AULA 4 - Câncer de pâncreas

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CLÍNICA MÉDICA AVANÇADA – ONCO 
CÂNCER DE PÂNCREAS
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Câncer de pâncreas
· Não é um câncer muito comum, mas é muito letal. 
1. ANATOMIA 
· O pâncreas está muito relacionado com os órgãos adjacentes. 
· Artéria e veia mesentérica superior intimamente ao processo ucinado (cabeça do pâncreas). 
· Tronco celíaco – passam nervos do plexo celíaco e artérias → comprometimento nessa área pode causar muita dor. Se acomete a mesentérica superior e tiver mais de 180º é um tumor irressecável 
· Segmento duodenal intimamente ligado com a cabeça do pâncreas. 
· TU cabeça do pâncreas é o mais comum → gastroduodenopancreatectomia
2. FUNÇÃO 
· Endócrino (células de langerhans) – insulina, glucagon e somatostatina 
· Exócrino (ácinos) – enzimas digestivas – lipase, amilase, tripsina 
3. CÂNCER DE PÂNCREAS 
3.1 Epidemiologia 
· 7° causa de morte por CA no mundo; 
· Maior prevalência nos países desenvolvidos (EUA e Europa Central); 
· Brasil corresponde a 2% das neoplasias diagnosticadas e 4% das mortes por CA; 
· 20 % das doenças são ressecáveis no diagnostico (80% não consegue fazer um tratamento eficaz)
· 40% doenças metastáticas e 40% localmente avançados “irressecáveis”.
3.2 Fatores de risco
· Idade entre 60 e 80 anos – segundo a (UICC), os casos da doença aumentam com o avanço da idade: de 10 para cada 100.000 hab. entre 40 e 50 anos para 116 para cada 100.000 hab. entre 80 e 85 anos;
· Tabagismo (1,5x);Sd. Peutz-jeghers - maculas melanocísticas 
· Negros; 
· Dieta rica em carnes e gorduras; 
· Pancreatite crônica (familiar gene PRSS1)
· Homens 1,3:1,0
· Obesidade – IMC > 40 
· DM 
3.3 Fatores genéticos
Inativação de genes supressores 
· Mutação BRCA2 (ovário-mama); 
· Mutação STK11 (Síndrome de Peutz-Jeghers: formação de vários pólipos intestinais);
· MLH1, MSH2, MHH6 (envolvidos principalmente com desenvolvimento de câncer colorretal, porém também tem uma relação com CA de pâncreas- Lynch); 
· Tp53 (gene mais envolvido com o câncer);
· DPC4 e P16
Ativação mutacional de oncogenes – K-ras (90%)
3.4 Classificação
· Pâncreas exócrino – neoplasias sólidas e neoplasias císticas 
· Pâncreas endócrino – neoplasias neuroendócrinas 
3.4.1 Pâncreas exócrino 
· Neoplasias sólidas, com tipo histológico de adenocarcinoma ductal – 85 a 90% - células em anel de sinete, adenoescamoso, anaplásico, coloide e indiferenciado de células gigantes 
· Carcinoma de células acinares – 5% 
· Pancreatoblastoma < 1% (2/3 em crianças) 
· Carcinoma pseudopapilar < 1% (mulheres jovens) 
· Neoplasias císticas com risco de malignização 2-3%:
· Neoplasia serosa cística ou mucinosa ductais; 
· Neoplasia pancreática intraductal mucinosa (IPMN);
· Cistoadenoma acinar;
3.4.2 Pâncreas endócrino – neoplasias neuroendócrinas:
3.5 Apresentação clinica 
· Perda de peso acentuada;
· Dor abdominal; 
· Icterícia – fase inicial obstrui o colédoco, na fase avançada pode ter metástase para o fígado, então pode ter nos dois momentos;
· Saciedade precoce; 
· Anorexia; 
· Pancreatite; 
· Alteração do hábito intestinal – principalmente nos carcinoides 
· Aparecimento de diabetes.
3.6 Exame físico
· Abdome ascitico – casos avançados, com metástase para fígado e peritônio;
· Hepatomegalia; 
· Adenomegalia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow);
· Nódulos periumbilicais – irmã Maria José;
· Nódulos pélvicos – prateleira de Blummer;
Linfonodomegalia supraclavicular esquerda (Virchow) e implantação tumoral na cicatriz umbilical (irmã Maria José)
4. ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS 
4.1 Diagnóstico
· TC de abdome: exame de escolha, 90% de acurácia. Possível visualizar a relação do TU com estruturas vasculares adjacentes (tronco celíaco, vasos mesentéricos, veia porta, confluência mesentérico-portal) 
· RNM – acurácia semelhante; melhor para avaliar lesões complexas com componentes císticos e as lesões hepáticas. 
· Eco EDA – diagnóstico diferencial de lesões pequenas (<2cm) e icterícia obstrutiva sem lesões hipodensas na TC 
· PET CT – não é indicado rotineiramente; diagnóstico diferencial de lesões suspeitas de metástases; 
· Biópsia – geralmente não é necessária quando as imagens radiológicas da lesão são altamente suspeitas ou típicas. Pode fazer de 2 formas: 
· Eco EDA – apenas citológico – não dá para confirmar o tipo específico de câncer 
· Biopsia guiada por TC – amostras maiores 
· CA 19-9 – usado para seguimento (recidiva). Não é específico, está relacionado a insuficiência hepática, colangite, pancreatite severa e câncer de ovário/pulmão.
· >90UmL associado a TC, apresenta valor preditivo positivo de 99 a 100% - vai direto para cirurgia se for possível 
· >200U/mL – preditor de doença peritoneal e pior sobrevida → pode fazer a laparoscopia para olhar a cavidade e ver se realmente tem a doença peritoneal. 
4.1.1 Classificação TNM 
· Precisa fazer a classificação e estadiamento para começar o tratamento. 
· Dependendo a classificação, já é possível saber se a cirurgia é possível inicialmente ou não. 
4.1.2 Estadiamento
	Estágio
	TNM classificação
	Classificação clínica
	0
	Tis, N0, M0
	Ressecável
	IA
	T1, N0, M0
	Ressecável
	IB
	T2, N0, M0
	Ressecável
	IIA
	T3, N0, M0
	Ressecável
	IIB
	T1-2-3, N1, M0
	Localmente avançado, potencialmente
ressecável
	III
	T4, N0-1, M0
	Localmente avançado; duvida em ser ressecável ou não (contato com estruturas importantes)- T4 para alguns pacientes, considera como TU Bordelina (começa com RTX para tentar diminuí-lo antes da cirurgia)
	IV
	T1-2-3, N0-1, M1
	Metastático (QTX paliativa)
4.2 Tratamento 
· Critérios de ressecabilidade: 
· Tumores ressecáveis: ausência de metástases; plano nítido de clivagem com AMS, VMS, tronco celíaco e veia porta
· Tumores borderline: envolvimento < 180º da AMS, tronco celíaco; trombose ou envolvimento da VMS e veia porta que permita reconstrução vascular. É melhor fazer quimioradio antes de operar. 
· Ressecção cirúrgica (R0) é o objeto
· Duodenopancreatectomia 
· GDP – Whipple – tira o final do estomago, duodeno, cabeça do pâncreas e colédoco distal 
· Pancreatectomia corpo caudal 
· Reconstrução
· Alça única ou Y de Roux 
· Stent no ducto de Wirsung 
· “Quanto mais padronizado, melhor o resultado”
· Linfadenectomia – melhor controle local; estadiamento adequado; pode ser standard ou extendida. 
· Sobrevida em 5 anos: 25 a 30% LFN- e 10% LFN+.
	STANDARD
	EXTENDIDA
	Lig. Hepatoduodenal
	Hilo renal
	A. Hepática
	Inter cavo-aórtico
	LFN Infrapilóricos
	Tronco celíaco
	LFN retropancreático
	AMS
· Drenagem biliar pré-operatória: evita colangite, indicada para paciente sem performance para cirurgias e evita neoadjuvância e obstrução das VB
· QT/RXT neoadjuvante – tumores borderline 
· QT adjuvante – para todos os tumores ressecados 0 recidiva local alta (até 70%)
· RXT/QT adjuvantes – linfonodos + e/ou margens cirúrgicas comprometidas 
Na dúvida, com envolvimento de vasos faz a QT/RXT antes, senão parte direto para a cirurgia