocorrer infertilidade e amenorréia.
f. Nos meninos, a genitália externa é normal ao nascimento, mas a exposição contínua a altas taxas de andrógenos, sem 
tratamento, provoca o aparecimento precoce dos caracteres secundários masculinos, sem aumento correspondente do 
volume testicular e baixa estatura final.
2. Perdedora de sal (caso de Sofia)
a. Corresponde a cerca de 75% dos casos de D21-OH, ocorrendo o comprometimento da produção de cortisol e de 
mineralocorticóides, o que dificulta o balanço eletrolítico do organismo.
b. Além dos sinais de virilização descritos anteriormente, pode se manifestar por quadros graves de desidratação 
hiponatrêmica e hipercalêmica, vômitos, acidose metabólica, choque hipovolêmico e óbito, quando não é instituído o 
tratamento adequado, até quadros mais leves, nos quais somente são identificados o baixo ganho ponderal e as alterações 
laboratoriais eletrolíticas.
c. A perda de sal ocorre por conta da deficiência da aldosterona e pode ter uma crise adrenal que é o quadro de vômitos.
Forma não clássica → pode ser dividida em duas
1. Críptica.
2. Tardia.
Insuficiência Adrenal
A insuficiência adrenal consiste na deficiência da produção hormonal pelas glândulas adrenais.
Pode ser primária (doença de Addison), em que há disfunção ou destruição do córtex da adrenal ou secundária, por deficiência da 
produção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise.
Nas crianças, a insuficiência adrenal primária é desencadeada principalmente pela hiperplasia adrenal congênita. A forma secundária 
normalmente é causada pelo uso de medicações glicocorticoides seguida de suspensão abrupta. Isso porque esse tipo de medicação 
suprime a produção de ACTH pela hipófise.
Fisiopatologia da insuficiência adrenal
A aldosterona é um hormônio mineralocorticoide, atuando na homeostase hidroeletrolítica.
O principal local de atuação da aldosterona é no túbulo coletor, estimulando a reabsorção de Na+ e a secreção de K+e H+ → justifica 
a hipercalemia e a hiponatremia.
A deficiência de mineralocorticoides aumenta as perdas urinárias de sódio, cloreto e água, além de reduzir a excreção de potássio.
As consequências são hiponatremia, perda de líquidos extracelulares, redução do débito cardíaco e hiperpotassemia.
3. Entenda a fisiopatologia da hiperplasia adrenal congênita, bem como suas manifestações clínicas e metabólicas. 4
Os pacientes podem ter desejo exagerado de sal e é comum detectar hipotensão ortostática. Desidratação, fraqueza e fadiga são sinais 
e sintomas iniciais.
Quando as perdas de sódio e água são extremas, o paciente pode ter colapso cardiovascular e choque. Em razão da falta de 
glicocorticoides, os pacientes com doença de Addison têm pouca tolerância ao estresse. Essa deficiência causa hipoglicemia, letargia, 
fraqueza, febre e queixas gastrintestinais como anorexia, náuseas, vômitos e emagrecimento.