Chikungunya- Medicina de Emergência

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Chikungunya 
Rodrigo Antonio Brandão Neto
 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES 
A febre Chikungunya (CHIKF) é uma doença cau-
sada por um arbovírus RNA, pertencente ao gêne-
ro Alphavírus e da família Togaviridae. Endêmica 
no oeste africano, ela é transmitida pelo mesmo 
vetor da dengue, o mosquito Aedes aegypti. 
A CHIKF se tornou importante em nosso meio 
por causa da possibilidade de uma epidemia em 
nosso país devido ao rápido alastramento da doen-
ça, com o primeiro caso de transmissão local no 
hemisfério ocidental em 2013, com o mesmo vetor 
da dengue. 
O vírus Chikungunya é originário da África 
Ocidental. Posteriormente alastrou-se pela África, 
Sudoeste Asiático e Índia, sendo o primeiro caso 
ocorrido fora do continente africano identificado 
na Tailândia em 1958. Na África, o vírus é mantido 
na natureza por um ciclo silvestre, que envolve pri-
matas selvagens e mosquitos que habitam a floresta. 
Na Ásia, a transmissão ocorreu sobretudo por meio 
do Aedes aegypti e, em menor grau, por meio de 
um mosquito Aedes albopictus.
 EPIDEMIOLOGIA 
A doença foi documentada pela primeira vez sob 
a forma de um surto na Tanzânia. Após a identi-
ficação inicial do vírus, surtos esporádicos conti-
nuaram a ocorrer na África Central e Sul, mas 
pouca atividade foi relatada após meados da dé-
cada de 1980. 
Em 2004, no entanto, um surto originado na 
costa do Quênia posteriormente se espalhou pela 
primeira vez fora da África continental para Cama-
rões e a ilha de Reunião, no caso desta última en-
volvendo cerca de um terço da população. A rápida 
propagação dessa epidemia foi atribuída a uma 
mutação que permitiu um aumento da infectivida-
de para um segundo vetor, o mosquito A. albopictus. 
 PONTOS IMPORTANTES
	� A febre Chikungunya tem o mesmo vetor da dengue e rapidamente está se 
alastrando pelo continente americano.
	� A maioria dos casos é sintomática e cursa com febre alta e poliartralgias 
simétricas e intensas.
	� O quadro pode durar semanas e meses com artralgia limitante.
	� As alterações laboratoriais são inespecíficas, como linfopenia e plaqueto-
penia.
	� O período de incubação é de 3 a 7 dias após a picada do mosquito e a 
maioria dos pacientes é sintomática.
	� O padrão-ouro para o diagnóstico é a cultura viral ou isolamento do vírus 
por RT-PCR.
	� Presença de IgM na fase aguda ou aumento de quatro vezes em títulos de 
IgG podem confirmar o diagnóstico.
	� O tratamento é apenas com medidas de suporte; complicações hemorrágicas 
são muito raras, a mortalidade é baixa e ocorre principalmente em idosos.
2 MEDICINA DE EMERGÊNCIA: ABORDAGEM PRÁTICA
Esse fenômeno possibilitou uma maior transmissão 
da doença, pois o A. albopictus, ou “tigre asiático”, 
apresenta maior infectividade em comparação com 
o A. aegypti. O A. albopictus tem ampla distribuição 
em regiões temperadas, o que tornou possível para 
o vírus espalhar-se, nos dois anos seguintes, para 
outras regiões, incluindo áreas da Europa. 
O vírus espalhou-se posteriormente para várias 
outras ilhas do Oceano Índico e outras partes do 
mundo. A epidemia também se alastrou, a partir 
das ilhas do Oceano Índico, para a Índia, onde gran-
des surtos ocorreram em 2006. O surto na Índia 
continuou em 2010, resultando em milhões de ca-
sos novos que aparecem nas áreas em que não ha-
viam sido relatados antes casos autóctones. A doen-
ça agora é relatada pela Organização Mundial da 
Saúde (OMS) em quase 40 países de várias regiões, 
incluindo o Sudeste Asiático. 
Em 2018 ocorreram mais de 26.000 casos pro-
váveis de CHIKF no Brasil, o que representou uma 
importante queda em relação aos 200.000 casos 
prováveis de 2017, com a incidência caindo de 89,5 
casos a cada 100.000 habitantes para 7,4 casos a 
cada 100.000 habitantes. 
 FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da doença ainda não é completa-
mente conhecida, mas apresenta similaridades com 
a dengue. As células epiteliais e endoteliais, fibro-
blastos e macrófagos são os tipos celulares mais 
suscetíveis às ações do vírus. A entrada do vírus nas 
células ocorre por endocitose; uma vez no compar-
timento intracelular, o vírus exerce efeito citopáti-
co, induzindo a apoptose. Não existe imunidade 
populacional contra a doença, mas uma vez adqui-
rida a imunidade individual, esta é prolongada. 
Durante a infecção, ocorre uma reação infla-
matória com grande produção de interferon do tipo 
1, o que explica parte de suas manifestações. Nos 
primeiros dias de infecção também é descrito que 
humanos evoluem com viremia importante, o que 
facilita a transmissão, pois os mosquitos são facil-
mente infectados ao picar humanos nessa fase.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O período de incubação após a picada do mosqui-
to Aedes é de 3 a 7 dias (intervalo de 1 a 14 dias). 
Nem todos os indivíduos infectados com o vírus 
desenvolvem sintomas, mas a proporção de indiví-
duos sintomáticos é alta, variando de 60 a 97% em 
diferentes estudos. 
A doença de Chikungunya pode se manifestar 
nas formas aguda, subaguda ou crônica. Na fase 
aguda, um caso é suspeito quando um paciente 
apresenta início agudo de febre superior a 38,5ºC 
e artralgia significativa ou artrite não explicada por 
outras condições médicas ou um paciente que tenha 
residido ou visitado áreas endêmicas em um perío-
do de até 2 semanas antes do início dos sintomas. 
A febre pode ser contínua ou intermitente e 
pode ser alta (acima de 40°C), com duração usual 
de 1 a 5 dias (pode variar de 1 a 10 dias); a defer-
vescência não está associada com a piora dos sin-
tomas, em contraste com infecções pelo vírus da 
dengue. 
As poliartralgias podem preceder a febre em 
até 90% dos casos; em outros casos, ocorrem logo 
após início do quadro febril, com a maioria das 
pessoas infectadas desenvolvendo poliartralgias 
significativas, envolvendo dez ou mais articulações, 
sendo simétricas em 60 a 80% dos casos. 
As articulações mais frequentemente envolvi-
das são os punhos, cotovelos, dedos, joelhos e 
tornozelos, mas também podem afetar articulações 
proximais, sendo descritas em articulações das 
mãos e punhos em 50 a 80% dos casos. As artral-
gias tendem a ser mais intensas no período matu-
tino e são aliviadas por atividade física leve. Ede-
ma articular secundário à tenossinovite pode ser 
visto em alguns casos. As artralgias são frequen-
temente incapacitantes devido a dor, hipersensi-
bilidade, edema, rigidez articular, dificuldade em 
deambular com caminhar lento, de base ampla, 
andar vacilante e inclinado para a frente, que pode 
persistir por meses e é uma manifestação caracte-
rística que inclusive inspirou o nome da doença. 
Artralgias crônicas ocorrem em até 60% dos pa-
cientes acometidos pelo CHIKF.
Um exantema maculopapular transitório ocor-
re normalmente de 2 a 5 dias após o início da febre 
em aproximadamente 40 a 75% dos casos, envol-
vendo o tronco e extremidades, mas também po-
dendo incluir as palmas das mãos, plantas dos pés 
e a face. 
Prurido significativo é descrito em cerca de 
25% dos pacientes, ocorrendo em geral após 3 dias 
do início dos sintomas, persistindo até o sétimo 
dia de evolução. Outras lesões cutâneas identifi-
 CHIKUNGUNYA 3
cadas durante surtos recentes incluem lesões ve-
sículo-bolhosas com descamação, úlceras aftosas 
e lesões vasculíticas.
Linfadenopatia, por sua vez, ocorre em cerca 
de 10 a 40% dos casos e envolve principalmente 
linfonodos cervicais. 
São relatadas ainda manifestações hemorrágicas, 
incluindo hematêmese e melena; esses sintomas são 
mais raros que na dengue e alguns desses casos 
também exibiram títulos crescentes concomitantes 
de anticorpos para dengue, o que torna difícil atri-
buir as manifestações ao vírus Chikungunya isola-
damente. Outros sinais e sintomas pouco relatados 
incluem cefaleia, dor retro-orbital, náuseas, vômi-
tos, síndrome meníngea, conjuntivite, uveíte, reti-
nite e encefalopatia aguda. 
A fase aguda geralmente dura de 3 a 10 dias; a 
doença subaguda ocorre de 2 a 3 meses após a in-
fecção e se caracteriza por reaparecimento da po-
liartritedistal associada a rigidez matinal e, por 
vezes, tenossinovite importante e desenvolvimento 
de fenômenos vasculares transitórios, tais como o 
fenômeno de Raynaud. 
A maioria dos pacientes apresenta sintomas 
depressivos, fadiga geral e fraqueza. Em pacientes 
com sintomas persistentes, uma série mostrou que 
90% dos pacientes afetados apresentaram crioglo-
bulinemia.
A forma crônica da doença caracteriza-se pela 
persistência das artralgias por mais de 3 meses. A 
doença raramente pode evoluir com artropatia des-
trutiva similar a artrite psoriática. Os sintomas 
podem persistir por mais de 2 anos em até 80% dos 
pacientes, que apresentam sintomas 3 meses após 
a infecção. Alguns fatores são associados com risco 
para desenvolvimento de doença prolongada, como: 
	� Idade maior que 45 anos.
	� Distúrbios articulares.
	� Doenças preexistentes. 
A morte pela infecção é rara, ocorrendo em me-
nos de 1% dos casos, e sendo mais comum em pa-
cientes com mais de 65 anos de idade e com comor-
bidades como diabetes, doenças cardiovasculares e 
outras. Os pacientes nesses casos podem desenvolver 
insuficiência respiratória, colapso hemodinâmico, 
miocardite, meningoencefalite e hepatite aguda.
Em gestantes, as infecções pelo vírus não têm 
pior prognóstico. Infecções durante a gestação não 
parecem resultar na transmissão do vírus para o 
feto, mas em até 40% dos casos pode ocorrer trans-
missão vertical se a gestante é virêmica no mo-
mento do parto, o que causa para o feto compli-
cações neonatais, incluindo a doença neurológica, 
hemorragias e doença do miocárdio. A Tabela 1 
demonstra a frequência das principais manifesta-
ções da Chikungunya.
 EXAMES COMPLEMENTARES 
As alterações laboratoriais associadas com a infec-
ção pelo vírus Chikungunya são principalmente 
linfopenia e plaquetopenia que ocorrem em 40 a 
75% dos casos, mas, ao contrário da dengue, neu-
tropenia não costuma ocorrer. 
Elevações de enzimas hepáticas, usualmente 
menores que três vezes o limite superior da norma-
lidade, também são frequentes e inespecíficas.
O diagnóstico laboratorial é realizado pelo iso-
lamento do vírus por RT-PCR, ou pela sorologia. 
O isolamento do vírus é o padrão-ouro para o diag-
nóstico. Pode ser realizado a partir de amostras de 
soro de pacientes com infecção por até 8 dias. 
O RT-PCR é atualmente o método mais sensí-
vel e rápido para detectar a doença de Chikungunya 
e, portanto, mais comumente utilizado para o diag-
nóstico e confirmação da infecção. O RT-PCR pode 
detectar o vírus a partir de amostras colhidas na 
primeira semana de infecção. O RT-PCR em tempo 
real tem alta sensibilidade e seus resultados podem 
estar disponíveis a partir de 1 a 2 dias.
O diagnóstico sorológico deve ser considera-
do, principalmente se o RT-PCR for negativo; o 
exame deve ser realizado imediatamente após o 
início dos sintomas e uma segunda amostra deve 
ser colhida após 10 a 14 dias do início da doença. 
O diagnóstico sorológico pode ser feito pela de-
 Z TABELA 1 Manifestações clínicas de Chikun-
gunya
Manifestação Frequência
Febre 76-100%
Poliartralgia 71-100%
Cefaleia 50-70%
Exantema 28-77%
Estomatite 25%
Úlceras orais 15%
Hiperpigmentação 20%
Dermatite esfoliativa 5-10%
4 MEDICINA DE EMERGÊNCIA: ABORDAGEM PRÁTICA
monstração de um aumento de quatro vezes nos 
títulos de anticorpos IgG específicos em soros de 
fase aguda e convalescentes. 
Alternativamente, a demonstração de anticorpos 
IgM (MAC-ELISA) específicos para Chikungunya 
na fase aguda pode ser útil. Se confirmação adicional 
for necessária, ela pode ser feita por meio de ensaios 
de neutralização e de inibição da hemaglutinação.
O diagnóstico depende da combinação de acha-
dos clínicos e laboratoriais. A Tabela 2 resume esses 
critérios diagnósticos.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Inclui outras doenças infecciosas, principalmente 
a dengue. A leptospirose e a malária também são 
associadas a quadro febril, mialgias e têm antece-
dente epidemiológico por vezes semelhante, além 
de alterações de enzimas hepáticas semelhantes. 
Quadros de febre hemorrágica também são um 
diagnóstico diferencial, mas essas manifestações 
na febre Chikungunya são raras e autolimitadas. 
A Tabela 3 discute os principais diagnósticos di-
ferenciais.
 TRATAMENTO 
Não existe terapia antiviral específica disponível para 
Chikungunya e o prognóstico na maioria dos casos 
é bom. Recomenda-se repouso no leito nos primei-
ros dias e sintomáticos para dor e febre. O paraceta-
mol é a droga de escolha com a utilização de outros 
analgésicos, se necessário incluindo opioides. O 
ácido acetilsalicílico deve ser evitado devido aos 
efeitos colaterais gastrointestinais e síndrome de Reye. 
Anti-inflamatórios não esteroidais ou corticosteroi-
des podem ter benefício no alívio da dor, mas deve-
-se ponderar seus riscos em relação aos benefícios 
 Z TABELA 2 Critérios diagnósticos para febre Chikungunya
Diagnóstico Critério
Caso suspeito Febre de instalação abrupta, com calafrios e artralgias, que persiste por semanas a meses
Caso provável Caso suspeito e:
	� Viagem para local com epidemia
	� Exclusão de malária, dengue e outras causas de febre com artralgias
Caso confirmado Pelo menos 1 dos seguintes:
	� Isolamento de vírus em cultura
	� RNA do vírus detectado por RT-PCR
	� Ac IgM positivo na fase aguda ou convalescença
	� Ac IgG com aumento de 4x em seus títulos em 3-4 semanas
Ac: anticorpo.
 Z TABELA 3 Diagnóstico diferencial da Chikun-
gunya
Diagnóstico Característica
Dengue Também transmitida pelo mosquito 
Aedes, evolui com quadro 
hemorrágico mais grave e 
frequente
Febre do Nilo Ocorre principalmente em 
imunossuprimidos: ocorrência na 
Ásia, África e algumas partes da 
Europa
Ebola Viagens para África, manifestações 
hemorrágicas
Hantavírus Pode evoluir com síndromes 
hemorrágicas ou cardiopulmona-
res. Ocorre principalmente na Ásia
Rubéola Contato com paciente com 
rubéola, rash cutâneo
Malária Viagens para África ou outros 
locais epidêmicos, febre cíclica
Febre Lassa Ocorre na África ocidental, pode 
cursar com febre hemorrágica
Parvovírus Cursa com eritema, principalmente 
em bochechas; além das 
artralgias, podem ocorrer aplasia 
de série vermelha e outras 
citopenias
Hepatites virais Dores articulares mais limitadas, 
raramente cursam com hemorra-
gia, exceto no contexto de 
hepatite fulminante
Caxumba Autolimitada, quadro doloroso 
menos intenso, pode evoluir com 
orquite e parotidite
Leptospirose Antecedente de contato com água 
de enchentes
específicos para o paciente. Alguns autores recomen-
dam o uso de cloroquina devido à sua capacidade de 
diminuir a inflamação em pacientes crônicos, mas 
não existe evidência de benefício real.
 CHIKUNGUNYA 5
Grupos de risco:
	� Gestantes
	� Maiores de 65 anos
	� Menores de 2 anos
	� Pacientes com 
comorbidades
Avaliar sinais de 
gravidade, 
critérios de 
internação e 
grupos de risco
Caso suspeito
Paciente com febre < 7 dias acompanhada de artralgia de início súbito
Sinais de gravidade e 
critérios de internação:
	� Acometimento neurológico
	� Sinais de choque
	� Dispneia
	� Dor torácica
	� Vômitos persistentes
	� Neonatos
	� Descompensação de 
doença de base
	� Sangramento de mucosas
Conduta:
Avaliação de dor
Hidratação oral
Notificação
Orientar retorno em caso 
de persistência da febre 
> 5 dias ou aparecimento 
de sinais de gravidade
Exames:
Específico: conforme 
orientação da vigilância 
epidemiológica
Inespecífico: hemograma 
completo a critério médico
Acompanhamento 
ambulatorial
Paciente sem sinais de 
gravidade e sem critério 
de internação
Conduta:
Avaliação de dor
Hidratação oral
Notificação
Tratar complicações 
graves de acordo com a 
situação clínica
Critérios de alta: ausência 
de sinais de gravidade, 
aceitação de hidratação 
oral, avaliação laboratorial
Exames:
Específico: obrigatório 
(PCR ou sorologia)
Inespecífico: hemograma 
completo, função hepática, 
transaminases, função 
renal e eletrólitos
Acompanhamento em 
internação
Paciente comsinais de 
gravidade ou com critério 
de internação
Conduta:
Avaliação de dor
Hidratação oral
Notificação
Orientar retorno diário 
até o desaparecimento 
da febre
Exames:
Específico: conforme 
orientação da vigilância 
epidemiológica
Inespecífico: hemograma 
completo a critério médico
Acompanhamento 
ambulatorial com 
retorno diário
Paciente do grupo 
de risco
 Z FIGURA 1 Avaliação e manejo inicial na Chikungunya.
6 MEDICINA DE EMERGÊNCIA: ABORDAGEM PRÁTICA
 PREVENÇÃO 
Não existe vacina disponível e a melhor prevenção 
é a proteção contra as picadas de mosquito.
 INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO 
HOSPITALAR, TERAPIA INTENSIVA 
E SEGUIMENTO 
Os pacientes com manifestações hemorrágicas ne-
cessitam de internação hospitalar, devendo ser 
considerada internação em UTI, mas elas são feliz-
mente raras. 
Após controle da dor e descartados outros diag-
nósticos diferenciais significativos, os pacientes 
podem receber alta hospitalar. Os pacientes que 
apresentam artralgia crônica devem ser seguidos 
ambulatorialmente após a alta hospitalar.
 LITERATURA RECOMENDADA
1. Charrel RN, de Lamballerie X, Raoult D. Chikungunya 
outbreaks – the globalization of vectorborne diseases. 
N Engl J Med. 2007;356:769.
2. Chevillon C, Briant L, Renaud F, Devaux C. The Chikun-
gunya threat: an ecological and evolutionary perspecti-
ve. Trends Microbiol. 2008;16:80. 
3. Gibney KB, Fischer M, Prince HE, et al. Chikungunya 
fever in the United States: a fifteen year review of cases. 
Clin Infect Dis. 2011;52:e121. 
4. Mavalankar D, Shastri P, Raman P. Chikungunya epide-
mic in India: a major public-health disaster. Lancet Infect 
Dis. 2007;7:306.
5. Moran A, et al. Epidemiology, clinical manifestations and 
diagnosis of Chikungunya fever: Lesson learned of a re-
-emerging epidemic. Indian J Dermatol. 2010;55(1):54-63.
6. Morens DM, Fauci AS. Chikungunya at the door – déjà 
vu all over again? N Engl J Med. 2014;371:885.
7. Nicoletti L, Ciccozzi M, Marchi A, et al. Chikungunya and 
dengue viruses in travelers. Emerg Infect Dis. 2008;14:177. 
8. Rezza G, Nicoletti L, Angelini R, et al. Infection with 
Chikungunya virus in Italy: an outbreak in a temperate 
region. Lancet. 2007;370:1840. 
9. Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: 
an epidemiological review of a re-emerging infectious 
disease. Clin Infect Dis. 2009;49:942.
10. Wattal C, Goel N. Infectious diseases emergencies in 
retuning travelers. Med Clin N Am. 2012;96:1225-55.
11. Weaver SC, Lecuit M. Chikungunya virus and the global 
spread of a mosquito-borne disease. N Engl J Med. 
2015;372:1231.
12. Wilson ME, Lenschow DJ, Miner JJ. Chikungunya fever: 
Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. 
Disponível em: www.uptodate.com. 2020. Acesso em: 
26 fev 2020.
13. Miner JJ, Lenschow DJ, Wildon DE Chikungunya fever: 
Treatment and prevention. Disponível em: www.uptoda-
te.com. 2022. Acesso em: 07 dez. 2020.
14. Wilson ME, Lenschow ED, Miner DJ. Chikungunya fever. 
Disponível em: www.uptodate.com. Acesso em: 10 fev 
2022.