RCC - Hemorroidas

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@anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues RCC 10 
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CASO CLINICO 
Um homem de 42 anos de idade consulta-se com seu médico de família queixando-se de uma história de 3 meses de 
sangramento intestinal inferior. Ele descreve o sangramento como indolor, com sangue vivo aparecendo no papel 
higiênico após a defecação. Ele teve 2 episódios recentes em que o sangue esteve visível no vaso sanitário após a 
defecação. Ele nega sentir dor abdominal e ter história familiar de neoplasia gastrointestinal. O exame físico revela um 
homem saudável cujo único achado é sangue vivo no dedo após um exame de toque retal. 
Hemorroidas 
INTRODUÇÃO 
As hemorroidas são estruturas vasculares normais no canal 
anal, originadas de um canal de tecido conjuntivo 
arteriovenoso que drena para as veias hemorroidais 
superior e inferior. 
− As hemorroidas externas estão localizadas 
distalmente à linha denteada; 
− As hemorroidas internas estão localizadas 
proximalmente à linha denteada; 
− As hemorroidas mistas estão localizadas proximal 
e distalmente à linha denteada. 
PATOLOGIA 
As veias hemorroidárias são estruturas anatômicas 
normais localizadas na camada submucosa no reto inferior 
e podem ser externas ou internas dependendo de estarem 
abaixo ou acima da linha denteada. Ambos os tipos de 
hemorróidas coexistem frequentemente. 
As hemorroidas surgem de um plexo ou almofada de 
canais arteriovenosos dilatados e tecido conjuntivo. As 
hemorroidas internas surgem do coxim hemorroidário 
superior. Suas três localizações primárias (lateral 
esquerda, anterior direita e posterior direita) 
correspondem aos ramos terminais das veias 
hemorroidárias média e superior. O epitélio colunar 
sobrejacente é inervado visceralmente; portanto, essas 
hemorróidas não são sensíveis à dor, toque ou 
temperatura. 
As hemorroidas externas surgem do plexo hemorroidário 
inferior. Eles são cobertos por epitélio escamoso 
modificado (anoderma), que contém numerosos 
receptores somáticos de dor, tornando as hemorroidas 
externas extremamente dolorosas na trombose. As 
hemorroidas internas e externas se comunicam e drenam 
para as veias pudendas internas e, finalmente, para a veia 
cava inferior. 
O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido 
associado ao avanço da idade, diarreia, gravidez, tumores 
pélvicos, tempo sentado prolongado, esforço, constipação 
crônica e pacientes em uso de anticoagulação e terapia 
antiplaquetária, embora não esteja claro se a associação é 
causal. 
A patogênese das hemorroidas internas sintomáticas não é 
bem compreendida, mas pode ser devido aos seguintes 
fatores: 
− Deterioração do tecido conjuntivo que ancora 
hemorroidas. Supõe-se que, com o avançar da 
idade ou condições agravantes, as hemorroidas 
fracamente ancoradas começam gradualmente a 
inchar e "deslizam" para o canal anal, levando a 
sintomas progressivos. 
− Hipertrofia ou aumento do tônus do esfíncter anal 
interno. Durante a defecação, o bolo fecal força o 
plexo hemorroidário contra o esfíncter interno, o 
que faz com que ele aumente de tamanho e se 
torne sintomático. 
− Acredita-se que a etiologia primária seja o esforço 
excessivo em decorrência da constipação ou 
diarreia crônica. O esforço repetitivo ou 
prolongado provoca estresse inferior nos coxins 
hemorroidários vasculares, causando o 
rompimento dos elementos de tecido de suporte, 
com alongamento subsequente, dilatação e 
ingurgitamento dos tecidos hemorroidários. Em 
apoio a esta hipótese está a observação de que as 
hemorroidas regridem após a ligadura das artérias 
hemorroidárias. 
− Dilatação anormal das veias do plexo venoso 
hemorroidário interno. 
Outras condições podem contribuir para a formação de 
hemorroidas: um aumento da pressão intra-abdominal 
pode ser provocado por gestação ou ascite; a presença de 
lesões com efeito de massa dentro da pelve pode provocar, 
ao mesmo tempo, uma diminuição no retorno vascular e 
um aumento no ingurgitamento vascular anal. 
CLASSIFICAÇÃO 
As HEMORROIDAS INTERNAS são classificadas de 
acordo com o grau de prolapso do canal anal, e não de 
gravidade: 
− Hemorroidas grau I são visualizadas na anoscopia 
e podem inchar no lúmen, mas não prolapsam 
abaixo da linha denteada. A protrusão é limitada 
dentro do canal anal. 
− Hemorroidas grau II prolapsam para fora do canal 
anal com defecação ou esforço, mas reduzem 
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espontaneamente. Sai do canal anal, mas reduz 
espontaneamente ao cessar o esforço ao defecar. 
− Hemorroidas de grau III prolapsam para fora do 
canal anal com defecação ou esforço e requerem 
redução manual. Sai do canal anal e pode ser 
completamente reduzida com pressão manual. 
− As hemorroidas grau IV são irredutíveis e podem 
estrangular. Sai do canal anal e não pode ser 
reduzida. 
A classificação de hemorroidas internas é somente um 
reflexo do grau de prolapso, não uma medida da gravidade 
da doença ou do tamanho do prolapso da hemorroida. 
HEMORROIDAS EXTERNAS 
Hemorroidas que estão localizadas no canal anal distal, 
distalmente à linha dentada, cobertas por anoderma 
afetado ou pele. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
Mais de 40% dos indivíduos com hemorróidas são 
assintomáticos. Pacientes sintomáticos geralmente 
procuram tratamento para hematoquezia, dor associada a 
uma hemorroida trombosada, prurido perianal ou sujeira 
fecal. 
− O sangramento hemorroidário é quase sempre 
indolor e geralmente está associado a uma 
evacuação, embora possa ser espontâneo. O 
sangue é tipicamente vermelho brilhante e cobre 
as fezes no final da defecação ou pode pingar no 
vaso sanitário. Ocasionalmente, o sangramento 
pode ser abundante e pode ser exacerbado por 
esforço. Em casos raros, a perda crônica de 
sangue pode causar anemia por deficiência de 
ferro com sintomas associados de fraqueza, dor de 
cabeça, irritabilidade e graus variados de fadiga e 
intolerância ao exercício. 
− Incontinência fecal leve, secreção de muco, 
umidade ou sensação de plenitude na área perianal 
devido a uma hemorroida interna prolapsada. 
− Irritação ou coceira da pele perianal é um sintoma 
comum da doença hemorroidária. 
− Os pacientes podem apresentar início agudo de 
dor perianal e um "caroço" perianal palpável de 
trombose. A trombose é mais comum com 
hemorróidas externas em comparação com 
hemorróidas internas. As tromboses das 
hemorroidas externas podem estar associadas à 
dor excruciante, pois a pele perianal sobrejacente 
é altamente inervada e torna-se distendida e 
inflamada. As hemorroidas internas trombosadas 
também podem causar dor, mas em menor grau do 
que as hemorroidas externas. Uma exceção é 
quando as hemorroidas internas se tornam 
prolapsadas, estranguladas e desenvolvem 
alterações gangrenosas devido à falta de 
suprimento sanguíneo associada. 
PRINCIPAIS FATORES PARA O DIAGNÓSTICO: 
ter fatores de risco, principalmente a idade; sangramento 
retal, dor/desconforto perianal; prurido anal; lesão 
perianal palpável dolorosa e massa anal 
PREVENÇÃO 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA: Uma dieta rica em fibras 
pode ajudar a evitar a constipação, que é o principal fator 
de risco das hemorroidas. O consumo diário recomendado 
é de 25-30 g de fibras na forma de alimentos com alto teor 
de fibras ou de suplementos de fibras disponíveis 
comercialmente. A ingestão concomitante de hidratação 
adequada deve ajudar a evitar a constipação. 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: Uma dieta rica em 
fibras pode diminuir o tempo de trânsito gastrointestinal, 
aumentar o volume das fezes e ajudar a evitar a 
constipação, que é o fator de risco principal das 
hemorroidas. Uma suplementação diária de 25-30 g de 
alimentos com alto teor de fibras ou de suplementos de 
fibras disponíveis comercialmente, juntamente com o 
aumento da hidratação, melhora a constipação e, portanto, 
os sintomas das hemorroidas. 
FATORES DE RISCO 
Idade entre 45-65 anos, constipação, gravidez ou lesãopélvica com efeito de massa, insuficiência hepática e 
ascites (dois últimos fatores fracos). 
DIAGNÓSTICO 
 
O exame físico do canal anorretal deve ser realizado na 
posição lateral esquerda (Symes), supina ou de litotomia. 
O exame físico deve ser abordado com cuidado, 
especialmente se a principal queixa for dor. Ele começa 
com uma inspeção visual da margem anal, ao afastar 
gentilmente as nádegas, para procurar hemorroidas 
externas, acrocórdones ou outras patologias anais, como 
fissuras, fistulas ou massas perianais. 
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Um prolapso pode se tornar mais visível ao solicitar que o 
paciente faça força, como se fosse defecar. Uma avaliação 
do tipo de prolapso deve sempre permitir que o 
examinador diferencie um prolapso hemorroidário 
(padrão radial) de um prolapso retal (padrão concêntrico). 
A menos que o paciente esteja sentindo muita dor, um 
exame digital e anoscópico pode ser realizado com um 
anoscópio iluminado ou uma fonte de luz externa. 
TRATAMENTO 
O objetivo principal do tratamento é aliviar os sintomas. 
O tratamento depende do fato de as hemorroidas 
sintomáticas serem internas, externas ou uma combinação 
de ambas. 
A classificação das hemorroidas internas não reflete a 
gravidade da doença ou o tamanho do prolapso, mas pode 
auxiliar na escolha do método de tratamento. 
Todos os pacientes devem receber informações sobre o 
estilo de vida e a modificação alimentar, especialmente 
aumento de ingestão de fibras e líquidos apropriados. 
SANGRAMENTO INTERMITENTE LEVE 
Se o paciente apresentar um sangramento intermitente 
leve, as modificações na dieta e no estilo de vida visando 
a prevenção da constipação são geralmente suficientes 
para tratar as hemorroidas. Os corticosteroides tópicos 
podem ser usados ocasionalmente em curto prazo, com o 
objetivo de aliviar os sintomas de pruriginosos, mas o uso 
prolongado deve ser evitado, pois podem provocar atrofia 
da pele anal. Uma avaliação completa, incluindo o exame 
endoscópico, é necessária para excluir um diagnóstico 
mais grave. 
HEMORROIDAS INTERNAS 
A ligadura elástica é um método simples e eficaz de 
tratamento de ferro tecidual e constitui o tratamento de 
primeira escolha para hemorroidas de grau 2. 
Escleroterapia, fotocoagulação por infravermelho, 
ligadura arterial da hemorroida e hemorroidopexia por 
grampeamento também podem ser usadas nas 
hemorroidas internas com prolapso moderadas (grau 2). 
A escleroterapia e a fotocoagulação por infravermelho 
podem ser mais adequadas para hemorroidas que são 
muito pequenas para a ligadura elástica (podendo incluir 
as hemorroidas grau 1 e 2). Ambas têm efeitos 
semelhantes e podem requerer várias sessões de 
tratamento para ablação do tecido. 
A escleroterapia envolve a injeção de um agente químico 
diretamente no tecido hemorroidário para provocar a 
destruição tecidual local e a cicatrização do tecido 
hemorroidário. A fotocoagulação por infravermelho usa a 
radiação infravermelha aplicada diretamente à 
hemorroida, ocasionando coagulação, cicatrização e a 
subsequente fixação do tecido hemorroidário interno. 
A ligadura da artéria hemorroidária (também conhecida 
como desarterialização hemorroidária transanal) utiliza 
um proctoscópio personalizado acoplado a um transdutor 
Doppler para identificar e ligar as ramificações terminais 
da artéria retal superior acima da linha dentada (resultando 
em encolhimento das hemorroidas). O procedimento é 
comumente realizado com anestesia geral breve e várias 
ligações podem ser necessárias. 
Pacientes com hemorroidas de grau 2 ou 3 randomizados 
para ligadura arterial da hemorroida tiveram menos 
recorrências em 1 ano que os pacientes tratados com 
ligadura elástica. No entanto, os escores dos sintomas e as 
complicações não diferiram entre grupos de tratamento, e 
os pacientes tratados com ligadura arterial da hemorroida 
apresentaram dor pós-operatória mais precocemente. 
A ligadura elástica continua a ser uma opção razoável para 
hemorroidas de grau 3. No entanto, pacientes com grandes 
hemorroidas de grau 3 (além de pacientes refratários ou 
que não toleram procedimentos ambulatoriais; pacientes 
com grandes apêndices externos sintomáticos; ou 
pacientes com hemorroidas de grau 4) são candidatos a 
cirurgia (hemorroidectomia, hemorroidopexia por 
grampeamento, ligadura da artéria hemorroidária). Em um 
pequeno estudo envolvendo pacientes com hemorroidas 
de grau 3 ou pequenas hemorroidas de grau 4, ligadura 
elástica e hemorroidopexia por grampeamento (em que 
hemorroidas com prolapso são realocadas no canal anal, 
em vez de removidas) foram igualmente eficazes no 
controle do prolapso sintomático, mas ligadura elástica foi 
associada a um aumento do risco de sangramento 
recorrente. 
A hemorroidopexia por grampeamento foi associada a 
aumento da dor e uso de analgesia no seguimento após 2 
semanas e 2 meses; os dois grupos de tratamento não 
apresentaram diferença com respeito à satisfação do 
paciente ou à qualidade de vida. Os pacientes devem ser 
informados sobre o potencial de recorrência sintomática 
após a hemorroidopexia por grampeamento. 
A hemorroidectomia cirúrgica é a abordagem de primeira 
linha mais eficaz para hemorroidas internas de grau 4. 
Uma metanálise de rede incluindo pacientes submetidos a 
cirurgia seletiva para hemorroidas de grau 3 a 4 revelou 
que a hemorroidectomia convencional estava associada a 
maior dor pós-operatória mas a menos recorrências das 
hemorroidas que a hemorroidopexia por grampeamento. 
HEMORROIDAS EXTERNAS OU COMBINADAS 
Nas hemorroidas externas, ou nas hemorroidas internas e 
externas combinadas, com sintomas graves, a excisão 
cirúrgica pode ser a única opção de tratamento eficaz. Isso 
envolve a excisão com anestesia geral ou regional. As 
hemorroidas externas assintomáticas não necessitam de 
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tratamento invasivo, mas podem ser observadas enquanto 
o paciente segue a modificação da dieta e do estilo de vida. 
Na trombose das hemorroidas externas, os procedimentos 
minimamente invasivos, como o destamponamento, 
podem ser necessários para alívio de sintomas e podem ser 
feitos com anestesia tópica, regional ou geral. A 
recorrência dos sintomas após a hemorroidectomia é muito 
rara, mas a hemorroidectomia cirúrgica está associada a 
mais complicações e dor que os procedimentos 
conservadores. 
ELETROTERAPIA 
A eletroterapia (também conhecida como 
eletrocoagulação) é uma alternativa à ligadura em 
pacientes com hemorroidas de grau 1 ou 2 e uma 
alternativa à cirurgia para pacientes com hemorroidas de 
grau 3 ou 4. As abordagens incluem uma corrente elétrica 
direta de baixa amplitude (entre 8-16 mA) usada no 
contexto ambulatorial ou uma corrente elétrica direta de 
maior amplitude (até 30 mA) com o paciente sob anestesia 
geral ou espinhal.