CLASIFICSÇÃO DE QUEDA

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SEGURANÇA DO PACIENTE
MANUAL DE PRÁTICAS DE
A SEGURANÇA DO PACIENTE
DEPENDE DE TODOS!
INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA
3255.5162
gerenciarisco.ijf@ijf.fortaleza.ce.gov.br
GERÊNCIA DE CONTROLE DE RISCO
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE 
SEGURANÇA DO PACIENTE
Assistência à saúde de qualidade é um direito do indivíduo e os serviços de saúde devem 
oferecer uma atenção que seja efe�va, eficiente, segura, com a sa�sfação do paciente em todo o 
processo. Preocupação com a segurança do paciente vem desde os tempos mais an�gos, com o 
postulado de Hipócrates (460-370 a.C.) que dizia: Primum non nocere (Primeiro não cause dano). 
Em 1999, a divulgação do relatório do Ins�tuto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos, “To err is 
human: building a safer health system”, trouxe mais relevância ao tema. 
Figura 1. Dados referentes ao Relatório do IOM “To err is human: building a safer health 
system”, 1999. 
Em 2004, a Organização Mundial de Saúde (OMS) preocupada com o tema de segurança do 
paciente, cria a World Alliance for Patient Safety(Aliança Mundial para a Segurança do Paciente), 
que estabelece alguns Desafios Globais a par�r de 2005. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2. Desafios Globais ins�tuídos pela Aliança mundial para a Segurança do Paciente, da OMS. 
 
 Nesse contexto,o Ministério da Saúde ins�tuiuo Programa Nacional de Segurança do 
Paciente (PNSP), por meio da Portaria MS/GM nº 529, de 1° de abril de 2013, com o obje�vo geral 
de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de saúde do 
território nacional. 
 O PNSP tem quatro eixos: es�mulo a uma prá�ca assistencial segura; envolvimento do 
cidadão na sua segurança; inclusão do tema no ensino; e incremento de pesquisa sobre o tema. A 
cultura de segurança do paciente é elemento que perpassa todos esses eixos, devendo ela ser 
amplamente difundida e valorizada. 
 
 
Primeiro desafio 
global 2005/2006 
- Promover a 
higiene das mãos 
como método 
sensível para a 
prevenção das 
IRAS. 
5 de Maio 
Dia Mundial de 
Higiene das Mãos 
 
Segundo desafio 
global 2007/2008 
- Promover a 
segurança dos 
pacientes em 
cirurgias 
Diminuir a 
morbimortalidade 
por intervenções 
cirúrgicas 
Implementação de 
checklist 
 
Terceiro desafio 
global 2018 
“Medicação sem 
danos” 
- Reduzir em 50% 
os danos evitáveis 
relacionados a 
medicamentos, 
desenvolvimento 
de sistemas de 
saúde mais 
seguros. 
 
 
 
Figura 3. Conceitos de cultura de segurança do paciente na Portaria MS/GM nº 
529/2013, con�dos no Documento de referência para o PNSP. 
 
A Gerência de Controle de Riscos foi implantada no Ins�tuto Dr. JoséFrota 
(IJF) conforme a Portaria N° 730/2013 de 27/09/2013, seguindo a Portaria 
Interministerial do Ministério da Saúde e Ministério da Educação N°2.400, de 02 de 
outubro de 2007. O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)foi implantado no IJF 
través da Portaria N° 074/2014 de 05/02/2014, com base na Portaria do Ministério da 
SaúdeN° 529/2013 e RDC Anvisa N° 36 de 25/07/2013, que estabelece a 
obrigatoriedade de implantação do NSP nos serviços de saúde em todo o país. 
Cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo os envolvidos na 
assistência e os gestores, assumem responsabilidades pela sua própria 
segurança, de seus colegas, dos pacientes e dos familiares.
Cultura que prioriza segurança acima de metas financeiras e 
operacionais.
Cultura que encoraja e recompensa a iden�ficação, a no�ficação e 
a resolução dos problemas relacionados a segurança dos pacientes.
Cultura que, a par�r da ocorrência de incidentes, promove o 
aprendizado organizacional.
Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização 
para manutenção efe�va de segurança.
As metas internacionais de segurança do paciente foram criadas em 2006 pela OMS junto 
com a norte-americana Joint Commission International (JCI), uma das principais acreditadoras 
hospitalares, ou seja, organizações que prezam por altos padrões internacionais de segurança em 
saúde. A razão foi ins�tuir padrões globais para aumentar a segurança dos pacientes em quaisquer 
ambientes de saúde. Esta prá�ca da assistência segura em saúde engloba a eliminação de alguns 
comportamentos que podem causar danos aos pacientes. 
 
 
Figura 4.Metas internacionais da OMS para promoção de Segurança do Paciente 
 
A qualificação do cuidado nos estabelecimentos de saúde consegue reduzir os riscos de 
danos desnecessários. Por isso, a implantação de protocolos básicos de segurança é uma estratégia 
importante para a minimização de eventos adversos que poderiam ser evitados durante a assistência. 
Além de melhorar a sa�sfação do paciente, refleteno fortalecimento da cultura da segurança 
ins�tucional. Acesse nossos Protocolos de Segurança do Paciente disponíveis na Intranet e ajude a 
disseminar as Prá�cas de Segurança do Paciente em nossa ins�tuição. 
IDENTIFICAÇÃO SEGURA
COMUNICAÇÃO EFETIVA
MEDICAÇÃO E SANGUE
CIRURGIA SEGURA
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 
PREVENÇÃO DE LESÕES 
SEGURANÇA DO PACIENTE
INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA
PREVENÇÃO 
DE QUEDAS
PREVENÇÃO DE QUEDA
A ocorrência de queda é considerada quando o paciente é encontrado no 
chão ou quando, durante o deslocamento, necessita de amparo, ainda que não chegue 
ao chão. Diversos fatores de risco e múl�plas causas interagem como agentes 
determinantes e predisponentes, tanto para quedas acidentais quanto para quedas 
recorrentes, impondo aos profissionais de saúde, o grande desafio de iden�ficar e agir 
sobre os fatores de risco modificáveis, e tratar os fatores e�ológicos e comorbidades 
presentes. 
O Protocolo de quedas obje�va reduzir a ocorrência de queda dos pacientes e 
o dano delas decorrente, através do desenvolvimento de medidas que contemplem a 
avaliação de risco individualizada, a garan�a ao cuidado mul�profissional e ao 
ambiente seguro, promoção da educação do paciente, familiares e profissionais. 
 
GRUPOS DE RISCO 
 
A avaliação do risco de quedas deve ser feita no momento da admissão do 
paciente, ser repe�da diariamente e sempre que houver transferência de setor, até a 
alta do paciente. Na admissão deve-se também avaliar a presença de fatores que 
podem contribuir para o agravamento do dano em caso de queda, especialmente 
risco aumentado de fratura e sangramento. 
U�lizando a escala de Morse para os pacientes adultos e a escala de Humpty 
Dumpty para crianças menores de 13 anos. 
Crianças e 
idosos 
Pacientes 
obesos e 
desnutridos
Pacientes 
com história 
recente de 
queda
Pacientes 
com redução 
da 
mobilidade
Pacientes 
com 
distúrbios de 
marcha ou 
de equilíbrio
Pacientes em 
pós-
operatório
Pacientes 
com 
incon�nência 
urinária
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO DE QUEDA
FATORES QUE PREDISPÕEM A QUEDA 
 
 
 
 
 
 
Demograáficos
Crianças < 5 anos e idosos > 65 anos
Psico-cogni�vos
Declínio cogni�vo, depressão, 
ansiedade, inquietação
Condições de saúde e presença 
de doenças crônicas
AVC, hipotensão arterial postural, 
convulsões, síncope; dor intensa; baixo 
índice de massa corpórea; anemia; 
incon�nência ou urgência miccional; 
incon�nência ou urgência para 
evacuação; alterações metabólicas
Funcionalidade
Necessidade de disposi�vo de auxílio à 
marcha; fraqueza muscular e ar�cular; 
deformidades nos membros inferiores; 
síndromes neurológicas que alterem a 
marcha
Comprome�mento sensorial
Visão; audição; tato; propriocepção
Equilíbrio corporal
Marcha alterada
Uso de medicamentos
Benzodiazepínicos; an�arrítmicos; 
an�-histamínicos; digoxina; diuré�cos; 
laxa�vos; vasodilatadores; 
hipoglicemiantes orais; polifarmácia 
(uso de 4 ou mais medicamentos)
História prévia de queda
História de queda anterior
Baixo: 0 a 24 pontos
Moderado: 25 a 44
Elevado: >54 pontos
 
 
Checar o bom funcionamento e integridade das camas
Solicitar ao acompanhante, caso este necessite se ausentar, que informe a equipe de enfermagem 
o período
em que o usuário permanecerá sozinho
No�ficar ao Núcleo de Segurança do Paciente no formulário de no�ficação de incidente, 
evento adverso e/ou queixa técnica
MEDIDAS INDIVIDUAIS 
 
• Avaliar diariamente todos os pacientes quanto ao risco de queda 
• Comunicar à equipe mul�disciplinar e ao paciente ou familiar o surgimento de 
queda 
• Definir estratégias para orientar profissionais, pacientes e familiares sobre o 
risco de queda e de dano por queda, e também sobre como prevenir sua 
ocorrência; 
• Adotar medidas preven�vas para quedas de acordo com as necessidades 
individuais de cada paciente. As mesmas devem ser prescritas em prontuário; 
• Estabelecer, durante passagem de plantão, processos para assegurar a 
comunicação efe�va entre profissionais e serviços sobre os pacientes com risco 
de queda, bem como as ações preven�vas que deverão ser adotadas; 
• Reavaliar os pacientes quanto ao risco de queda nos casos de transferência de 
setor, mudança do quadro clínico ou episódio de quedas durante a internação. 
 
CUIDADOS RELACIONADOS AO AMBIENTE 
 
 
 
 
Não deixar o ambiente totalmente escuro (orientar paciente e/ou familiar a u�lizar a luz 
auxiliar) 
Dispor de escada de dois degraus próximo ao leito, se a cama não for eletrônica
Manter a unidade do usuário limpa e organizada, sem acúmulo de materiais e equipamentos 
desnecessários
Manter o trajeto no quarto/enfermaria livre
Manter grades das camas elevadas, independente do risco
Manter camas baixas e travadas
MEDIDAS A SEREM TOMADAS APÓS OCORRÊNCIA DE UMA QUEDA 
 
Na ocasião de uma queda o paciente deve ser atendido imediatamente com 
aferição dos sinais vitais e avaliação do nível de consciência. Em seguida deve ser levado ao 
leito com os devidos cuidados de imobilização se houver necessidade. 
Uma avaliação médica deve ser realizada imediatamente pelo plantonista da 
unidade ou pelo médico do Time de Resposta Rápida com a finalidade de detectar a presença 
de eventuais lesões, solicitar exames complementares que possam ser necessários para 
inves�gar a extensão do dano e avaliar a presença de fatores precipitantes que possam ser 
corrigidos. 
O registro em prontuário deve ser realizado contendo informações sobre a hora e 
local do evento, se havia cuidador presente, se havia um profissional presente, se a queda foi 
amparada, o mecanismo de queda (tropeço, escorregão, impacto, pré-síncope, perda de 
sustentação ou desequilíbrio), possíveis fatores contribuintes iden�ficados (de acordo com 
os fatores de risco), achados do exame �sico, eventuais lesões e as condutas adotadas, 
classificação de dano de acordo com a tabela a seguir: 
 
 
 
DA
N
O
 L
EV
E - Pequenas escoriações, lacerações sem 
necessidade de sutura, 
hiperemia, hematoma 
pequeno.
DA
N
O
 M
O
DE
RA
DO - Laceração com 
necessidade de sutura ou 
cura�vo complexo, 
luxação ou necessidade 
de imobilização de um 
membro.
DA
N
O
 G
RA
VE - Fratura, trauma�smo 
cranioencefálico com 
sangramento 
intracraniano, hemorragia 
ou hematoma com 
necessidade de 
abordagem cirúrgica.
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GERÊNCIA DE CONTROLE DE RISCO 
SEGURANÇA DO PACIENTE
INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA
CIRURGIA
SEGURA
CIRURGIA
SEGURA 
 
 O Protocolo de Cirurgia Segura consiste em estabelecer barreiras para 
reforçar as prá�cas de segurança que assegurem etapas no pré, trans e pós-
operatório, e que sejam empreendidas de maneira eficiente. Tem como obje�vo 
estabelecer ações para reduzir a ocorrência de incidentes, eventos adversos e a 
mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da segurança em procedimentos 
cirúrgicos. 
O Protocolo para Cirurgia Segura deverá ser aplicado em todos os pacientes que 
forem encaminhados ao Centro Cirúrgico. 
O Formulário do Processo Cirúrgico Seguro será parte integrante do 
prontuário e deverá ser preenchido inicialmente no setor de origem do paciente (salvo 
no setor de Emergência em situações de extrema emergência), e encaminhado para 
complementação no Centro Cirúrgico. Essas barreiras serão norteadas por uma lista de 
verificação que divide a cirurgia em três fases: 
 
Antes da indução anestésica
Antes da incisão cirúrgica
Antes da saída do paciente da sala 
cirúrgica
Cada fase corresponde a um momento específico do fluxo normal de um 
procedimento cirúrgico. Para a u�lização da Lista de Verificação, um profissional 
deverá ser responsável pela checagem dos itens. Em cada fase, o condutor deverá 
confirmar se a equipe completou suas tarefas antes de prosseguir para a próxima 
etapa. Caso algum item checado não esteja em conformidade, a verificação deverá ser 
interrompida e o paciente man�do na sala de cirurgia até a sua solução. 
 
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA 
 
 
Ficar atento para situações de: 
A não realização do banho pré-operatório, ausência da demarcação do sí�o 
cirúrgico, visita pré-anestésica, ausência do Termo de Consen�mento Informado – 
Procedimento Cirúrgico, Processo Cirúrgico Seguro – Unidade de Origem, são 
consideradas barreiras para a transferência do paciente para o Centro Cirúrgico. O 
1. IDENTIFICAÇÃO: 
Perguntar e conferir 
o nome completo 
do paciente com a 
pulseira, placa e 
prontuário.
2. IDENTIFICAÇÃO 
MÉDICA: Solicitar 
que o paciente 
informe o nome do 
cirurgião 
responsável e a 
cirurgia proposta.
3. ALERGIAS:
Verificar se o 
paciente possui 
algum �po de 
alergia, e sinalizar 
de caneta AZUL ou 
PRETA.
4. USO DE 
ANTICOAGULANTE: 
Verificar a 
suspensão prévia 
de an�coagulantes 
e registrar a data e 
hora da úl�ma 
dose.
5. COMORBIDADE E 
MEDICAMENTOS 
EM USO: Verificar 
se o paciente possui 
necessidade 
especial, doença 
crônica e se faz uso 
con�nuo de 
medicamento.
6. JEJUM E PESO: 
Confirmar o jejum, 
registrando o 
horário e 
sinalizando no leito 
do paciente com a 
placa 
iden�ficadora, além 
de registrar o peso 
também.
7. RESERVA DE 
SANGUE: Conferir 
reserva de sangue 
no Núcleo 
Transfusional 
conforme Protocolo 
do Comiê 
Transfusional de 
reserva cirúrgica.
8. VAGA DE UTI: 
Solicitar vaga de UTI 
na no�ficação de 
cirurgia e 
encaminhar ao 
Núcleo Interno de 
Regulação.
9. PREPARO 
INTESTINAL: 
Verificar a indicação 
na prescrição 
médica, observar 
eficácia, repe�r se 
necessário e 
registrar.
10. BANHO PRÉ-
OPERATÓRIO: 
Realizar o banho 
pré-operatório com 
clorexidina 
degermante a 2% 
duas horas antes da 
cirurgia.
 
A demarcação em procedimentos da neurocirurgia deverá ser u�lizado um marcador 
“eletrodo” no lado frontal da face a ser operada, e após a tricotomia realizada no 
Centro Cirúrgico, realizar a demarcação padrão. 
 
• AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA ANESTÉSICA 
- A visita pré-anestésica deverá ser realizada no dia anterior a cirurgia, por um 
residente de anestesiologia previamente escalado pelo coordenador da anestesia. 
Deve ser registrada em prontuário, e o “Termo de Consen�mento Informado – 
Procedimento Anestésico”. 
 ENFERMAGEM 
- Deverá iniciar a avaliação pré-operatória na noite anterior à cirurgia, sinalizando as 
informações necessárias presentes no “Processo Cirúrgico Seguro” e procedendo a 
con�nuidade da assistência de Enfermagem no “Processo Cirúrgico Seguro”, antes de 
o paciente ser encaminhado ao Centro Cirúrgico. 
 
LA
TE
RA
LI
DA
DE - Visivelmente no sí�o 
operatório ou próximo dele
LA
TE
RA
LI
DA
DE
- Realizada pelo cirurgião ou 
residente, antes do paciente 
ser encaminhado ao Centro 
Cirúrgico. Deverá ser 
sinalizado no formulário de 
“Processo Cirúrgico Seguro" LA
TE
RA
LI
DA
DE - Padronizada com um sinal 
de alvo desenhado na pele, 
apontando o local da 
cirurgia, com o uso de 
caneta dermográfica que 
ficará sob responsabilidade 
do Enfermeiro do setor.
Administração e checagem de pré-anestésico
Checar do prontuário os exames e anexos do Processo Cirúrgico Seguro
Assegurar que o paciente não seja encaminhado com adornos, próteses e lentes
ADMISSÃO DO PACIENTE NO CENTRO
CIRÚRGICO
 
Momento OURO da CIRURGIA 
Com o paciente em sala, o circulante de sala deverá iniciar e conduzir o 
processo de verificação dos três passos de Cirurgia Segura, registrando no formuário 
do Processo Cirúrgico Seguro e no quadro de verificação presente na sala operatória. 
 
Antes da indução anestésica 
 
 Presença do Cirurgião – nenhum paciente será anestesiado sem que o 
Cirurgião esteja presente no Centro Cirúrgico. 
 Com o paciente: iden�ficação, sí�o cirúrgico e procedimento. 
 
 
Antes da incisão cirúrgica 
 
 Circulante de sala deverá confirmar Iden�ficação de todos os integrantes da 
equipe de sala, iden�ficação do paciente, sí�o cirúrgico e procedimento a ser 
Admissão do 
paciente no Centro 
Cirúrgico
1. Iden�ficação 
segura do paciente 
(prontuário e 
pulseria)
2. Confirmação 
verbal da 
iden�ficação do 
paciente e cirurgia 
a ser realizada
3. Confirmação do 
banho operatório, 
jejum e suspensão 
de an�coagulante
4. Existência de 
alergias, doença 
de base e 
demarcação do 
sí�o cirúrgico
5. Re�rada de 
Adornos e peças 
ín�mas 
6. Termos de 
Consen�mentos 
Informados 
preenchidos e 
assinados
7. Avaliação pré-
anestésica
Antes do paciente sair da sala cirúrgica 
 Circulante de sala deverá confirmar se os registros cirúrgicos estão completos, assinados e 
carimbados. 
 A contagem correta de instrumentais, compressas e gazes assim como revisão dos 
equipamentos durante a cirurgia, registro de funcionamento inadequado ou questões que 
necessitam ser solucionadas. 
 
Unidade de des�no 
 Equipe de Enfermagem deverá confirmar com o Anestesiologista se o paciente será 
encaminhado para a UTI, Sala de Recuperação ou Unidade de origem. 
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GERÊNCIA DE CONTROLE DE RISCO 
SEGURANÇA DO PACIENTE
INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA
PREVENÇÃO DE
LESÃO POR PRESSÃO
PREVENÇÃO DE LESÃO
POR PRESSÃO
A Lesão por Pressão é um dano �ssular resultante da compressão con�nua do 
tecido mole entre uma proeminência óssea e uma super�cie externa ou relacionada ao 
uso de disposi�vo médico ou outro artefato. Obje�va prevenir a ocorrência de Lesão 
por Pressão e outras lesões da pele em pacientes de risco hospitalizados no IJF; 
iden�ficar e classificar os pacientes com risco para Lesão por Pressão; implementar 
ações preven�vas nos pacientes com risco para Lesão por Pressão. 
 
Lesão por pressão e seus estágios 
 
 
 
 
 
 
Estra�ficação de risco 
Cada paciente admi�do será classificado quanto ao risco para o 
desenvolvimento de lesão por pressão, por meio da Escala de Braden, instrumento 
validado e frequentemente usado nos hospitais brasileiros. A escala será pontuada 
pelo enfermeiro na admissão do paciente e diariamente com registro no prontuário 
eletrônico. Para avaliação do risco em criança com idade de 1 a 5 anos deverá ser 
u�lizada a escala de Braden Q. 
ES
TÁ
G
IO
 1
- Pele íntegra com eritema 
localizado que não 
embranquece ao toque.
ES
TÁ
G
IO
 2
- Perda da pele em sua 
espessura parcial com 
exposição da derme. Pode 
apresentar-se como bolha 
intacta (com exsudação 
serosa) ou rompida. E
ST
ÁG
IO
 3
- Perda da pele em sua 
espessura total na qual a 
gordura é visível. Presentes 
com frequência tecido de 
granulação e epíbole (bordas 
enroladas). 
ES
TÁ
G
IO
 4
- Perda da pele em sua 
espessura total e perda 
�ssular com exposição ou 
palpação direta da fáscia, 
músculo, tendão, ligamento, 
car�lagem ou osso.
N
ÃO
 C
LA
SS
IF
IC
ÁV
EL
/ 
ES
TA
DI
ÁV
EL
- Perda da pele em sua 
espessura total e perda 
�ssular na qual a extensão do 
dano não pode ser 
confirmada, porque está 
encoberta pelo esfacelo ou 
escara. LE
SÃ
O
 T
IS
SU
LA
R 
PR
O
FU
N
DA
- Pele intacta ou não, com 
área localizada e persistente 
de descoloração vermelha 
escura, marrom ou púrpura 
que não embranquece ou 
separação epidérmica que 
mostra lesão com leito 
escurecido ou bolha com 
exsudato sanguinolento.
Escala de BRADEN 
A escala de Braden é a escala padronizada para aferição do risco para o 
desenvolvimento de Lesão por Pressão. O escore da escala de Braden varia de 6 a 23 
pontos, com valores maiores indicando menor risco. 
 
 
 
A escala de BRADEN Q é aplicada para mensurar o risco de desenvolvimento 
de lesão por pressão em crianças de 1 a 5 anos. Compreende as seis subescalas de 
escala de Braden, incluindo uma sé�ma variável, perfusão/oxigenação tecidual. Deve 
ser aplicada até 4h após a admissão da criança e reavaliada a cada 24h. 
 
 
Locais mais comuns para o surgimento de lesão por pressão 
• Ações preven�vas 
As ações preven�vas deverão ser implementadas de acordo com a avaliação 
dos fatores de risco presentes no momento da avaliação do paciente. Todas as ações 
preven�vas constarão prescritas na Sistema�zação da Assistência de Enfermagem 
(SAE), devendo ser checadas e registradas em prontuário. 
 
• Cuidados com a pele 
A inspeção da pele deve ser realizada na admissão do paciente e 
Risco Baixo:
15 a 18 
pontos 
Risco 
Moderado:
13 a 14 
pontos
Risco 
Elevado:
10 a 12 
pontos 
Risco Muito 
Elevado:
Menor ou 
igual a 9 
pontos 
Risco Baixo:
22 a 25 pontos 
Risco 
Elevado:
16 pontos ou 
menos
Risco 
Moderado:
17 a 21 
pontos 
NA INSPEÇÃO VERIFICAR:
 
 
 
- Alterações na integridade de pele: sinais de hiperemia não rea�va, maceração, 
descamação da epiderme, calor e tumefação
- Presença de lesões, principalmente em áreas de maiores riscos (regiões occipital, escapular, 
sacra, isquiá�ca, trocanter, calcâneo e maléolo)
- Em peles escuras realizar o toque nas regiões de risco, inves�gando temperatura elevada, 
edema, dor e alterações de textura da epiderme
IMPORTANTE 
NOTIFICAR E REGISTRAR
- Quaisquer alterações na pele do 
paciente anotando a localização, 
dimensões, estadiamento e 
aspectos dos tecidos avaliados.
- Lesões com estágio 01, para adotar 
intervenções preven�vas e 
tratamento urgentes para evitar a 
deteriorização �ssular que poderá 
evoluir para os estágios 2, 3, e 4.
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GERÊNCIA DE CONTROLE DE RISCO 
Intervenção de boas prá�cas 
Sempre que o risco de lesão por pressão é for iden�ficada, essa 
informação deverá ser compar�lhada com o paciente e/ou seu cuidador, deverá ser 
entregue um folder explica�vo. Os fatores de risco iden�ficados e o plano ações 
preven�vas a ser implementado devem ser explicados de forma clara. Sempre que 
apresentar ap�dão �sica e capacidade cogni�va adequada, o cuidador deve ser 
incen�vado a par�cipar do plano de prevenção monitorando a implementação das 
ações e colaborando para a sua execução. No entanto, é importante ressaltar que 
durante a internação a responsabilidade pela prevenção das lesões por pressão é da 
ins�tuição e não deve ser transferida ao cuidador. 
 
Avaliação de Risco – AR 
 
 
 
 
 
AR
• Aplicar escala de Braden na admissão e diariamente
AR
• Registrar a classificação do risco no prontuário
AR
• Sinalizar o risco do paciente (na placa informa�va para riscos, acima da cabeceira do 
leito)
AR
• Supervisão da pele - Inspecionar a super�cie da pele na admissão e diariamente, 
registrando alterações (hiperemia não rea�va, calor, edema, dor)
SEGURANÇA DO PACIENTE
INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA
ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAÇÃO SEGURA
SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE 
MEDICAMENTOS 
 
 
 A segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos é uma das 
metas do Programa Nacional de Segurança do Paciente,ins�tuída pelo Ministério da 
Saúde através da Portaria n˚ 529, de 1˚ de abril de 2013. O Protocolo de Aplicação 
Medicamentosa Segura visa promover prá�cas seguras no manuseio, dispensação e 
uso de medicamentos no Ins�tuto Dr.José Frota (IJF). 
 Eventos adversos evitáveis relacionados a medicamentossão extremamente 
comuns nas ins�tuições de saúde. Erros podem acontecer em todas as etapas do 
processo. Como essas ocorrências podem ser prevenidas, torna-se relevante
atuar em 
cada etapa da cadeia terapêu�ca. 
 
ETAPAS DA CADEIA TERAPÊUTICA 
 
 
 
 
DEFINIÇÕES IMPORTANTES 
 
• Medicamentos de alta vigilância – Potencial de provocar dano grave ao 
paciente na ocorrência de erro na sua administração. 
• Incidentes com medicamentos – São todas as ocorrências inesperadas ou 
evitáveis, produzidas ou não por erro. 
• Erro de medicação – Qualquer evento evitável que produziu, ou teve potencial 
de produzir, dano devido ao uso inapropriado da medicação. 
• Eventos adversos relacionados ao medicamento – Dano ou lesão causado pela 
intervenção relacionada ao medicamento, produzida pelo uso ou falta do uso. 
• Reação adversa ao medicamento – Efeito prejudicial ou indesejado 
relacionado à administração de medicamentos com fins profilá�co, diagnós�co 
ou terapêu�co. 
Prescrição Dispensação Preparação Administração Monitorização
 
 
PRÁTICA DE VERIFICAÇÃO PADRONIZADA E DUPLA CHECAGEM – DC 
 
Erro de 
Medicação
Erro de 
Omissão
Erro de 
Horário
Erro de 
Dose
Erro de 
Administração
Erro de 
Adesão
Erro de 
Transcrição
Erro de 
Dispensação
Medicação 
Impropria para 
Uso
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GERÊNCIA DE CONTROLE DE RISCO 
DISPENSAÇÃO SEGURA
 
 
 
DISPENSAÇÃO SEGURA RELACIONADA AO PROCESSO DE AQUISIÇÃO 
Seleção e padronização-->Comissão de Farmácia e Terapêu�ca do IJF 
Aquisição--> segue os tramites da Lei Nº 8.666/90, buscando medicamentos e 
produtos farmacêu�cos que apresentem qualidade e eficácia assegurada. 
 
• DISPENSAÇÃO SEGURA RELACIONADAS AO PROCESSO DE ARMAZENAMENTO 
Recebimento -->Estocagem --> Fracionamento --> Distribuição para farmácias 
satélites 
 
• DISPENSAÇÃO SEGURA RELACIONADAS À PRESCRIÇÃO 
U�lização de prontuário eletrônico que reduz erros de medicação e eventos 
adversos, através de alguns mecanismos: 
 
DISPENSAÇÃO 
SEGURA 
RELACIONADAS AO 
PROCESSO DE 
AQUISIÇÃO
RELACIONADAS À 
PRESCRIÇÃO
RELACIONADAS AO 
PROCESSO DE 
ARMAZENAMENTO
SEGURANÇA DO PACIENTE
INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA
HIGIENIZAÇÃO DAS
MÃOS
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 
 
 A higiene das mãos é amplamente reconhecida como uma das principais 
estratégias para a prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde – IRAS 
(PRICE et al., 2018). Com obje�vo de Ins�tuir e promover a higiene das mãos com o 
intuito de prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), 
visando à segurança do paciente e dos profissionais de saúde. 
Intervenções 
As mãos devem ser higienizadas nos momentos essenciais e necessários 
dentro do fluxo de cuidados assistenciais para prevenir IRAS causadas por transmissão 
cruzada pelas mãos, seguindo os “Meus cinco momentos” (WHO, 2009a): 
 
Recomendação para higienização das mãos 
 Indicações: 
Quando as mãos es�verem visivelmente sujas ou manchadas de sangue ou 
outros fluidos corporais ou após uso do banheiro e quando a exposição a potenciais 
patógenos formadores de esporos fortemente suspeita ou comprovada, inclusive 
surtos de C. Difficile. Em todas as outras situações, nas quais houver impossibilidade de 
obter preparação alcoólica. 
 
 Finalidade: 
Remover os micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da pele, 
assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, re�rando a sujidade propícia à 
permanência e à proliferação de micro-organismos. 
Antes de tocar 
o paciente
Antes de 
realizar 
procedimento 
assép�co
Após o risco de 
exposição a 
fluidos 
corpóreos
Após tocar 
super�cies 
próximas ao 
paciente
Após contato 
com o paciente
 Duração do procedimento: 
A higienização simples das mãos deve ter duração de 40 a 60 segundos. 
 
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GERÊNCIA DE CONTROLE DE RISCO 
SEGURANÇA DO PACIENTE
INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA
IDENTIFICAÇÃO DO
PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO DO
PACIENTE 
 
O Protocolo de Iden�ficação do Paciente consiste em assegurar a iden�ficação 
correta do paciente em todo o ambiente hospitalar, prevenindo a ocorrência de erros e 
enganos que o possam lesar. Tem como obje�vo garan�r a correta iden�ficação do paciente, a 
fim de reduzir os erros e ampliando o número de prá�cas seguras no ambiente hospitalar. 
 
FLUXO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
 
 
Para assegurar que todos os pacientes sejam corretamente iden�ficados, o processo 
de identificação na Ins�tuição, deverá u�lizar pulseiras de cor branca e placas de iden�ficação 
no leito/maca, contendo os descritores de alerta de risco. 
RECEPÇÃO DA EMERGÊNCIA
Cadastro completo do 
paciente no sistema ArsVitae
ACOLHIMENTO / 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Classificação de risco do 
paciente com impressão da 
pulseira de iden�ficação 
NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO 
Fornece pulseiras para o 
ambulatório de egresso, além de 
situação de extravio e/ou 
danificadas
CENTRO CIRÚRGICO
Impressão da pulseira de 
iden�ficação em cirurgias de 
emergência sem iden�ficação 
prévia
DEMAIS SETORES
Conferência da pulseiria no 
momento da admissão no setor 
e registro na placa de 
iden�ficação padronizada
DESCRITORES DA PULSERIA DE IDENTIFICAÇÃO 
- As pulseiras de iden�ficação do IJF deverão ser de cor branca, contendo os seguintes 
descritores:
 
ATENÇÃO: 
- De acordo com o Programa Nacional de Segurança do Paciente, o número do quarto, 
enfermaria ou leito do paciente, NÃO pode ser usado como um iden�ficador, em 
função de trocas no decorrer da estadia do paciente no serviço de saúde. 
- As pulseiras coloridas de classificação de risco NÃO devem ser u�lizadas como 
iden�ficadoras do paciente, devido ao aumento dos riscos de erros de iden�ficação. 
 
 
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: 
O nome do paciente deverá ser preenchido conforme documento legal e a 
troca de pulseiras será realizada quando apresentar falhas na iden�ficação, sujidade, 
elegibilidade, erros de iden�ficação e de acordo com as necessidades do paciente: 
edemas, amputações, presença de disposi�vos vasculares, presença de queimaduras, 
presença de fixadores, entre outros; 
DESCRITORES
Nome 
completo do 
paciente
Nome 
completo da 
mãe
Número do 
prontuário
Data de 
nascimento
Ficar atento para situações de: 
 
PLACA DE IDENTIFICAÇÃO DO LEITO 
Serão sinalizados os riscos considerados relevantes para o perfil Ins�tucional e baseados nos 
Protocolos de Segurança recomendados pelo Ministério da Saúde e aplicados no hospital. 
 
Em paciente 
desconhecido
• Na indisponibilidade de informações do paciente na admissão e quando não houver informação 
do nome completo, deverá ser u�lizado o nome desconhecido, número do prontuário, sexo, data, 
hora e local da ocorrência. Caso o paciente esteja consciente e orientado, porém sem documento 
de iden�ficação, a pulseira deverá ser sinalizada com a observação (SEM DOC.) 
Em paciente 
recém nascido 
• Apesar de não ser o perfil de paciente do IJF, os pacientes recém nascidos, deverão ser 
iden�ficados minimamente com a informação da mãe e o número do prontuário do RN.
Em paciente 
grande queimado 
• Na impossibilidade do paciente grande queimado colocar a pulseira nas áreas indicadas, o mesmo
deverá ser iden�ficado na placa do leito, coferindo a iden�ficação com o prontuário sempre que a
equipe mul�disciplinar realizar algum procedimento.
Em caso de 
óbito
• Em situação de óbito, o paciente deverá permanecer com a pulseira de iden�ficação.
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OBS: Em casos de não aceitação de qualquer �po de iden�ficação visual por parte do 
paciente ou familiar, deverá ser u�lizada alterna�va para confirmar os dados do 
paciente antes da prestação dos cuidados, como fixação da pulseira de iden�ficação 
no prontuário do paciente. 
 
RECOMENDAÇÕES: 
Os incidentes e não conformidades envolvendo iden�ficação do paciente 
devem ser no�ficados em formulário e encaminhados ao Núcleo de Segurança do 
Paciente. 
Iden�ficação do paciente antes do cuidado
Nome 
completo 
Número do 
prontuário 
Data de 
nascimento
Data de 
internação 
hospitalar
Data de 
admissão 
na unidade
Alergias Gerenc. riscos
Iden�ficação 
Segura do 
Paciente 
Administração 
de 
Medicamentos
Administração de 
Hemocomponente
s/Hemoderivados
Coleta de 
material para 
exames
Entrega da 
dieta
Reaização de 
procedimentos 
invasivos
AVALAIAÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
• Avaliar a indicação de inserção de CVC 
• Ulizar a precaução de barreira máxima 
• Realizar anssepsia com clorexidina da pele
• Selecionar de forma óma o local de inserção
• Realizar curavo após inserção de forma adequada 
• Registrar a indicação de permanência do CVC 
• Aderir a técnica assépca no manuseio do cateter
• Realizar a manutenção do sistema de infusão de 
 acordo com as recomendações vigentes do país
• Aderir à técnica correta de curavo 
ASPECTOS RELACIONADOS À INSERÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
Avaliar a indicação 
de inserção de CVC 
Ulizar a precaução 
de barreira máxima
Realizar anssepsia com 
clorexidina da pele
Selecionar de forma óma 
o local de inserção
Realizar curavo 
após inserção de 
forma adequada
• Use técnica assépca para realizar curavo;
• Documentar data do curavo, preferencialmente no próprio curavo
• Tipo de cateter e sío de inserção adequados, evitando veias 
 femorais sempre que possível, 
• Priorizar nova inserção de cateter, em vez de usar fio guia para 
 reposicionar/manipular o cateter existente.
• Realizar anssepsia da pele do paciente com solução alcoólica de 
 clorexidina a = > 0,5%. Fricção por 30 segundos e deixar secar 
 espontaneamente por 2 minutos. 
• Se sujidade, realizar degermação prévia com solução degermante de 
 clorexidina 2% a aplicar solução alcoólica de clorexidina a 0,5% após.
ASPECTOS RELACIONADOS À MANUTENÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
Registrar a indicação 
de permanência do CVC
Aderir a técnica assépca
no manuseio do cateter
Realizar a manutenção 
do sistema de infusão 
de acordo com as 
recomendações vigentes
Aderir a técnica 
correta de curavo
• Trocar o curavo convencional (gaze e fita adesiva) a cada 48hs ou
 antes se houver sujidade;
• Trocar a cada 7 dias se o curavo for transparente e estéril
 (antes se houver sujidade ou descolado da pele).
• USO DE ANTIMICROBIANOS
• ADMISSÃO EM UTI
• DOENÇAS PULMONARES CRÔNICAS 
• INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
• SONDA NASOGÁSTRICA 
• POSIÇÃO SUPINA
• PATOLOGIAS PULMOARES GRAVES
• INSTABILIDADE HEMODINÂMICA 
• IDADE 
• CONDIÇÕES DE BASE COMO IMUNOSSUPRESSÃO
 OU DESNUTRIÇÃO 
FATORES QUE AUMENTAM A COLONIZAÇÃO DA 
OROFARINGE E ESTÔMAGO POR MICROORGANISMOS 
CONDIÇÕES QUE FAVORECEM ASPIRAÇÃO OU 
REFLUXO GASTROESOFAGICO
CONDIÇÕES QUE REQUEREM TEMPO 
PROLONGADO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
CONDIÇÕES DO 
PRÓPRIO HSOPEDEIRO 
VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA 
DAS IRAS
TREINAMENTO
EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR
MEDIDAS GERAIS
VISITA 
MULTIDISCIPLINAR
HIGIENIZAÇÃO 
ADEQUADA DAS MÃOS 
HIGIENE ORAL ROTINEIRA
REDUÇÃO DA SEDAÇÃO 
POSSIBILIDADE EXTUBACÃO
PRESSÃO DO CUFF 
SISTEMA DE VM CONFORME RECOMENDAÇÕES 
CABECEIRA CAMA ELEVADA 
• REALIZAR IDEALMENTE 3X AO DIA
• CLOREXIDINE 0,12% EM PACIENTES EM VM
• MANTER ELEVAÇÃO 30° A 45° SE POSSÍVEL
• MEDIR E REGISTRAR O ÂNGULO
• REALIZAR DESPERTAR DIÁRIO 
• SEDAÇÃO COM METAS (USO DE ESCALAS- SAS OU RASS
• VERIFICAR DIARIEMNTE POSSIBILIDADE
• UTILIZAR TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
• MEDIR E REGISTRAR PERIODICAMENTE PRESSÃO BALONETE
• MANTER ENTRE 20 A 30 MMHG
• NÃO SE RECOMENDA TROCA ROTINEIRA DE SISTEMA
• MANTER CIRCUITOS SEM CONDENSADOS
Pelo menos um dos seguintes sinais ou 
sintomas em pacientes adultos ou pediátricos > 1 ano
Paciente com CVD há mais
de 48h no momento do 
diagnósco de ITU ou este 
havia sido removido 24h 
antes do diagnósco
Apresenta pelo menos UM dos seguintes sinais
e sintomas, sem outras causas reconhecidas
 Febre (Temperatura > 38°C)
 Dor ou Desconforto suprapúbico
 Dor ou desconforto lombar
 Urgência miccional*
 Disúria* Disúria*
 Aumento da frequência miccional*
E E
Cultura de urina posiva com até duas espécies 
microbianas** com ≥ 105 UFC/mL
Os sinais/sintomas e a primeira urocultura
posiva ocorreram no Período de 
Janela de Infecção
* Em paciente que removeu o cateter no dia anterior à data da infecção.
** Cultura de urina com isolamento apenas de Cândida spp, levedura não especificada, fungos dimórficos ou parasitas não devem ser consideradas para o diagnósco de ITU associada à cateter 
vesical de demora. Considerar esses microrganismos, para fins de noficação, apenas quando idenficados na cultura de urina juntamente com outra espécie microbiana com ≥ 105 UFC/mL.
• Indicar o uso de cateter vesical apenas quando for apropriado
• Cumprir a técnica assépca na inserção de cateter vesical
• Manter o sistema de drenagem fechado
• Executar a técnica correta durante manipulação do sistema
 de drenagem
• Cumprir a técnica assépca na inserção de cateter vesical
• Verificar diariamente a necessidade de manter o cateter vesical
• Reunir o material para higiene ínma, luva de 
procedimento e luva estéril, campo estéril, sonda vesical
de calibre adequado, gel lubrificante, anssépco 
preferencialmente em solução aquosa, bolsa coletora de 
urina, seringa, agulha e água deslada; 
• Higienizar as mãos com água e sabonete líquido ou 
preparação alcoólica para as mãos; 
• • Realizar a higiene ínma do paciente com água e sabonete 
líquido (comum ou com anssépco); 
• Rerar luvas de procedimento, realizar higiene das
mãos com água e sabão;
• Montar campo estéril fenestrado com abertura; 
•• Organizar material estéril no campo (seringa, agulha, 
sonda, coletor urinário, gaze estéril) e abrir o material tendo 
o cuidado de não contaminá-lo;
• Calçar luva estéril; 
• Conectar sonda ao coletor de urina (avidade), testando o 
balonete (sistema fechado com sistema de drenagem com 
válvula an-refluxo); 
•• Realizar a anssepsia da região perineal com solução 
padronizada, parndo da uretra para a periferia (região 
distal); 
• Introduzir gel lubrificante na uretra em homens; 
• Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante
em mulheres; 
• Seguir técnica assépca de inserção; 
•• Observar drenagem de urina pelo cateter e/ou sistema 
coletor antes de insuflar o balão para evitar lesão uretral, 
que deverá ficar abaixo do nível da bexiga, sem contato com 
o chão; observar para manter o fluxo desobstruído; 
• Fixar corretamente o cateter no hipogástrio no sexo 
masculino e na raiz da coxa em mulheres (evitando 
traumas); 
•• Assegurar o registro em prontuário e no disposivo para 
monitoramento de tempo de permanência e complicações;
 
• Gel lubrificante estéril, de uso único, com ou sem 
anestésico (dar preferência ao uso de anestésico em 
paciente com sensibilidade uretral); 
•• Ulizar cateter de menor calibre possível para evitar 
trauma uretral.
• Após a inserção, fixar o cateter de modo seguro e que não 
permita tração;
• Manter o sistema de drenagem fechado e estéril; 
• Não desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se 
a irrigação for necessária; 
• Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexão, quebra 
da técnica assépca ou vazamento; 
• • Para exame de urina, coletar pequena amostra através de 
aspiração de urina com agulha estéril após desinfecção do 
disposivo de coleta; levar a amostra imediatamente ao 
laboratório para cultura; 
• Manter o fluxo de urina desobstruído;
• • Esvaziar a bolsa coletora regularmente, ulizando 
recipiente coletor individual e evitar contato do tubo de 
drenagem com o recipiente coletor;
• Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga;
• Não há recomendação para uso de anssépcos tópicos ou 
anbiócos aplicados ao cateter, uretra ou meato uretral; 
• • Realizar a higiene roneira do meato e sempre que 
necessário; 
• Não é necessário fechar previamente o cateter antes da 
sua remoção.
A Infecção do Sío Cirúrgico (ISC) é uma das principais 
infecções relacionadas à assistência à saúde no Brasil, 
ocupando
a terceira posição entre todas as infecções 
em serviços de saúde e compreendendo 14% a 16% 
daquelas encontradas em pacientes hospitalizados. 
Infecções do Sío Cirúrgico (ISC) para cirurgias em Infecções do Sío Cirúrgico (ISC) para cirurgias em 
pacientes internados e ambulatoriais são infecções 
relacionadas aos procedimentos cirúrgicos, sendo 
classificadas conforme os planos acomedos. 
Ocorre nos primeiros 30 dias após o procedimento cirúrgico (sendo o 1º dia a data do 
procedimento), envolve apenas pele e tecido subcutâneo, e apresenta pelo menos UM dos 
seguintes critérios:
• Drenagem purulenta da incisão superficial;
• Cultura posiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obdo assepcamente;
•• A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos 
um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, 
hiperemia ou calor, EXCETO se a cultura for negava;
• Diagnósco de infecção superficial pelo cirurgião ou outro médico assistente.
Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia (sendo o 1º dia a data do procedimento) 
ou até 90 dias, se houver colocação de implantes, envolve tecidos moles profundos à incisão 
(ex.: fáscia e/ou músculos) e apresenta pelo menos UM dos seguintes critérios:
• Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não originada de órgão/cavidade;
• Deiscência espontânea profunda ou incisão aberta pelo cirurgião e cultura posiva ou 
 não realizada, quando o paciente apresentar pelo menos 1 dos seguintes sinais e 
 sintomas: febre (temperatura ≥ 38ºC), dor ou tumefação localizada; sintomas: febre (temperatura ≥ 38ºC), dor ou tumefação localizada;
• Abscesso ou outra evidencia de infecção envolvendo tecidos profundos, detectado 
 durante exame clínico, anatomopatológico ou de imagem;
• Diagnósco de infecção incisional profunda feito pelo cirurgião ou outro médico 
 assistente.
Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até 90 dias, se houver colocação de implantes, 
envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia 
e apresenta pelo menos UM dos seguintes critérios:
• Cultura posiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obdo assepcamente;
• Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolve os planos profundos da 
ferida idenficada em reoperação, exame clínico, anatomopatológico ou de imagem;
• Diagnósco de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente.
A Infecção de Sío Cirúrgico (ISC) permanece nos 
dias atuais como um dos principais riscos à segurança 
dos pacientes nos serviços de saúde no Brasil
Ocorrem no pós-operatório em cerca de 3 a 20% 
dos procedimentos realizados, tendo um impacto 
significavo na morbidade e mortalidade do paciente
A ocorrência das ISC ocupa o 3º lugar entre as 
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS)
Esma-se que as ISC podem ser 
evitadas em até 60% dos casos
As Infecções de sío cirúrgico podem prolongar a estadia do paciente em média de sete a onze dias, 
além de aumentar a chance de readmissão hospitalar, cirurgias adicionais e, consequentemente, elevar 
exorbitantemente os gastos assistenciais com o tratamento.Fundamentado nestes dados elaborados de 
acordo com a ANVISA, as seguintes recomendações, organizadas neste protocolo com a finalidade de 
prevenir ou minimizar os riscos deste po de infecção relacionada a assistência à saúde
Banho pré-operatório• Banho com Clorexidina 2% duas horas antes do procedimento cirúrgico. 
Nas cirurgias de urgência o banho fica a critério da avaliação da equipe assistente.
• Níveis glicêmicos < 180 mg/dl.
Controle de glicemia 
no pré-operatório e 
no pós-operatório 
imediato
Anssepsia 
Cirúrgica das Mãos
• O procedimento deve ser feito com anssépco degermante (Clorexidina 2%);
• Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos; recolher, com as mãos 
em concha, o anssépco e espalhar nas mãos, antebraço e cotovelo por 2 a 3 
minutos, enxaguar as mãos em água corrente, no sendo das mãos para cotovelos, 
rerando todo resíduo do produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, 
se a torneira não possuir foto sensor.
Preparo 
intra-operatório
da pele
• Realizar degermação com clorexidina 2% do membro ou local próximo da incisão 
cirúrgica antes de aplicar solução anssépca;
• Realizar a anssepsia no campo operatório no sendo centrífugo circular (do centro 
para a periferia) e ampla o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão, 
novas incisões ou locais de inserções de drenos, com solução alcoólica de clorexidina.
Paramentação 
Cirúrgica
• A equipe de campo cirúrgico deve fazer uso de paramentação completa (avental e 
luvas estéreis, touca, óculos, máscara). O avental cirúrgico, juntamente com as luvas 
constui barreira contra a liberação de microrganismos da pele da equipe e 
Tricotomia
• Realizar somente quando necessário;
• Não ulizar lâminas;
• Se os pelos verem que ser removidos, deve-se fazê-lo imediatamente antes
 da cirurgia, ulizando tricotomizadores elétricos, e fora da sala de cirurgia.
Anbiocoprofilaxia
• Indicação apropriada;
• Escolher a droga adequada levando em consideração o sío a ser operado;
• Administrar dose efeva em até 60 minutos antes da incisão cirúrgica:
• Vancomicina e Ciprofloxacina: iniciar infusão 1 a 2 horas antes da incisão;
• Atenção especial em relação ao uso de torniquetes
 (administrar a dose total antes de insulflar o torniquete);
•• Desconnuar em 24 horas;
• Ajustar a dose para pacientes obesos;
• Reper as doses em cirurgias prolongadas; 
• Vide anexo anbiocoprofilaxia cirúrgica.
• ≥ 35,5°C.
Manutenção da 
normotermia em
todo perioperatório
• A inserção dos drenos deve ser feita em uma incisão separada, diferente da incisão 
cirúrgica, com uso de sistema de drenagens fechados, sendo a remoção o mais 
breve possível.
Drenos
• A escolha do curavo depende do po de ferida, estágio de cicatrização e processo 
de cicatrização de cada paciente, sendo a troca do curavo realizada após 24h do ato 
cirúrgico exceto em situações especificas que exijam outro prazo para a troca.
Curavo