Climatério e Menopausa

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climatério
	A menopausa é um evento fisiológico que representa a interrupção definitiva da ovulação resultante da perda da função folicular ovariana em consequência do envelhecimento. É reconhecida após 12 meses de amenorreia. 
	A produção de folículos ovarianos pelas mulheres inicia a partir da oitava semana de vida intrauterina por meio da rápida multiplicação mitótica das células germinativas. Já o envelhecimento do sistema reprodutivo inicia-se pouco tempo depois, ativando o processo de apoptose celular após atingir o número máximo de folículos primordiais – cerca de sete milhões – por volta da 20ª semana de gestação. Até o nascimento, cerca de 70% do pool folicular será perdido devido a esse processo e, ao chegar à puberdade, fase em que os ovários se tornarão funcionalmente ativos, restarão em média 300 a 500 mil folículos.
	Até que seu número se esgote na pós-menopausa, os folículos crescem e sofrem atresia de forma contínua. Esse processo é irrecuperável e ininterrupto, independentemente de situações como gravidez ou de períodos de anovulação. Dos milhões de folículos formados na vida intrauterina, apenas 400 terão seu crescimento resultando em ovulação durante a menacme, o restante é perdido. O declínio paralelo da quantidade e qualidade dos folículos contribui para a diminuição da fertilidade. Além disso, o consumo do pool folicular com o passar dos anos determina alterações hormonais importantes, responsáveis pelas alterações fisiológicas características do período peri e pós-menopáusico.
	A média de idade para a ocorrência da menopausa descrita em estudos populacionais é de 51 anos e pode ser acelerada por alguns fatores como o tabagismo. A idade da menopausa materna também parece influenciar. A menopausa ocorrida antes dos 40 anos é definida como menopausa precoce e, após os 55 anos, como menopausa tardia.
· Alterações hormonais
	Durante a menacme, o hipotálamo determina a liberação dos hormônios hipofisários por meio de pulsos de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). No ovário, 90% da produção do estradiol provém do folículo dominante e os demais folículos são responsáveis pela produção de inibina B e do hormônio antimülleriano (AMH). Esses produtos ovarianos, por meio de alças de feedback, determinam aumento ou redução de hormônio folículo estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) na hipófise, conforme a fase do ciclo. Essa regulação hipotálamo-hipófise-ovário determina a normalidade dos ciclos menstruais normais.
	A transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do ciclo menstrual devido a variabilidade hormonal e ovulação inconstante. As dosagens hormonais nesse período não têm valor na avaliação e no diagnóstico das pacientes.
	A diminuição maciça do número de folículos ovarianos resulta na diminuição gradual da inibina B, que, por sua vez, desativa o feedback negativo sobre a hipófise, liberando a secreção de FSH e aumentando o recrutamento folicular. O resultado dos níveis elevados de FSH é a aceleração da depleção folicular, o que encurta a primeira fase do ciclo menstrual e marca os últimos anos antes da menopausa pela intensa atresia e apoptose até o esgotamento dos folículos.
	Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida e os níveis de estradiol permanecerão dentro da normalidade. A contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de estradiol que não são mais suficientes para estimular o pico de LH, encerrando assim os ciclos ovulatórios. Sem a ovulação propriamente dita, não há produção de corpo lúteo e, consequentemente, de progesterona.
	Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma adequada produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada por picos de GnRH e secreta grandes quantidades de gonadotrofinas, levando as mulheres a um estado de hipogonadismo hipergonadotrófico. Os níveis de FSH e LH são marcadamente altos nos primeiros anos após a menopausa, decrescendo com o envelhecimento.
	Não há mais produção de progesterona. Já os estrogênios seguem sendo produzidos, porém em níveis muito menores se comparados à menacme. No ovário, a produção de estradiol é quase nula, e a estrona, produzida por meio da aromatização periférica da androstenediona, mesmo em pequenas quantidades, passa a ser o principal estrogênio circulante na pós-menopausa.
	Além dessas mudanças, observa-se que, com a diminuição da massa folicular, ocorre um relativo aumento no estroma ovariano, porção responsável pela produção de testosterona e androstenediona. Apesar da diminuição da síntese desses hormônios de uma maneira geral na pós-menopausa, a produção remanescente é suficiente para manter os ovários ativos com a produção dos esteroides androgênicos, que agora são os principais hormônios ovarianos disponíveis, especialmente a androstenediona. Esses androgênios servem como substrato para a aromatização periférica e formação de estrona.
	Não há necessidade de dosagens hormonais para se confirmar o diagnóstico de menopausa. Frente a uma mulher acima dos 40 anos, com amenorreia há mais de um ano e quadro clínico compatível, outros exames para investigação são dispensáveis. Porém, níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e E2 menores do que 20 pg/mL são característicos.
	
· Quadro clínico
	A queixa mais frequente na transição menopausal é a irregularidade menstrual, refletindo a perda progressiva da função reprodutiva ovariana. Tende a se iniciar com encurtamento dos ciclos e progredir para períodos de amenorreia cada vez mais longos até a parada total dos ciclos. A amenorreia prolongada é o sintoma mais característico da deficiência de estrogênio. 
O padrão de fluxo menstrual pode variar, sendo comum ocorrer sangramento aumentado. Devido à flutuação hormonal e variação importante nos níveis de estrogênio, muitas vezes sem oposição adequada da progesterona em função dos ciclos anovulatórios, o desenvolvimento de patologias orgânicas como miomas e pólipos é favorecido. 
	Também conhecido como fogacho, é o sintoma mais comum da transição menopausal e pós menopausa inicial, sendo referido por mais de 80% dessas mulheres. Aquelas com maior índice de massa corporal e as tabagistas apresentam sintomas vasomotores com maior frequência, além de mais intensos.
	Manifesta-se como uma súbita sensação de calor intenso que se inicia na face, pescoço, parte superior dos troncos e braços, depois se generaliza e é seguida por enrubecimento da pele e subsequente sudorese profusa. Observa-se aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, taquicardia e pode ser acompanhado de palpitações e sensação de ansiedade. 
	Cada episódio dura aproximadamente de dois a quatro minutos e ocorre diversas vezes no decorrer do dia. É particularmente comum à noite, prejudicando a qualidade do sono e contribuindo para irritabilidade e cansaço durante o dia, além de diminuição na capacidade de concentração.
	Distúrbios do sono, incluindo-se menor duração, episódios de despertar noturno e menor eficácia do sono, estão entre os sintomas mais referidos pelas mulheres na pós-menopausa, presentes em até metade delas. O período da transição menopausal parece ser crítico devido às flutuações hormonais.
	Entre todas as alterações de humor, a mais comum é a depressão, que parece acumular riscos para seu desenvolvimento a partir da perimenopausa inicial, perimenopausa tardia e pós-menopausa.
	
· Alterações a longo prazo
	A síndrome geniturinária da menopausa, também conhecida por atrofia vulvovaginal, compreende alterações físicas da vulva, vagina e trato urinário baixo devido à deficiência estrogênica. É uma condição comum, de caráter progressivo se o tratamento adequado não for imposto, afetando a saúde, a sexualidade e a qualidade de vida das mulheres acometidas.
	O tecido epitelial vulvovaginal e uretral possui α -receptores de estrogênio em grande concentração. O quadro atrófico decorre dos baixos níveis sistêmicos desse hormônio, compatível com o período de transição menopausal e pós-menopáusico.
	A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e a pele fica mais fina e plana, com diminuição dospelos. Os pequenos lábios passam a ser fusionados, perdem tecido e pigmentação.
	A vagina passa a ser mais curta e estreita, perdendo suas rugosidades, principalmente na ausência de atividade sexual. O epitélio vaginal se torna fino e a lubrificação resultante de estímulo sexual fica prejudicada em decorrência da diminuição da secreção glandular. Também apresenta-se bastante friável, com sangramento ao toque e vulnerável a traumas. O ressecamento vaginal resultante acarreta dispareunia e sinusorragia, dificultando a manutenção da vida sexual.
	O pH vaginal está alcalino, reduzindo o número de lactobacilos na flora, propiciando infecções e vaginite atrófica.
	A atrofia também atinge o trato urinário inferior. A uretra é hiperemiada e proeminente, favorecendo quadros de urgência miccional, disúria, uretrites atróficas e piora da incontinência urinária já existente. Devido à deficiência estrogênica, o agravamento de distopias genitais é facilitado.
	A perimenopausa inicial é marcada pelo aumento nas queixas referentes a esquecimento (44% das pacientes) quando comparada ao estágio pré-menopausal (31%), bem como à perimenopausa tardia e à fase pós-menopáusica (41%). Além da sensação de esquecimento, há relatos de piora na perda de memória verbal, atenção, processamento rápido das informações, demência, entre outros. 
	Os efeitos do estradiol no desempenho cognitivo e na memória são conhecidos pela sua ação no hipocampo e lobo temporal. Após o período de piora do desempenho cognitivo na perimenopausa, observa-se o retorno à capacidade habitual no período pós-menopausa.
	Com a passagem para o período pós-menopáusico, a produção de estrogênio diminui e o perfil hormonal das mulheres passa a ser androgênico. Como consequência, ocorre aumento da concentração de colesterol total e queda dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL), o principal preditor para eventos isquêmicos cardíacos. O aumento de risco chega a 40 a 50% a cada 10 mg/dL a menos de HDL na concentração sérica total.
	
· TRH
	A terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênio permanece como a primeira linha de tratamento para o manejo dos sintomas vasomotores e suas consequências e deve ser indicada para mulheres sintomáticas com menos de 60 anos, que estejam na perimenopausa ou com menos de dez anos de menopausa, e não apresentem contraindicações formais para o seu uso.
	Em mulheres que possuem útero, a TRH estrogênica deve ser sempre combinada com algum progestogênio, de forma cíclica ou contínua, com o intuito de proteção endometrial contra hiperplasia e câncer de endométrio.
	A decisão de se iniciar TRH deve ser feita em conjunto com a paciente, abordando-se os riscos e benefícios, e individualizando vias, doses (menor dose efetiva), posologia e tempo de manutenção de acordo com o perfil e as comorbidades de cada paciente. Deve-se observar o tempo de instalação da menopausa, a presença de sintomas vasomotores moderados a intensos e uma estratificação de risco cardiovascular com base na idade da paciente, pressão arterial, níveis de colesterol séricos, tabagismo e diabetes.
	Deve-se lembrar que a via oral, por meio do metabolismo de primeira passagem hepática, está associada à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e ao aumento dos fatores prótrombóticos circulantes. Em pacientes hipertensas ou com risco de eventos tromboembólicos, incluindo-se as obesas, é preferível que se opte por uma via parenteral, como a transdérmica. A via oral também pode potencialmente elevar os níveis de triglicerídeos séricos, o que não foi demonstrado na via transdérmica.
	
	Embora faltem dados consistentes, medidas comportamentais fazem parte da terapia adjuvante dos sintomas climatéricos, especialmente a perda de peso, visto que se sugere que mulheres obesas apresentem mais fogachos do que mulheres magras. Outras mudanças no estilo de vida, como prática regular de atividade física, diminuição do estresse, técnicas de respiração, cessação do tabagismo, usar roupas leves, entre outros, também parecem ter efeito benéfico no controle dos sintomas.
	Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina são as primeiras opções no tratamento das ondas de calor nas pacientes com contraindicação aos métodos hormonais. Os fármacos mais estudados são a paroxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, sertralina, escitalopram e citalopram.
	Uma opção não hormonal secundária ao alívio dos sintomas vasomotores é a utilização da gabapentina, um anticonvulsivante que parece ter efeito direto no centro termorregulador do hipotálamo.