Tema 01 Módulo 01

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Patologia das Glândulas Anexas e Tratamento Nutricional
Doenças Hepáticas: Os hepatócitos são as células mais importantes do fígado e constituem cerca de 2/3 da sua massa.
Seu papel no metabolismo, na síntese, na ativação, no armazenamento e no transporte de macro e micronutrientes é indispensável. 
Os sinais e típicos de doença hepática são variados e podem incluir: icterícia, fadiga, náuseas, vômitos, mal-estar geral, anorexia, prurido, dor no hipocôndrio direito, hepatomegalia, distensão abdominal e até mesmo hemorragia digestiva.
· Os principais testes laboratoriais solicitados são os que avaliam a lesão e a função hepática e englobam as enzimas hepáticas (Aminotransferase ou AST, alanina aminotransferase ou ALT, fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase), a dosagem de bilirrubina e os marcadores de síntese hepática (tempo de protrombina e albumina).
As transaminases são enzimas presentes no interior da célula hepática. Quando ocorre algum tipo de lesão no fígado, seu valor no sangue se eleva e, por isso, são indicadores sensíveis de dano hepático, particularmente, quando a lesão é aguda. Porém, elas também podem estar elevadas na doença hepática gordurosa não alcoólica. Ou seja, quando o fígado sofre agressão causada pelo depósito excessivo de gordura, suas células inflamam e os valores séricos das transaminases se elevam, evidenciando lesão no órgão.
Apesar de ser inespecífica, a elevação acentuada da FA e a GGT (cerca de três vezes acima do valor normal), normalmente, ocorre quando há uma doença hepática. A bilirrubina, por sua vez, pode existir na forma não conjugada e na forma conjugada. A bilirrubina conjugada é aquela que passou pelo fígado, foi captada pelo hepatócito e ligada a um composto chamado ácido glicurônico. Somente desse modo, ela pode ser eliminada pela bile. Por isso, um aumento da fração conjugada da bilirrubina indica, quase sempre, uma lesão hepática ou biliar.
As principais doenças hepáticas crônicas são: hepatite viral, alcoólica ou autoimune, doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), cirrose hepática e carcinoma hepatocelular. De modo geral, elas são divididas em duas categorias principais:
· Doenças Hepatocelulares: Grupo de doenças onde ocorre lesão do hepatócito. É o caso da hepatite viral ou da DHGNA.
· Doenças Colestáticas ou Obstrutivas: Grupo de doenças onde ocorre inibição do fluxo biliar. Citamos como exemplo a colelitíase, a obstrução maligna e a cirrose biliar primária, que serão descritas quando abordarmos as doenças biliares.
A hepatite viral é uma doença comum que cursa com inflamação e necrose hepáticas. As hepatites virais são causadas por cinco tipos de vírus:
· Hepatite A (HAV, do inglês hepatitis A virus)
· Hepatite B (HBV, do inglês hepatitis B virus)
· Hepatite C (HCV, do inglês hepatitis C virus)
· Hepatite D (HDV, do inglês hepatitis D virus)
· Hepatite E (HEV, do inglês hepatitis E virus)
· O modo de transmissão dos vírus da hepatite varia entre os tipos de vírus. O HAV e o HEV têm transmissão fecal-oral, enquanto os vírus HBV e HCV são transmitidos por via parenteral.
· Das cinco hepatites virais conhecidas, as mais importantes para a saúde pública são as causadas pelo HBV e HCV. Do ponto de vista clínico, ambas apresentam elevado potencial de cronificação, o que pode levar à cirrose e ao câncer hepático.
· Quando apresentam sintomatologia, são caracterizadas por fadiga, mal-estar, náuseas, dor abdominal, anorexia e icterícia (coloração amarelada da pele). A hepatite crônica, em geral, também é assintomática e quando as manifestações clínicas aparecem significa que a doença está em estágio avançado
A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA): é um termo genérico de uma entidade clínica patológica na qual ocorre excessivo acúmulo de triglicerídeos no fígado (histologicamente acima de 5% dos hepatócitos), podendo levar à fibrose, cirrose e hepatocarcinoma.
Ou seja, a DHGNA varia desde uma simples esteatose até a esteato-hepatite com fibrose e cirrose.
A hipótese mais aceita para explicar a patogênese da DHGNA é a denominada two hits (duas etapas). Segundo essa teoria, a primeira etapa de desenvolvimento da doença (first hit) consiste no acúmulo de gordura no hepatócito, especificamente, de ácidos graxos e triglicerídeos, caracterizando a esteatose hepática simples. Nessa fase, a doença não progride, a menos que ocorram eventos celulares adicionais (second hit) que promovam inflamação, morte celular e fibrose. Dois exemplos desses eventos celulares adicionais são os que causam aumento do estresse oxidativo e os que promovem expressão de citocinas pró-inflamatórias.
· Caso não seja implementado tratamento adequado, com mudança no estilo de vida e adoção de alimentação saudável, a DHGNA pode evoluir para cirrose e insuficiência hepática. A crescente prevalência de esteatose hepática em todo o mundo está associada à obesidade, à resistência insulínica e a outros componentes da síndrome metabólica.
A cirrose hepática: é considerada a principal doença crônica do fígado e é definida como uma alteração difusa do órgão, cuja arquitetura normal é substituída por nódulos regenerativos, separados por faixas de tecido fibroso, que causa diminuição das funções de síntese e excreção hepáticas (insuficiência hepática) e hipertensão porta. É causada por diversos fatores etiológicos, dentre os quais destacam-se as hepatites virais crônicas e o consumo excessivo de álcool. Independente da etiologia, a consequência clínica mais grave das doenças do fígado é a insuficiência hepática, que para acontecer deve comprometer cerca de 80-90% da capacidade do órgão.
A insuficiência hepática pode resultar de uma destruição hepática súbita e maciça, porém sem evoluir para cirrose, como é o caso da hepatite viral grave e da intoxicação com determinadas drogas, ou pode evoluir para uma lesão progressiva que, geralmente, acaba em cirrose.
Os sinais e sintomas da cirrose pioram à medida que a doença evolui. As características patológicas consistem no desenvolvimento de fibrose até o ponto em que se observa distorção arquitetônica com formação de nódulos regenerativos. Isso resulta na diminuição da massa e da função hepatocelular, assim como em uma alteração do fluxo sanguíneo. A evolução da doença hepática crônica para a cirrose pode ser acompanhada de complicações complexas, por exemplo: encefalopatia hepática, hipertensão porta e ascite.
A encefalopatia hepática (EH): é uma síndrome multifatorial, potencialmente reversível, com características neuropsiquiátricas, cujo quadro clínico apresenta grande diversidade de sinais e sintomas, podendo variar de anormalidades leves até o coma hepático. Acredita-se que o desenvolvimento da EH é o resultado de múltiplos fatores que levam ao comprometimento dos neurônios. Embora a amônia (NH3) seja considerada o principal contribuinte, outros fatores como a microbiota intestinal e os aminoácidos aromáticos (AAA) parecem exercer algum papel no desenvolvimento da EH.
O papel da amônia na EH é fundamental. O TGI é o principal local de produção de amônia, por meio do catabolismo de proteínas, realizados pelas bactérias colônicas. A amônia sofre depuração hepática, que a converte em ureia e em glutamina, que serão excretados ou reutilizados pelos rins. No entanto, no contexto da cirrose e da disfunção hepática, o metabolismo da amônia fica prejudicado e seus níveis séricos se elevam a ponto de atingirem a circulação sistêmica e atravessarem a barreira hematoencefálica.
· Assim, a amônia entra nos astrócitos cerebrais e reage com o glutamato para formar glutamina, por meio da ação da enzima glutamina sintetase. Os astrócitos são as células mais abundantes do sistema nervoso central e são responsáveis, principalmente, por impedir a entrada de micro-organismos no cérebro.
A hipertensão portal: caracteriza-se por um aumento da pressão da veia porta como consequência de alterações pós-hepática, hepáticas e até mesmo pré-hepáticas. A pressão portal pode se elevar se houver aumento do fluxo sanguíneo portal ou da resistência vascularou ambos. A principal causa do aumento da pressão portal são as progressivas alterações vasculares intra-hepáticas, iniciadas com a agressão aos hepatócitos. A forma hepática ou hepatoesplênica da esquistossomose, as neoplasias do fígado, das vias biliares ou do pâncreas também podem causar hipertensão porta.
A hipertensão portal leva à dilatação de vasos esplâncnicos e represamento de sangue nessa área da circulação. O diagnóstico da hipertensão portal pode ser feito pelo exame físico, pois o desvio do sangue pela veia umbilical recanalizada, em direção às veias epigástricas, pode fazer com que apareça sinal clássico denominado caput medusae na região umbilical.
A cabeça de medusa ou caput medusae é o nome dado às veias dilatadas que surgem no abdome dos indivíduos com hipertensão portal. A hipertensão portal é usualmente assintomática, sendo seus sinais e sintomas decorrentes das suas complicações.
Doenças Biliares: A vesícula biliar está localizada sob a superfície do lobo direito do fígado e tem a função principal de armazenar, concentrar e excretar a bile produzida neste órgão. Os constituintes principais da bile são colesterol, bilirrubina e sais biliares. A bilirrubina, o principal pigmento da bile, é derivada da liberação de hemoglobina que ocorre após a destruição de eritrócito. Ela é transportada para o fígado, onde é conjugada e excretada pela bile. Os sais biliares, produzidos pelos hepatócitos a partir do colesterol, são essenciais para a digestão e absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis e alguns minerais. 
· As doenças mais comuns da vesícula são a colelitíase, a coledocolitíase e a colecistite.
A cirrose biliar primária (CBP): é uma doença autoimune, colestática e inflamatória do fígado. A doença é caracterizada por uma destruição autoimune dos ductos biliares intra-hepáticos, causando colestase (fluxo deficiente ou inadequado de bile para o duodeno). 
A doença começa com a inflamação dos dutos biliares. A inflamação bloqueia o fluxo de saída de bile do fígado. Portanto, a bile permanece dentro das células hepáticas, causando inflamação.
Colangite: A inflamação do ducto biliar é conhecida como colangite. A colangite pode resultar em sepse e insuficiência hepática.
Colelitíase: A formação de cálculos biliares chama-se colelitíase e é resultado da combinação de vários fatores, incluindo supersaturação de colesterol na bile e até mesmo estase biliar (ausência de estímulo ou retardo na liberação da bile). Na maioria dos casos, os cálculos biliares são assintomáticos, mas alguns pacientes podem apresentar cólica biliar, caracterizada por dor súbita e intensa no quadrante superior direito do abdome. A dor, muitas vezes, é acompanhada por náusea e vômitos e pode durar até 4 horas. Os cálculos biliares que passam da vesícula biliar para o ducto biliar comum podem não causar sintomas ou então podem ser eliminados pelo duodeno (com ou sem sintomas).
· Os fatores de risco para a formação de cálculos biliares englobam: gênero feminino, gravidez, idade avançada, história familiar de colelitíase, obesidade e distribuição corporal central de gordura, além de diabetes, doença óssea inflamatória e uso constante de alguns medicamentos (para dislipidemia, contraceptivos orais e estrogênio).
· Em relação aos fatores de risco alimentar, podemos citar: dieta pobre em fibras e com alto teor de gordura saturada (como a manteiga, o creme de leite e a banha), e o consumo de grande quantidade de proteína animal. O consumo de carboidratos refinados (como o açúcar comum, os doces, a farinha de trigo refinada) aumenta o risco em 60%.
Coledocolitíase: é desenvolvida quando os cálculos se deslocam para os ductos biliares, produzindo obstrução, dor e cólicas. Se a passagem da bile para o duodeno for interrompida, pode surgir uma condição denominada colecistite, que pode ser aguda ou crônica.
Na ausência da bile no intestino, a absorção de gordura fica prejudicada e, sem os pigmentos da bile, as fezes ficam com coloração clara (acolia fecal). Se não for corrigido, a estase da bile pode resultar em icterícia e dano hepático (cirrose biliar). A obstrução do ducto biliar comum distal (colédoco) pode levar à pancreatite, caso o ducto pancreático seja bloqueado.
O tratamento convencional mais utilizado para a colelitíase é o cirúrgico (colecistectomia). A maioria dos pacientes relata resolução dos sintomas após a cirurgia, mas cerca de 10 a 15% dos pacientes apresentam a síndrome pós-colecistectomia, que é caracterizada pela continuação dos sintomas.
Doenças Pancreáticas: O pâncreas é uma glândula retroperitoneal dividida anatomicamente em três partes:
· Cabeça (Proximal)
· Corpo
· Cauda (Distal)
A primeira encontra-se em íntimo contato com o duodeno. Esse órgão é classificado como uma glândula anfícrina por possuir uma porção exócrina e outra endócrina.
Os ácinos pancreáticos fazem parte da porção do pâncreas que exerce a função exócrina. Portanto, são os responsáveis pela síntese do suco pancreático que contém enzimas que atuam na digestão dos carboidratos (amilase pancreática), dos lipídeos (lipase pancreática) e das proteínas (quimotripsina e carboxipeptidases). A porção do pâncreas que desempenha a função hormonal ou endócrina é formada pelas ilhotas da Langerhans.
A doença mais comum do pâncreas é a pancreatite, uma inflamação do órgão caracterizada por edema, exsudato celular e necrose de gordura. A doença pode variar de moderada e autolimitante a grave, com autodigestão, necrose e hemorragia do tecido pancreático. A pancreatite é classificada como aguda ou crônica, a última com destruição pancreática tão extensa que as funções exócrina e endócrina estão gravemente diminuídas e podem resultar em má digestão e diabetes.
As principais etiologias são consumo crônico de álcool e doença biliar associada à formação de cálculos (colelitíase). Os sintomas da pancreatite podem variar de dor contínua ou intermitente de várias intensidades a dor abdominal superior grave que pode irradiar para as costas. Os sintomas podem piorar com a ingestão de alimentos. A apresentação clínica também pode incluir náusea, vômito, distensão abdominal e esteatorreia (fezes com presença de gordura). Pode haver destruição extensa do tecido pancreático com formação de fibrose levando à redução da produção de enzimas digestivas. Todas essas alterações podem levar a um quadro de má absorção e, consequentemente, de desnutrição.
Verificando o Aprendizado
1. A evolução da doença hepática crônica para a cirrose pode ser acompanhada de complicações complexas, tais como hipertensão portal, encefalopatia hepática e ascite. Sobre a encefalopatia hepática (EH), é CORRETO afirmar:
R: Na cirrose hepática, a amônia sérica eleva e passa a ser depurada por outros órgãos, como, por exemplo, o sistema nervoso central. O aumento da produção cerebral de glutamina causada pela conversão da amônia resulta no aumento da formação de radicais livres nos astrócitos, que, por sua vez, levam à disfunção da EH.
· A patogênese da EH ainda não está completamente compreendida, mas sabe-se que está associada à depuração de toxinas intestinais, especialmente à amônia e a outros fatores contribuintes, como o aumento da produção de neurotransmissores oriundos do desequilíbrio dos níveis de aminoácidos de cadeia aromática em relação aos aminoácidos de cadeira ramificada. A disbiose intestinal contribui para a EH, uma vez que aumenta a produção de amônia, mas não é a única responsável. Portanto, a resposta certa é a letra B.
2. A pancreatite aguda é definida como a inflamação súbita do pâncreas e pode ser classificada em leve, moderada ou grave. Podemos citar como as principais causas da pancreatite aguda os seguintes problemas:
R:Consumo excessivo de álcool e presença de cálculos biliares
· A pancreatite apresenta etiologia multifatorial, mas as principais causas são consumo crônico de álcool e doença biliar associada à formação de cálculos (colelitíase). Portanto, a resposta correta é a letra A.