Diarreia aguda

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DIARREIA AGUDA
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Definição: “é a eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas com uma frequência igual ou maior a três vezes por dai e duração de até 14 dias”.
· Neonatos em LME podem ter esse padrão de evacuação
· Persistente se estende além de 14 dias
- O que é desinteria? É a diarreia com sangue e/ou leucócitos nas fezes
- Anualmente ocorrem 2,5 bilhões de casos de diarreia entre crianças menores de 5 anos
· UNICEF – estima uma taxa de óbito de 580.000 óbitos por ano, a maioria em menores de 2 anos vivendo em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento
ETIOLOGIA
- Causa infecciosas (mundialmente apresenta a maior prevalência e impacto) ou não infecciosas (alergias, intolerâncias e erros alimentares).
- Causas infeciosas – vírus, bactérias e protozoários
· No mundo inteiro são vírus os principais causadores, os mais prevalentes são o rotavírus, calicivírus, astrovírus e os adenovírus entéricos.
· Os vírus são altamente infectantes e precisam de baixa carga viral para causar a doença
· Rotavírus tem ocorrência universal – principal responsável, e representa 40% dos casos graves com hospitalização
· Infecção autolimitada, com faixa etária de 6-24 meses
· Norovírus – surtos epidêmicos de gastroenterites virais por água ou alimentos
· 30 são assintomáticos
· Ocorre em todas faixas etárias
· Adenovírus – aparelho respiratório, mas pode ter gastroenterite
· Astrovírus – menos prevalentes, pega mais lactentes e a diarreia é leve e autolimitada
· Bactérias e parasitas – prevalentes em países em desenvolvimento com pico de incidência nas estações chuvosas e quentes
· Parasitas – Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica e Cyclospora cayetanensis
· Bactérias – E. coli enteropatogênica, enterotoxigênica, enteroinvasiva, enteroagregativa, enterohemorragica, Campylobacter spp., Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia enterocolítica, Aeromonas, Plesiomonas, C. difficille, Vibrio cholerae.
FISIOPATOLOGIA
- Barreira de defesa do sistema digestório
- Aderência à superfície celular -> fatores de virulência por meio da produção de enterotoxina, citotoxina e lesão da mucosa intestinal
- Mecanismo osmótico, secretor, inflamatório e de alteração da motilidade
- Diarreia osmótica – predomina causas virais
· Rotavírus causa lesões focais com infecção das células vilositárias apicais que concentram as dissacaridases (em especial a enzima lactase).
· O acúmulo dos açúcares não absorvidos aumenta a pressão osmótica na luz intestinal, passagem de H20 e eletrólitos.
- Diarreia secretória – perda de grande volume de água e eletrólitos
· Ação de enterotoxinas que estimulam AMPc, GMPc e Ca2+ que leva à diminuição da absorção de água e íons e à secreção ativa pelas criptas
· E. coli enterotoxigênica e Vibrio cholerae
- Diarreia inflamatória
· Invasão da mucosa do delgado ou grosso ocasionando uma resposta inflamatória
· Shigella spp.
QUADRO CLÍNICO
- Diarreia osmótica – predomina causas virais
· Eliminação de fezes líquidas e volumosas, amareladas com caráter explosivo e com grande perda hidroeletrolítica
· Pródromos não são frequentes, mas os vômitos e náuseas são frequentes e precoces (80-90% dos casos) precedendo a diarreia e causando a desidratação.
· Lactentes – quadro mais grave
· A febre geralmente é alta e ocorre aproximadamente em metade dos casos
- Diarreia secretória – perda de grande volume de água e eletrólitos
· Poucos sintomas sistêmicos
· Febre ausente ou baixa
· Vômitos surgem com desidratação que é a principal complicação
- Diarreia inflamatória
· Febre, mal-estar, vômitos, dor abdominal tipo cólica e diarreia disentérica com fezes contendo muco, sangue e/ou leucócitos.
· Micro-organismos podem atingir a circulação sistêmica, fígado, baço, articulação e SNC.
- Desidratação – é a principal complicação da DA que pode resultar em distúrbio hidroeletrolítico, acidobásico, choque e até morte.
· Crianças abaixo de 1 ano são mais vulneráveis, além da desnutrição e uso ATB que predispõe a infecções.
DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico é eminentemente clínico, anamnese deve conter:
· Duração, característica das fezes, número de evacuações/dia, vômitos (nº/dia), febre, diurese (volume, cor e tempo decorrido da última), uso de medicamentos, sede, apetite, tipo e quantidade de líquidos e alimentos oferecidos, estado geral (REG/BEG), queixas de outros sistemas, viagem recente (diarreia do viajante ETEC), contato, ingestão de alimentos suspeitos e uso prévio de ATB.
- Exame físico – classificar de acordo com o grau de hidratação (A, B e C)
- Exames laboratoriais – não é feito na rotina, pois a maioria da DA é autolimitada
· Quando pedir?
· Evolução atípica, grave ou arrastada
· Presença de sangue nas fezes
· Lactentes <4 meses
· Imunodeprimidos
· O que pedir?
· Hemograma completo – anemia, leucócitos
· Função renal – ionograma, ureia e creatinina
· Exame de fezes – pH fecal, substâncias redutoras, leucócitos, sangue oculto e coprocultura (dificuldade de transporte e refrigeração), ELISA viral, pesquisa de toxina de Clostridium
· Dicas:
· Se pH fecal igual ou menor 5,5, e a presença de substâncias redutoras nas fezes – intolerância a carboidratos
· Presença de leucócitos – inflamação e organismos que invadem a mucosa intestinal
TRATAMENTO
- Criança com DA sem desidratação (perfil A)
· Oferta de líquidos após cada evacuação diarreica
· Oferecer SRO 
· de 50-100 ml para menores de 2 anos
· de 100-200 ml para crianças de 2 a 10 anos
· Crianças acima de 10 anos oferece o quente aceitar
· Não pode substâncias contendo glicose – sucos, refrigerantes, energéticos e outras substâncias hiperosmolares.
· Manter alimentação habitual
· Zinco VO 10-14 dias
· Se acima de 6 meses faz 20mg/dia
· Se até 6 meses 10mg/dia
- Criança com DA e desidratação leve-moderada (perfil B)
· Ofertar 50-100 ml/kg em 3-4 horas em pequenos volumes
· Se vômitos persistentes – SRO por sonda nasogástrica (gastroclise)
· 20ml/kg/h durante 4 a 6 horas
· Não alimentar no período de reidratação, exceto se estiver em aleitamento materno
· Hospitalização?
· Só se diarreia e desidratação acima de 10%, pois precisa de hidratação EV
· Se o paciente estiver reidratado?
· Volta para o plano A (domiciliar)
- Quando indicar a terapia venosa? Quando será preciso internar o paciente
· Vômito intratável
· Falha na TRO por via oral ou sonda nasogástrica
· Diarreia profusa
· Contraindicação de hidratação oral – íleo paralítico, abdome agudo, alteração do nível de consciência ou convulsões
· Choque hipovolêmico
· Ausência de melhora após 24h de SRO
- Criança com DA e desidratação grave/choque (perfil C)
· Faz uma terapia de reidratação parenteral
· A via IO é uma via de emergência, que só dura 24horas, mas deve-se considerar quando não consegue via parenteral.
· 1ª etapa
· Crianças abaixo de 5 anos – SF 0,9% 20ml/kg inicia e repete até que seja hidratado, crianças RN ou cardiopatas faz 10ml/kg.
· Crianças acima de 5 anos – expansão 1ª opção com SF 0,9% 30ml/kg em 30 minutos + Ringer Lactato 70ml/kg em 2horas e 30 minutos.
· Terapia de manutenção
- Antieméticos – ondrasertrona se necessário
- Probióticos – não muda desfecho da doença
- Rececadotrila – é uma droga antisecretora que inibe a cefalinase intestinal, reduz a duração da diarreia e o volume de fezes
- Como são autolimitadas, a maioria, não precisam de ATB, e são indicados de forma excepcional
· Quando indicar?
· Casos mais graves – diarreia com sangue
· Imunodeprimidos
· Lactentes jovens
· Menores de 4 meses
· Cólera – Azitromicina
· Shigella – Azitromicina, ceftriaxona
· Ameba invasiva – metronidazol + nitazoxanida
· Giardíase – metronidazol, tinidazol e secnidazol
· Campylobacter – azitromicina e ciprofloxacino
· E. coli – ciprofloxacino e ceftriaxona
· C. difficile – metro e vanco