Reumatologia - Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

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Lúpus Eritematoso Sistêmico - LES 
 
• Doença inflamatória crônica, autoimune, de etiologia pouco conhecida 
• Multifatorial (multissistêmica), com participação de fatores genéticos, epigenéticos, 
hormonais, ambientais e imunológicos. 
• Desequilíbrio do sistema imunológico e de produção de autoanticorpos 
• Formação de imunocomplexos que, ao se depositarem em vasos de pequeno calibre, resultam em 
vasculite e disfunção do local acometido. 
• Curso e prognóstico variáveis. 
• Evolui com períodos de exacerbação de atividade inflamatória, intercalados com remissão parcial 
ou completa. 
Epidemiologia 
• Distribuição universal - 3,4 milhões de pessoas 
➢ Prevalência: 17 – 223 /100.000 
• Maior prevalência em afrodescendentes 
• Prevalente em mulheres na idade reprodutiva – mulheres jovens 
➢ Mulheres 10:1 homem 
• Em idosos e crianças também pode ocorrer, mantendo o predomínio do sexo feminino (3:1) 
• Mortalidade: 2-4 x mortalidade da população geral 
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Etiologia 
• Pré-disposição genética, fatores hormonais, imunológicos, ambientes, leva a perda da 
tolerância imunológica. 
• Alta prevalência em gêmeos monozigotos, parentes de primeiro grau 
• O papel patogênico dos hormônios baseia-se na hipótese de imunomodulação. Os estrógenos têm 
papel estimulador de várias células imunes, como macrófagos, linfócitos T e B. 
➢ Estimula secreção de algumas citocinas (IL1 e adesão MHC). 
Fator ambiental: 
• Luz ultravioleta (UV) 
➢ A exposição solar determina a apoptose de queratinócitos com subsequente expressão de 
moléculas como RNP, Ro, nucleossoma e fosfolipídeos nos corpúsculos apoptóticos, a 
secreção de citocinas (IL1, IL6, TNF-alfa, GM-CSF) com amplificação da resposta imune, além 
de promover a ativação de macrófagos e processamento de antígenos, o que desencadeia uma 
resposta inflamatória sistêmica. 
• Vírus são potentes estímulos para a ativação da resposta imune: Epstein-Barr (EBV), 
citomegalovírus (CMV), pelo Mycobacterium tuberculosis com o LES. 
• Algumas medicações como hidralazina e isoniazida, podem provocar sintomas similares 
ou atuar como gatilho para as manifestações da doença. 
• Tabagismo, fator ambiental mais associado ao desenvolvimento da LES, tbm reduz o efeito 
terapêutico da hidroxicloroquina. 
Patogenia 
• Defeito do sistema imune por perda da autotolerância. 
➢ Quebra a homeostasia celular, produção anormal de autoanticorpos. 
➢ Pode demorar anos para aparecerem os sintomas, ou não. 
• Distúrbios de regulação imune: 
➢ Aumento da expressão de IFNα (períodos de atividade inflamatória) 
➢ Redução do número e função das cél T citotóxicas e supressores em paralelo ao aumento do 
número de atividade dos linfócitos T CD4+ (helper) e ativação policlonal de cél B autorreativas 
(apoptose e defici. Complemento) 
➢ Redução da expressão de IL2 e do número de cél T 
regulatórias 
➢ Apoptose de neutrófilos (NETose) 
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Quadro clínico 
Manifestações gerais 
• Mal-estar 
• Anorexia e perda de ponderal 
• Fadiga 
• Febre de origem indeterminada 
(principalmente observada em 
crianças e adolescentes) 
• Linfoadenopatia generalizada ou 
localizada – predomínio cadeia 
cervical e axilar 
• Presença de hepato e/ou 
esplenomegalia 
Manifestações cutâneas 
• 70% dos pacientes no início da 
doença e em até 80-90% na sua 
evolução. 
Principais lesões cutâneas: lúpus 
cutâneo agudo, subagudo e discoide. 
• Lesão cutânea aguda: 
➔ Rash malar (eritema em asa de borboleta) – altamente 
fotossensível 
➢ Podem evoluir com hiperpigmentação, confundindo-se 
com cloasma gravídico 
➔ Rash maculopapular (dermatite lúpica fotossensível) – 
➢ Forma generalizada 
➢ Erupção exantematosa ou morbiliforme generalizada 
➔ Lúpus bolhoso e a necrose epidérmica tóxica – outras formas 
de lesões agudas, também fotossensíveis. 
• Lúpus cutâneo subagudo: 
➔ Placas eritematosas escamativas em áreas expostas, com 
intensa fotossensibilidade 
➢ Associado ao anticorpo anti-Ro (SS-A) 
➢ descartar medicamentos. 
• Lesão discoide – pode ocorrer em Lupus cutâneo e sistêmico 
➔ evolui deixando cicatriz central hipopigmentada com atrofia 
➔ Identificada na face, couro cabeludo, pavilhão auricular e no pescoço. 
• Úlceras orais são indolores – observa-se no exame físico; 
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• Alopecia difusa; 
• vasculite cutânea – lesões puntiformes palmoplantares, 
• purpúricas (MMII), 
• urticariformes, úlceras e necrose digital 
• Fenômeno de Reynaud – presença dos anticorpos anti_RNP 
• Necrose digital 
Manifestações articulares 
• Artralgia e/ou artrite – forte suspeita diagnostica 
➢ Pode ser identificado no início da doença 
• Poliartrite simétrica aditiva – por vezes com rigidez matinal (semelhante a AR) 
• Artropatia de Jaccoud – acometimento inflamatório de tendão e ligamentos 
➢ Desvio ulnar + “pescoço de cisne” 
• Diagnostico diferencial - AR 
Manifestações pulmonares 
• Pleurite – mais frequente (30 – 60%) 
• Derrame pleural (16 – 40%) 
• Sd do pulmão encolhido, pode ocorrer na doença, levando a instalação aguda/subaguda de 
dispneia em que existe redução dos volumes pulmonares frente à redução do diafragma, 
restringindo a função pulmonar. 
• Hemorragia alveolar difusa, determinando dispneia de início súbito, associada a tosse, hemoptise 
(presente em 50%), febre e infiltrados pulmonares difusos, reduzindo a hemoglobina. 
• Hipertensão pulmonar – primaria ou secundária a valvulopatia cardíaca, doença intersticial 
pulmonar ou embolia pulmonar (decorrente da associação com a SAF) 
• Pneumonite aguda e crônica são menos frequentes 
➢ Descartar infecções 
Manifestações cardiovasculares 
• Pericardite – rara, podendo aparecer isoladamente ou associada a serosite generalizada, 
associada a pleurite. Os quadros podem se apresentar desde assintomáticos a tamponamento, 
• Miocardite sintomática – taquicardia persistente e sinais clínicos de insuficiência cardíaca 
aguda, geralmente com alterações no mapeamento cardíaco e enzimas musculares. 
• Endocardite de Libman-Sacks – vegetação verrucosas próxima as bordas valvares, 
habitualmente não produzem repercussão clínica. 
• Arterosclerose 
Manifestações renais 
• 74% dos pacientes com LES irão apresentar alguma 
manifestação renal 
• Hematúria (dismorfismo); cilindrúria; proteinúria 
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• Sd nefrítica ou nefrótica. 
➢ Classe I e II – glomerulonefrites (GN) 
➢ Classe III – GN focal, comprometimento total de glomérulos < 50% 
➢ Classe IV (GN difusa), > 50% dos glomérulos 
➢ Classe V – GN membranosa 
➢ Classe VI – escleros glomerular 
• Sedimento urinário ativo – presença de hematúria, leucocitúria e cilindros celulares 
➢ Proteinúria medida em 24h 
➢ A redução da filtração glomerular, a proteinúria nefrótica e a presença de hipertensão arterial 
sistêmica (HAS) sugerem maior gravidade e pior prognóstico. 
Na impossibilidade de realização da biópsia renal, podemos inferir a provável classe histológica utilizando 
variáveis clínicas e laboratoriais, conforme proposto pelo consenso da SBR, ainda que exista uma certa 
imprecisão diagnóstica. 
GN apresenta períodos de atividade com rápida instalação e evolução, o que determina início imediato 
da fase de indução, com umaimunossupressão mais intensa. Na prática clínica, nem sempre é possível 
realizar a biópsia renal, sendo necessário iniciar o tratamento mais rápido possível. 
 Manifestações hematológicas 
• Anemia de doença crônica – achado mais frequente 
• Leucopenia e linfopenia 
• Plaquetopenia pode ser a primeira manifestação da doença. 
• Clinicamente, observam-se petéquias ou equimoses, 
principalmente em MMII, além de fenômenos 
hemorrágicos. 
• Anemia hemolítica e Coombs +. 
➢ Hiperesplenismo 
➢ Insuficiência renal 
 
Manifestação neuropsiquiátrica 
Manifestações neuropsiquiátricas 
SNC SNP 
• Crises convulsivas (convulsões tônico-
clônicas generalizadas) 
• Meningite asséptica 
• Cefaleia (incluindo enxaqueca e hipertensão 
intracraniana benigna) 
• Distúrbio de comportamento 
• Psicose 
• Doença cerebrovascular - Sd desmielinizante 
• Mielopatia 
• Desordem de movimento (coreia) 
• Polirradiculoneuropatia 
desmielinizante inflamatória aguda (Sd 
de guillain-Barré) 
• Desordens autonimicas 
• Mononeuropatia 
• Miastenia gravis 
• Neuropatia craniana 
• Plexopatia 
• Polineuropatia 
 
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• Estado confusional agudo 
• Desordens de ansiedade 
• Disfunção cognitiva 
• Alterações do humor 
 
Exames laboratoriais 
• A investigação de anticorpos auxilia no diagnóstico da doença 
• Exames realizados de acordo com a suspeita de acometimento. 
• Teste FAN (fator antinuclear) positivo em títulos altos, durante os períodos de atividade de 
doença. Sua positividade não é específica para LES 
• C3, C4 e complemento hemolítico total – auxiliam no diagnostico e acompanhamento do paciente 
• Hemograma - anemia, 
leucopenia, trombocitopenia 
por atividade de doença e 
droga 
• Sedimentos urinários - 
proteinúria, hematúria, 
leucocitúria, cilindrúria 
• biópsia renal - classe 
histológica da nefrite 
• enzimas musculares – 
miosite 
• enzimas hepáticas - 
hepatite, toxicidade à droga 
• ressonância magnética - 
atividade do sistema nervoso 
central e infecção 
• eletroneuromiografia - 
neuropatia periférica 
Exames que refletem 
alterações inflamatórias são 
inespecíficos e incluem VHS e 
PCR. Nos lúpus, a PCR, em 
geral, não se eleva muito, 
exceto quando existe infecção 
associada. 
 
 
 
 
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Diagnostico diferencial 
O diagnóstico diferencial é amplo e depende das manifestações clínicas apresentadas, principalmente no 
início da doença, o que determina considerar: 
• Infecções: virais como citomegalovírus (CMV), Epstein-Barr (EBV), parvovírus B19, 
HIV, hepatite B e hepatite C, além de bacterianas como endocardite, tuberculose, sífilis 
e hanseníase. 
• Doenças autoimunes: artrite reumatoide – particularmente na fase inicial dos quadros 
articulares (verificar positividade de anti-CCP, fator reumatoide e radiografia das mãos); doença 
mista do tecido conectivo – por possuir manifestações que se sobrepõem ao LES (considerar 
títulos elevados de anti-RNP); síndrome de Sjögren – quando de manifestações extraglandulares 
que podem ser observadas no LES (verificar presença de xeroftalmia e xerostomia, além de 
positividade de anti-Ro e anti-La); vasculites sistêmicas primárias, doença de Behçet, doenças 
inflamatórias intestinais, dermatomiosite/polimiosite. 
• Outras doenças hematológicas: doenças linfoproliferativas, púrpura trombocitopênica 
idiopática (PTI), púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), doença de Kikuchi, esclerose 
múltipla, entre outras. 
Diagnóstico 
Combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais, desde que outras doenças sejam 
excluídas. 
• Para o final diagnóstico, é necessário que estejam presentes no mínimo 4 critérios, 1 clínico (do 
total de 11) e 1 imunológico (total de 6) 
• Alternativamente, a doença é considerada quando a nefrite é confirmada por biópsia na presença 
de FAN positivo ou anticorpo anti-dsDNA positivo 
• Atividade de doença – combinação de história clínica, exame físico, testes funcionais específicos e 
estudos sorológicos 
Prognostico – melhorou muito dos últimos anos para cá. 
Com sobrevida em 5 anos: 1950 - 50%; 2020 – 95%. 
Tratamento 
• Educação do paciente e de seus familiares sobre a provável evolução natural da doença e 
potencial gravidade dos acometimentos, além da presença de comorbidades e danos associados 
ao LES e/ou seu tratamento. 
• Medidas não terapêuticas: alimentação saudável (dieta restrita em sal e rica em cálcio), prática de 
exercícios físicos regularmente. 
• O tratamento medicamentoso requer a definição de que os sintomas apresentados são exclusivos 
da doença e não de complicações associadas, como infeccções. 
• Tratamento de todos os pacientes com LES é o uso dos antimaláricos, preferencialmente a 
hidroxicloroquina, que deve ser prescrita desde o diagnóstico independentemente da gravidade 
da doença. A baixa adesão pode ocorrer por receio de maculopatia. 
Pior prognostico: 
• Início infanto-juvenil 
• Etnia não caucasiana 
• Baixo nível socioeconômico. 
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• Recomendação é de que a pulsoterapia com esteroides para as condições com risco de vida seja 
feita com metilprednisolona 500 mg i.v. durante 3 dias, 
• Manifestações leves e/ou moderadas, além da hidroxicloroquina, está indicada a prednisona 
(doses entre 0,125 e 0,5 mg/kg/dia, com redução subsequente após 2 a 3 semanas para a menor 
dose possível), em associação com metotrexato, leflunomida e azatioprina (AZA) se necessário 
• Casos refratários, outros agentes imunossupressores e/ou imunomoduladores: micofenolato de 
mofetila (MMF) ou sódico (MS), a ciclofosfamida (CFM), dapsona, e a talidomida, esta última 
restrita às lesões cutâneas refratárias por causa dos efeitos adversos como a teratogenicidade e 
neuropatia axonal periférica. 
• IECA E BRA - recomendados como antiproteinúricos para todos os pacientes (exceto 
contraindicações)