Pré-Natal de Risco Habitual

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Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
Toda mulher da área de abrangência da unidade de saúde e com história de atraso menstrual de mais de 15 dias
deverá ser orientada pela equipe de saúde a realizar o Teste Imunológico de Gravidez (TIG), que será solicitado pelo
médico ou enfermeiro. Após a confirmação da gravidez, em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao
acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SisPreNatal.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL
Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materno-infantil e ampliar o acesso com qualidade, é necessário que
se identifiquem os fatores de risco gestacional o mais precocemente possível. A caracterização de uma situação de
risco, todavia, não implica necessariamente referência da gestante para acompanhamento em pré-natal de alto risco.
As situações que envolvem fatores clínicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores evitáveis que demandem
intervenções com maior densidade tecnológica devem ser necessariamente referenciadas, podendo, contudo,
retornar ao nível primário, quando se considerar a situação resolvida e/ou a intervenção já realizada. De qualquer
maneira, a unidade básica de saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gestante encaminhada a um
diferente serviço de saúde.
 Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica
 Idade menor do que 15 e maior do que 35
anos;
 Ocupação: esforço físico excessivo, carga
horária extensa, rotatividade de horário,
exposição a agentes físicos, químicos e
biológicos, estresse;
 Situação familiar insegura e não aceitação da
gravidez, principalmente em se tratando de
adolescente;
 Situação conjugal insegura;
 Baixa escolaridade (menor do que cinco anos
de estudo regular);
 Condições ambientais desfavoráveis;
 Altura menor do que 1,45m;
 IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou
obesidade
 Recém-nascido com restrição de crescimento,
pré-termo ou malformado;
 Macrossomia fetal;
 Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
 Intervalo interpartal menor do que dois anos
ou maior do que cinco anos;
 Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais
partos);
 Cirurgia uterina anterior;
 Três ou mais cesarianas
 Ganho ponderal inadequado;
 Infecção urinária;
 Anemia
 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco
 Cardiopatias;
 Pneumopatias graves
 Nefropatias graves
 Diabetes Melitus, hipotireoidismo e
hipertireoidismo
 Doenças hematológicas
 Hipertensão arterial crônica
 Doenças neurológicas (como epilepsia);
 Doenças psiquiátricas que necessitam de
acompanhamento (psicoses, depressão grave
etc);
 Doenças autoimunes
 Alterações genéticas maternas;
 Antecedente de trombose venosa profunda ou
embolia pulmonar;
 Ginecopatias
 Portadoras de doenças infecciosas como
hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV,
sífilis terciária (USG com malformação fetal) e
outras DSTs (condiloma);
 Hanseníase;
 Tuberculose;
 Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
 Qualquer patologia clínica que necessite de
acompanhamento especializado.
 Morte intrauterina ou perinatal em gestação
anterior
 História prévia de doença hipertensiva da
gestação, com mau resultado obstétrico e/ou
perinatal
 Abortamento habitual;
 Esterilidade/infertilidade
 Restrição do crescimento intrauterino;
 Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
 Gemelaridade;
 Malformações fetais ou arritmia fetal;
 Infecção urinária de repetição ou dois ou mais
episódios de pielonefrite (toda gestante com
pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada
ao hospital de referência, para avaliação);
 Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias
de tratamento com sulfato ferroso;
 Infecções como a rubéola e a citomegalovirose
adquiridas na gestação atual;
 Evidência laboratorial de proteinúria;
 Desnutrição materna severa;
 Obesidade mórbida ou baixo peso
 NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a
gestante ao oncologista);
 Alta suspeita clínica de câncer de mama ou
mamografia com Bi-rads III ou mais
 Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
 Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/ emergência obstétrica
 Síndromes hemorrágicas (descolamento de
placenta)
 Suspeita de pré-eclâmpsia: PA> 140x90mmHg
 Perda de líquido vaginal
 Anemia grave (hemoglobina < 8)
 Trabalho de parto prematuro
 Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre
 Oligoidrâmnio
CALENDÁRIO DE CONSULTAS
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6, com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro.
Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: Até 28ª semana –
mensalmente; da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-
obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe
prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto.
ROTEIRO DAS CONSULTAS
 História Clínica:
- Identificação: Nome, idade, naturalidade
- Dados socioeconômicos: grau de instrução, ocupação, estado civil, renda familiar, condições de moradia e
saneamento,
- Antecedentes familiares: HAS, DM, malformação congênita, CA de mama ou de colo
- Antecedentes pessoais graves: Alergias, vacinação, uso de drogas, tabagismo e alcoolismo, doenças neoplásicas,
anemias, cirurgias
- Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais (duração, menarca, regularidade), uso de AC prévios, DST, cirurgias
ginecológicas, mamas, último papa
- Sexualidade: início da atividade sexual, dispareunia, prática sexual na gestação atual, uso de preservativos
- Antecedentes obstétrico: Números de gestações (abortos), número de partos, número de filhos vivos, idade na
primeira gestação, condição que o RN nasceu (termo, peso, parto prematuro), complicações no puerpério, história de
aleitamento materno
- Gestação atual: DUM, peso e altura, sinais e sintomas na gestação, hábitos alimentares, medicamento na gestação,
hábitos (fumo, álcool e drogas ilícitas), ocupação habitual (esforço físico intenso), aceitação da gravidez, cálculo da IG
e DPP.
 Exame Físico: Avaliação nutricional (IMC), PA, palpação abdominal, medida da altura uterina, ausculta dos
batimentos cardiofetais, registro de movimentos fetais, verificar edemas, exame ginecológico, coleta de
colpocitologia oncótica, exame clínico das mamas e toque vaginal.
No exame físico, os mais importantes componentes que precisam ser incluídos na primeira visita pré-natal são os
seguintes: peso, altura, PA, avaliação de mucosas, da tireoide, das mamas, dos pulmões, do coração, do abdome e
das extremidades. No exame ginecológico/obstétrico, deve-se avaliar a genitália externa, a vagina, o colo uterino
e, no toque bidigital, o útero e os anexos. Após a 12ª semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no
abdome. A ausculta fetal será possível após a 10ª-12ª semana, com o sonar-doppler.
 Exames Complementares:
- Primeira consulta: hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, Coombs indireto, glicemia de jejum, teste rápido
(sífilis, HIV, hepatite B), toxoplasmose, exame de urina e urocultura, US obstétrica (não é obrigatório), se necessário
realizar citopatológico de colo de útero, exame da secreção vaginal e parasitológico de fezes.
 Condutas Gerais: Orientação sobre a alimentação e acompanho do ganho de peso gestacional, incentivar o
aleitamento materno, prescrever a suplementação de sulfato ferroso e ácido fólico, orientar sobre sinais de risco,
odontologia, imunização da antitetânica (dT)
 Consultas Subsequentes: anamnese sucinta, exame físico direcionado, verificar calendário de vacinação, resultado
dos exames complementares, atualização do cartão da gestante, IMC, PA, medida da altura uterina, edemas,
exame ginecológico, ausculta dos batimentos fetais, movimentos percebidos pela mulher, fazer o agendamento
das consultas subsequentes. Exames Complementares:
2º trimestre - Teste de tolerância para glicose com
75g, se a glicemia estiver acima de
85mg/dl ou se houver fator de risco
(realize este exame preferencialmente
entre a 24ª e a 28ª semana)
- Coombs indireto (se for Rh negativo)
3º trimestre - Hemograma
- Glicemia em jejum
- Coombs indireto (se for Rh negativo)
- VDRL (sífilis)
- Anti-HIV
- Sorologia para hepatite B (HbsAg)
- Repita o exame de toxoplasmose se o
IgG não for reagente
- Urocultura + urina tipo I (sumário de
urina – SU)
- Bacterioscopia de secreção vaginal (a
partir de 37 semanas de gestação)
 Vacinação: dupla adulto (3 doses), influenza, vacina hepatite B (1 ou 2 doses para completar o esquema), febre
amarela e raiva humana.
 Queixas mais comuns na gravidez: náuseas vômitos e tonturas, azia (pirose), salivação excessiva, fraquezas e
desmaios, dor abdominal, cólicas, flatulência, hemorroidas, corrimento vaginal, queixas urinárias (aumento das
micções é comum), falta de ar e dificuldades para respirar, mastalgias (dor nas mamas), lombalgia, cefaleia,
sangramento nas gengivas, varizes, câimbras, estrias
 Mudanças de hábitos de vida e medidas preventivas: práticas de atividade física, viagens durante a gestação,
atividade sexual na gravidez, trabalho
 Parto normal X Cesariana
Parto Normal Parto Cesáreo
Prematuridade Menor Maior
Respiração do bebê Favorece Não favorece
Dor no parto Pode ser dolorosa Sempre usa anestesia
Dor após o parto Menor Maior
Complicações Menos frequentes Acidentes anestésicos e
hemorragias
Aleitamento materno Mais fácil Mais difícil
Custo Menor Maior
Infecção puerperal Mais rara Mais frequente
Recuperação Mais rápida Mais lenta
Cicatriz Menor Maior
Risco de morte Muito baixo Pequeno
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS MAIS FREQUENTES
- Hiperêmese gravídica: vômitos contínuos e intensos
que impedem a alimentação da gestante
- Síndromes Hemorrágicas: pode ser sinal de
abortamento, descolamento prematuro da placenta
- Abortamento: morte ocorrida antes de 22 semanas.
O abortamento é dito precoce até a 12º semana e
tardio quando ocorre entre a 13º a 22º semana
- Gravidez Ectópica
- Deslocamento prematuro de placenta
- Placenta prévia (inserção baixa da placenta)
- Infecção do trato urinário na gestação
- Pielonefrite
- Estreptococo do grupo B
ATENÇÃO NO PUERPÉRIO
Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê.
 Ações relacionadas à puérpera
- Anamnese: perguntar para à mulher questões sobre condições da gestação, atendimento ao parto e ao RN, dados
do parto (data, tipo, intercorrências), perguntar se realizou teste rápido, uso de medicamentos, perguntar como se
sente
- Perguntar a ela como se sente e indague questões sobre: amamentação (condição das mamas, sono), alimentação,
sono, atividades, dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, planejamento familiar (intervalo entre gestações,
gestações indesejadas e diminui os abortamentos provocados), condição psicoemocional (instabilidade emocional),
condição social
- Avaliação clínico-ginecológicas: dados vitais, estado psíquico da mulher, observar estado geral (pele, mucosas,
edema, cicatriz), examinar as mamas, abdômen, períneo e genitais externos, possíveis intercorrências (febre, dor nas
mamas e no ventre, hipertensão), vínculo mãe e filho, avaliar amamentação.
- Condutas: orientar sobre higiene, alimentação, atividade física, atividade sexual, cuidado com as mamas,
aleitamento, cuidados com o RN, direito da mulher, planejamento familiar, método contraceptivo, aplique vacinas se
necessário, suplementação de ferro e por fim incluir as informações no SisPreNatal. Se a mulher quiser engravidar
novamente é o ideal que aguarde cerca de 2 anos.
 Ações relacionadas ao RN
Verificar a existência da caderneta da saúde da criança, condições de alta da mulher e do RN, observar e orientar a
mamada. Observar a criança em geral: peso, postura, padrão respiratório, hidratação, aleitamento materno, nariz,
boca, coluna vertebral. Realizar teste do pezinho e verificar vacinas como BCG e Hep B. Agende as próximas consultas
no 2º, 4º, 6º, 9º, 12º, 18º e 24º meses de vida.
Violência Obstétrica
De deboches e xingamentos a cortes e intervenções desnecessárias no corpo da gestante, a violência obstétrica tem
diversas nuances. Em comum, o desrespeito com a mulher.
VIOLÊNCIA POR NEGLIGÊNCIA: Negar atendimento ou impor dificuldades para que a gestante receba os serviços que
são seus por direito. Essa violência ocasiona uma peregrinação por atendimento durante o pré-natal e por leito na
hora do parto. Ambas são bastante perigosas e desgastantes para a futura mãe. Também diz respeito a privação do
direito da mulher em ter um acompanhante.
VIOLÊNCIA FÍSICA: Práticas e intervenções desnecessárias e violentas, sem o consentimento da mulher. Entre elas,
estão a aplicação do soro com ocitocina, lavagem intestinal (além de dolorosa e constrangedora, aumenta o risco de
infecções), privação da ingestão de líquidos e alimentos, exames de toque em excesso, ruptura artificial da bolsa,
raspagem dos pelos pubianos, imposição de uma posição de parto que não é a escolhida pela mulher, não oferecer
alívio para a dor, seja natural ou anestésico, episiotomia sem prescrição médica, ponto do marido, uso do fórceps sem
indicação clínica, imobilização de braços ou pernas
A questão da cesariana também pode ser considerada uma prática de violência obstétrica, quando utilizada sem
prescrição médica e sem consentimento da mulher. Segundo a OMS, o Brasil é o segundo país com maior percentual
de partos realizados por cesárea no mundo: enquanto a OMS orienta uma taxa ideal entre 25 e 30%, a realidade
brasileira aponta que 55,6% dos partos são realizados com essa prática. O percentual é ainda mais alto na medicina
privada, na qual 85,5% dos partos são feitos a partir de cesariana, de acordo com dados da Agência Nacional de Saúde
Suplementar.
VIOLÊNCIA VERBAL: Comentários constrangedores, ofensivos ou humilhantes à gestante. Seja inferiorizando a mulher
por sua raça, idade, escolaridade, religião, crença, orientação sexual, condição socioeconômica, número de filhos ou
estado civil, seja por ridicularizar as escolhas da paciente para seu parto, como a posição em que quer dar à luz.