Manejo da Dor

Prévia do material em texto

HK
B
Manej� d� Dor
Prof. Luca� Bea�ott�
Classificaçã� d� dor
❤ Quanto ao tempo e tipo
➺ Aguda: duração previsível autolimitada e facilmente diagnosticada
➺ Crônica oncológica: causada por uma neoplasia maligna
➺ Crônica não oncológica: duração indeterminada, não autolimitada e associada à
inflamação tecidual persistente, perda tecidual ou lesão neuropática
❤ Quanto ao mecanismo fisiopatológico
➺ Nociceptiva: As vias nociceptivas estão preservadas sendo ativadas por
nociceptores cutâneos (dor somática) ou profundos (dor visceral)
“A dor somática geralmente é bem localizada e descrita como dolorosa, aguda ou
latejante. Em contraste, a dor visceral devido à obstrução de uma víscera oca é
mal localizada e pode ser descrita como roer ou cólicas; lesão de outros tecidos,
como fáscia profunda, ou órgãos como o coração, pode ser descrito como uma
pressão ou uma dor profunda. A dor visceral é comumente referida. Pacientes
muitas vezes acham a dor visceral mais difícil de descrever do que a dor
somática”
HK
B
➺ Neuropática: As vias nociceptivas apresentam alterações estruturais ou
funcionais, resultante de lesões seletivas do trato neoespinotalâmico (dor
central) ou do sistema nervoso periférico (dor periférica)
“A dor neuropática é frequentemente descrita como entorpecida ou ardente com
dores agudas e agudas ao movimento. Os pacientes podem descrever dores
espontâneas na ausência de quaisquer estímulos ou dores evocadas, como
alodinia, hiperalgesia e hiperpatia (resposta retardada e prolongada). Devido ao
câncer natural, a dor neuropática pode evoluir à medida que as massas aumentam
de tamanho; ao longo do tempo, muitos pacientes com dor neuropática
relacionada ao tumor experimentam o surgimento de dor profunda relacionada à
lesão subjacente.
Obs: Uso de anticonvulsivantes
HK
B
Via� d� atuaçã� � Medicament�
❤ Condução das Fibras ➺ Anticonvulsivantes de 1ª geração
“As fibras aferentes nociceptivas primárias, normalmente fibras A-delta (A-d) e
C, transmitem sinais químicos (ácidos, prostaglandinas, bradicinina), mecânicos
(pressão e vibração) e térmicos (calor, frio e aquecimento) através do trato de
Lissauer, fazendo sinapse com neurônios do corno posterior da medula espinhal
(CPME) …, Dependendo da interação entre as unidades excitatórias e inibitórias,
das condições ambientais, dos traços constitucionais, da experiência de vida
pregressa e a presença de anormalidades
orgânicas ou funcionais do indivíduo, essa informação é ou não transferida para o
SNC que participa da percepção ou das reações reflexas frente à ocorrência da
dor.”
❤ Modular Neurotransmissores e Neurônios ➺ Opioide e Gabapentinoides
“Na sequência, numerosos neurotransmissores e mediadores bioquímicos
excitatórios (glutamato, substância P, fatores de crescimento) e inibitórios
(opioides, ác. gama-aminobutírico/GABA e glicina) são liberados no CPME
provenientes de três fontes principais: fibra aferente primária, interneurônios e
sistema de fibras descendente. As células do CPME possuem receptores
específicos para essas substâncias. Portanto, essa sinapse no CPME seria o ponto
no qual as informações dolorosas são conduzidas através do trato espinotalâmico
e espino-hipotalâmico aos centros superiores ou são inibidas por ativação do
sistema analgésico descendente, proveniente de três componentes principais
inter-relacionados funcionalmente: o sistema opióide, noradrenérgico e
serotoninérgico.”
❤ Percepção dolorosa
➺ Antidepressivos do SNC
Abordage� d� Dor
❤ Twycross - EEMMA
➺ Evolução
• Causa da dor
• Mecanismo da dor
• Fatores não físicos envolvidos
• Discriminação detalhada: localização, duração, irradiação, intensidade, fatores
temporais, fatores de agravamento e alívio, grau de interferência nas atividades
HK
B
diárias (sono e relação interpessoal) e na capacidade funcional, além da resposta
prévia a fármacos.
➺ Explicação da causa
“A explicação através de uma linguagem simples para o paciente e sua família
das causas de dor, dos mecanismos envolvidos e dos fatores que podem
modificar a sua intensidade, habitualmente contribui para aumentar confiança e
a qualidade de avaliação da dor.”
➺ Manejo terapêutico
➺ Monitorização do tratamento
➺ Atenção aos detalhes
Medicament�: Mecanism�
❤ Opióides
Opióides é qualquer componente, endógeno ou exógeno, que se liga ao receptor
opióide
➺ Mecanismos dos opióides: atua em receptor Mu, que estão dispostos no
sistema nervoso central e no periférico
• Agonistas: se ligam ao receptor opioide produzindo analgesia máxima (morfina)
• Agonistas parciais: atividade intrínseca baixa (buprenorfina)
• Antagonista: reverter o efeito (naloxona)
➺ “O princípio básico de sua utilização clínica é a titulação da dose para cada
paciente, até se atingir um nível aceitável de analgesia limitado pelos efeitos
adversos concomitantes.”
➺ Medicamentos
• Fraco: codeína e tramadol
• Forte: morfina, fentanil, buprenorfina
• Efeitos adversos:
HK
B
❤ Gabapentinoides
❤ Analgésicos não opióides
➺ Coadjuvantes: usados para aumentar o controle da dor, tratar dor refratária,
reduzir a dose de opióides e seus efeitos associados
• Classes: seguintes classes: antidepressivos, anticonvulsivantes, anestésicos
locais, neurolépticos, bloqueadores de receptores NMDA (N-Metil-D-
Aspartato), Alfa 2 adrenérgicos agonistas, corticoides, relaxantes musculares,
ansiolíticos (benzodiazepínicos), bisfosfonatos e radiofármacos.
➺ AINEs: indicação clínica nas dores de leve a moderada intensidade, de origem
visceral (dismenorreia, cólica intestinal e renal), tegumentar, óssea (metástase),
muscular e/ou articular resultante de afecções inflamatórias, traumáticas,
discinéticas e câncer.
Escalonament� d� tratament� d� dor
“Diversificar os analgésicos, valer-se de diferentes mecanismos de ação e vias
de administração diminuindo a dose de cada fármaco e seus efeitos adversos”
HK
B
❤ Subtratamento da dor
Apesar do conhecimento sobre a escada medicamentosa da dor, muitos pacientes
ainda são sub tratados, em razão de:
➺ Falsas crenças sobre existir relação direta entre dor e doença avançada, ou
seja, o médico não dá valor a dor do paciente em estágio inicial
➺ Relutância, principalmente dos mais idosos, sobre o uso de opioides
➺ Barreiras na comunicação - pacientes anártricos (não fala), afásicos, IOT ou
com hipoacusia
• Indicação para anártricos ou alzheimer: usar escala visual da dor e, quando o
paciente não consegue, usar a escala PAINAD (escala de avaliação da dor em
demência avançada)
• Indicação para IOT: usar a escala BPS
➺ Desconhecimento do assunto, o que leva a imperícia da ação médica
Di� - � - di�
❤ Tipos de medicamentos
➺ Patch (adesivo)
➺ Comprimidos
➺ Endovenoso
❤ Rotação de opióides
“A rotação de opioide implica na prática de mudar de um opioide para outro na
tentativa de controlar melhor a dor ou reduzir os efeitos adversos (disfunção
cognitiva, alucinações, delírio, mioclonia, náusea, vômito, constipação e
hipotensão ortostática).”
HK
B➺ Na conversão, é importante lembrar para quanto tempo é a dose. Por exemplo,o adesivo de buprenorfina dura 7 dias, então a dose equivalente de morfina deve
ser fracionada em 7 dias.
Referência� Bibliográfica�
Manual de Cuidados Paliativos - ANCP