Diarreia Aguda: Conceito, Classificação e Etiologia

Prévia do material em texto

Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
DIARRÉIA AGUDA
CONCEITO
Diarreia aguda é a eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas com uma frequência igual ou
maior a três vezes por dia e duração de até 14 dias.
OBS: neonatos e lactentes, em aleitamento materno exclusivo, podem apresentar esse padrão de
evacuação sem que seja considerado diarreia aguda.
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com a OMS, a doença diarréica pode ser classificada em três categorias:
a. Diarreia aguda aquosa: diarreia que pode durar até 14 dias e determina perda de grande volume
de fluidos e pode causar desidratação. Pode ser causada por bactérias e vírus, na maioria dos
casos. A desnutrição eventualmente pode ocorrer se a alimentação não é fornecida de forma
adequada e se episódios sucessivos acontecem.
b. Diarreia aguda com sangue (disenteria): é caracterizada pela presença de sangue nas fezes.
Representa lesão na mucosa intestinal. Pode associar-se com infecção sistêmica e outras
complicações, incluindo desidratação. Bactérias do gênero Shigella são as principais causadoras
de disenteria.
c. Diarreia persistente: quando a diarreia aguda se estende por 14 dias ou mais. Pode provocar
desnutrição e desidratação. Pacientes que evoluem para diarréia persistente constituem um
grupo com alto risco de complicações e elevada letalidade.
EPIDEMIOLOGIA
➔ Estimam-se 580.000 óbitos por ano, a maioria em menores de 2 anos vivendo em países
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento.
➔ Apesar da queda na taxa de mortalidade por doença diarreica aguda entre crianças menores de 5
anos, a morbidade tem se mantido constante nas duas últimas décadas, tanto em países em
desenvolvimento como nos países desenvolvidos, consumindo recursos substanciais da saúde
➔ Brasil:
◆ As regiões Norte e Nordeste ainda concentram os maiores índices de mortalidade.
ETIOLOGIA
Infecciosa Não infecciosa
Agentes Vírus: rotavírus (40% dos casos graves), calicivírus, astrovírus e
adenovírus entéricos.
Bactérias: E. coli, salmonella, shigella,
Protozoários: Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis,
Entamoeba histolytica e Cyclospora caye-tanensis.
Fungos: Candida albicans
Alergia ao leite de vaca,
deficiência de lactase,
apendicite aguda, uso de
laxantes e antibióticos,
intoxicação por metais
pesados.
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
FISIOPATOLOGIA
Mecanismo comum:
Mecanismo básico da diarreia infecciosa aguda:
Rompimento da barreira de defesa → adesão do patógeno à mucosa → produção de enterotoxinas,
citotoxinas→ lesão da mucosa intestinal (intensidade variável)→ Diarreia infecciosa aguda
*Barreira de defesa do sistema digestório de lactentes: pH ácido gástrico + flora bacteriana +
peristaltismo intestinal + mucinas + lisozimas e lactoferrina
Mecanismo osmótico diarréia infecciosa (predominante em casos virais):
➔ Rotavírus:
Rompimento da barreira de defesa → adesão do patógeno à mucosa → produção de enterotoxinas,
citotoxinas → lesões focais → infecção de células vilositárias apicais → destruição de enterócitos e
reposição por células imaturas → diminuição da atividade enzimática → redução da absorção de
carboidratos (ênfase nos que contêm lactose)→ açúcares não absorvidos aumentam a pressão osmótica
intestinal → aumento da passagem de água para tentar o equilíbrio osmótico → diarréia líquida e
volumosa
Mecanismo secretor diarréia infecciosa (predomínio em casos bacterianos):
Rompimento da barreira de defesa → adesão do patógeno à mucosa → produção de enterotoxinas,
citotoxinas → estimulação dos mediadores da secreção (AMPc, GMPc e cálcio) → diminuição da
absorção de água e íons→ secreção ativa pelas criptas→ diarreia
** Exemplo: E. coli e vibrio cholerae.
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
Mecanismo inflamatório diarréia infecciosa:
Rompimento da barreira de defesa → adesão do patógeno à mucosa do intestino grosso ou delgado→
produção de enterotoxinas, citotoxinas→ resposta inflamatória local ou sistêmica (depende da extensão)
→ desinteria
QUADRO CLÍNICO
➔ Osmótica
◆ Fezes líquidas e volumosas com coloração amarelada e caráter explosivo
◆ Grande perda hidroeletrolítica
◆ Vômitos frequentes e precoces (80-90% dos casos)
◆ Febre alta
➔ Secretora
◆ Perda de grande volume de água e eletrólitos
◆ Febre está ausente ou baixa
◆ Vômitos surgem com a desidratação, que é a principal complicação pela perda rápida e
volumosa de água e eletrólitos pelas fezes.
➔ Inflamatória
◆ Diarreia disentérica, com fezes contendo sangue, muco e leucócitos.
◆ Febre
◆ Mal-estar,
◆ Vômitos
◆ Dor abdominal do tipo cólica
◆ Em algumas situações, os microrganismos podem atingir a circulação sistêmica, afetando
órgãos a distância como articulações, fígado, baço e sistema nervoso central.
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
◆ Nos casos de maior gravidade pode levar a distúrbio hidro-eletrolítico e ácido básico,
choque hipovolêmico e até morte.
◆ As crianças menores de 1 ano são as mais vulneráveis. Nas populações mais carentes, a
diarreia aguda pode ser um fator determinante ou agravante da desnutrição, que por
sua vez aumenta a predisposição à infecção, além de uso prévio recente de antibióticos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é CLÍNICO.
➔ Anamnese: duração da diarreia, características das fezes, número de evacuações diarreicas por
dia, vô-mitos (número de episódios/dia), febre, diurese (volume, cor e tempo decorrido da última
micção), uso de medicamentos, sede, apetite, tipo e quantidade de líquidos e alimentos
oferecidos após o início da diarreia, doenças prévias, estado geral, presença de queixas
relacionadas a outros sistemas, viagem recente, contato com pessoas com diarreia e ingestão de
alimentos suspeitos, além do uso prévio recente de antibióticos.
➔ Exame físico deve ser completo, incluindo dados nutricionais e sempre o estado de hidratação
do paciente:
➔ Laboratórios:
◆ Deve ser focado em pacientes com evolução atípica, grave ou arrastada, presença de
sangue nas fezes, lactentes menores de 4 meses e para os pacientes imunodeprimidos.
◆ O hemograma completo → avaliar anemia e padrão leucocitário; ureia e creatinina, nos
casos com distúrbio hidroeletrolítico grave e impacto na função renal.
◆ Nas fezes, pH fecal, substâncias redutoras, leucócitos, hemácias, sangue oculto e
coprocultura, ELISA para vírus e pesquisa de toxina para Clostridium são os exames mais
frequentemente solicitados.
OBS: Lembrar que a diarreia, principalmente no lactente, pode acompanhar quadros de pneumonia,
otite média, infecção do trato urinário, meningite e septicemia bacteriana.
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
TRATAMENTO
1. Terapia de reposição oral (TRO)
** Uso da solução de reidratação oral (SRO) hiposmolar→ diminui os episódios de vômitos, o volume e a
duração da diarréia em lactentes e também a probabilidade de hipernatremia.
a. Diarreia aguda sem desidratação → tratada no domicílio → orienta-se aumentar a oferta de
líquidos e após cada evacuação diarreica oferecer a SRO, de 50 a 100 mL para menores de 2 anos,
100 a 200 mL para crianças de 2 a 10 anos, e, para aquelas acima de 10 anos, o quanto aceitar.
Orientar aos familiares a observação de sinais de desidratação e gravidade.
b. Diarreia aguda com desidratação leve a moderada (5-10% de perda) → observação infantil →
realiza-se a reposição com 50 a 100 mL/kg em 3 a 4 horas, oferecendo a SRO em pequenos
volumes, com copo, com frequência, de modo supervisionado por profissional da saúde Em casos
de vômitos persistentes, deve-se tentar a administração da SRO por sonda nasogástrica (via
eficaz), 20 mL/kg/h, durante 4 a 6 horas. Durante o período de reidratação, não alimentar a
criança, exceto se estiver em aleitamento materno.
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
c. Diarreia aguda com desidratação grave ( > 10% de perda) → internação → hidratação
endovenosa para restabelecer rapidamente a perfusão dos órgãos vitais.
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
Outros critériospara a hidratação venosa são: vômito intratável, falha na TRO por via oral ou sonda
nasogástrica, diarreia profusa, íleo paralítico, irritabilidade, sonolência ou ausência de melhora após 24
horas da administração da SRO.
2. Medicações
a. Zinco: crianças → dose de 20 mg por dia, durante 10 dias; lactentes menores de 2 meses→ na
dose de 10 mg por dia, também durante 10 dias, para o tratamento da diarreia aguda.
b. Ondansetrona: episódios de vômitos persistentes
c. Probióticos;
d. Racecadotrila (droga antissecretora que inibe a encefalinase intestinal sem reduzir o trânsito
intestinal ou promover o supercrescimento bacteriano);
e. Antimicrobianos → casos mais graves → diarreia com sangue, pacientes imunodeprimidos e em
lactentes jovens, menores de 4 meses → sua escolha deve se basear nos padrões de
sensibilidade das cepas dos patógenos presentes na localidade ou região. Os antimicrobianos de
escolha para os principais agentes bacterianos e parasitários são:
٠ Cólera: azitromicina, ciprofloxacino;
٠ Shigella: azitromicina, ceftriaxona e ácido nalidíxico;
٠ Ameba invasiva (presença de hematófago em microscopia de fezes ou disenteria sem
outro patógeno): metronidazol + nitazoxanida
٠ Giardíase: metronidazol, tinidazol, secnidazol;
٠ Campylobacter: azitromicina, ciprofloxacino;
٠ E. coli enteropatogênica, enterotoxigênica e invasiva: ciprofloxacino, ceftriaxona;
٠ Clostridium di�cile: metronidazol, vancomicina
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
PREVENÇÃO
O aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses e após esta idade, acompanhado de
alimentação complementar adequada para a idade, o uso de água tratada, de alimentos adequadamente
preparados e acondicionados e esgotamento sanitário apropriado previnem a incidência de diarreia.
A vacinação é a melhor maneira de prevenir a infecção por rotavírus. A OMS recomenda duas vacinas: a
vacina humana monovalente de vírus vivo atenuado RV-A (Rotarix® - 2 e 4 meses de vida) na
pentavalente bovino-humana (RotaTeq®).
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
FLUXOGRAMA
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
Diarreia�
�alit� Nóbreg� Alvareng�
LINK RESOLUÇÃO DE EXERCÍCIOS: RESOLUÇÃO DE QUESTÕES RESIDÊNCIA MÉDICA - DIARREIA
E DESIDRATAÇÃO - YouTube
https://www.youtube.com/watch?v=U6wbieVepmw
https://www.youtube.com/watch?v=U6wbieVepmw