Abdome Agudo I

Prévia do material em texto

Abdome Agudo I 
 
Hipótese Diagnóstica: Úlcera perfurada 
- Para chegar a um diagnóstico é necessário descrever a dor abdominal 
(início, localização, tipo, intensidade, evolução, migração, sintomas 
associados...) e exame físico detalhado. 
 
Hipótese Diagnóstica: Apendicite 
- Paciente com uma evolução mais longa do que o 1º caso. Exame físico 
simples, mas bem feito. 
Giovanna Lopes 
 
Hipótese Diagnóstica: Gravidez Ectópica ou Cisto Ovariano Hemorrágico 
- A dor já começou na FID (não migrou pra lá) e irradiou para toda a pelve. 
Evolução mais curta e história de choque. 
 
- Apenas dizer que tem dor abdominal e vômito não quer dizer nada. É 
necessário ter mais características clínicas para fechar um diagnóstico. 
- A caracterização da dor abdominal, a cronologia e sintomas associados 
+ exame físico adequado é importante para fechar o diagnóstico. 
- O diagnóstico de Abdome Agudo é clínico na maioria dos casos, mas 
isso só será possível com uma história adequada e um exame físico 
adequado. 
 
 
 
 Definição: 
- Abdome Agudo é uma síndrome abdominal dolorosa aguda não traumática 
(a dor começou sozinha), de intensidade variável (leve, moderada e intensa), 
que leva o doente a procurar assistência médica de urgência (o paciente já 
fez de tudo e a dor não melhorou), e requer avaliação e tratamento 
imediato, seja clínico ou cirúrgico, do contrário evolui para piora dos 
sintomas e progressiva deterioração do estado geral, podendo culminar com 
o óbito. 
- É basicamente uma dor de barriga bem forte. 
- O tratamento imediato pode ser clínico (ITU) ou cirúrgico (apendicite), 
mas a avaliação dele deve ser imediata. Mesmo se for cirúrgico, o paciente 
primeiro passa no clínico geral (que deve atender e encaminhar 
corretamente para o cirurgião). 
 
 Noções básicas: 
- O AA é um problema diário no pronto atendimento (todo mundo que for 
trabalhar na urgência vai ter sempre contato com AA, independente da 
especialidade). 
- História e exame físico (ambos bem feitos e detalhados) correspondem a 
80% dos diagnósticos. 
- Os 20% que restam de dúvida no diagnóstico, será necessário lançar mão 
de exames complementares (hemograma, PCR, radiografia, USG, EAS...). 
Esses recursos diagnósticos são amplamente disponíveis. 
- Alto índice de suspeição sempre fazer múltiplos diagnósticos diferenciais. 
Por exemplo, um paciente com dor abdominal de início súbito, muito intensa, 
devemos pensar que pode ser uma cólica nefrética, uma úlcera perfurada, 
uma pancreatite aguda, um aneurisma roto de aorta... Quanto maior o 
número de diagnóstico diferencial, maior a probabilidade de fechar o 
diagnóstico do paciente. 
- Nem sempre será possível fechar o diagnóstico 100%. Muitas vezes só 
será possível fechar o diagnóstico com internação e observação clínica ou 
com laparotomia exploradora. Tudo isso para saber se o paciente tem uma 
dor de tratamento clínico ou de tratamento cirúrgico. Por exemplo, um 
paciente tem uma dor com irritação peritoneal difusa, mas o paciente não 
sabe informar de forma adequada; não se sabe o que ele tem, mas ele está 
agravando, provavelmente é cirúrgico, faz-se uma laparotomia exploradora e 
dá o diagnóstico durante a cirurgia. 
 
- Lembrar que o abdome é uma caixinha de surpresas. Muitas vezes, o 
cirurgião vai operar achando que é uma coisa, e quando ele abre o paciente, 
é outra coisa. Com isso, a abordagem clínica do abdome agudo é de 
extrema importância. Quanto mais detalhado for a história clínica e o 
exame físico do paciente, maior a probabilidade de se acertar o diagnóstico. 
 
 
 Que patologias podem evoluir com dor abdominal?: 
- O abdome é uma região com vários órgãos, então existe uma infinidade de 
patologias possíveis que podem evoluir com dor abdominal. 
- Trato Gastrointestinal: Apendicite, obstrução intestinal, perfurações, 
hérnias internas, diverticulite, doenças inflamatórias intestinais (Retocolite 
ulcerativa inflamatória, Doença de Crohn), intussuscepção, 
gastroenterocolite aguda, adenite mesentérica, abscessos, volvo sigmoide... 
- Fígado e vias biliares: Colecistite, colangite, abscessos, ruptura de tumor 
hepático, cólica biliar, hepatite... 
- Pâncreas: Pancreatite aguda. 
- Trato urinário: cólica ureteral e renal, pielonefrite, cistite. 
- Ginecológicas: Gravidez tubária rota, cisto ovariano roto, torção de 
ovário, salpingite, DIP (normalmente são secundárias a ISTs. Por exemplo, a 
mulher tem contato com a bactéria da gonorreia, inicialmente faz uma 
vaginite, a infecção ascende pelo trato genital interno, faz uma 
endometrite, depois faz uma salpingite, pode evoluir com um abscesso de 
tuba uterina, o pus começa a vazar para a cavidade abdominal, evoluindo com 
uma peritonite. Muitas vezes o tratamento é clínico, mas quando já tem 
peritonite, o tratamento passa a ser cirúrgico), endometriose... 
- Vasculares: Ruptura de aneurisma de aorta abdominal, colite isquêmica, 
trombose/isquemia mesentérica. 
- Outros: Peritonites, psoíte (inflamação ou abscessos), iatrogenias (por 
exemplo, uma perfuração intestinal por conta de uma colonoscopia), 
diabetes descompensada, insuficiência renal crônica, uremia, herpes zoster, 
hematoma de reto abdominal, anemia falciforme, tuberculose na coluna 
vertebral, intoxicação por chumbo, mordedura de animal peçonhento, 
pneumonia em crianças principalmente (igual apendicite)... 
 
 
 
- Ao invés de aprender milhões de diagnósticos, é mais fácil classificar nas 
síndromes de AA. 
 
 
Abdome Agudo Inflamatório (qualquer doença que evolua com processo 
inflamatório ou infeccioso). Possui dor abdominal geralmente em cólica, 
gradativa, evolução arrastada, acompanha febre, pode ter irritação 
peritoneal ou não, 
Diagnóstico: DIP (a paciente é mulher, tem febre, tem leucorreia amrelada, 
tem dispaurenia com, no mínimo, uma vaginite, tem disúria – muito comum da 
DIP, é uma dor gradativa, dura poucos dias...). 
 
- Dor que começa leve e piora aos poucos. 
- Tudo quanto é dor abdominal faz náuseas e vômitos (pior ainda quando é 
criança) – muito inespecífico. 
- Evolução mais arrastada (2 dias). 
- Dor à palpação profunda. Principalmente no início do quadro é uma dor que 
consegue ser bem localizada no órgão acometido. 
- Esse tipo de AA pode ter irritação peritoneal ou não. 
 
- Exemplos de AAI: Apendicite aguda, gastroenterocolite aguda (infecção 
intestinal), diverticulite aguda, pancreatite aguda, infecção urinária, DIP e 
salpingite, colecistite aguda, adenite mesentérica (linfadenite. É comum em 
doenças virais sistêmicas em crianças, principalmente. Por exemplo, uma 
virose sazonal em crianças, faz uma infecção viral sistêmica, pode evoluir 
com linfadenite em várias partes do corpo – linfonodo doloroso e palpável na 
região cervical, inguinal, axilar e intrabdominal. Boa parte desses linfonodos 
se localizam próximos ao quadrante inferior direito. Com isso, a adenite 
mesentérica faz diagnóstico diferencial com apendicite aguda em crianças), 
abscessos e coleções intrabdominais. 
 
 
Salpingite numa menina de 12 anos de idade. Trompa direita aumentada de 
volume e com sinais fluogísticos. Foi pra cirurgia com diagnóstico de 
apendicite aguda e quando abriram o apêndice estava normal. Havia pus 
dentro da trompa -> abscesso de tuba uterina (distúrbio ovariano 
secundário à DIP, provavelmente gonorreia). 
 
 
Abdome Agudo Obstrutivo (É qualquer obstrução intestinal mecância. Dor 
tipo cólica – peristalse intestinal mais aumentada, ausência de eliminação 
de gases e fezes, abdome distendido, RHA aumentados (nos primeiros 
dias), vômitos fecaloides... Com a obstrução, o intestino aumenta a 
peristalse antes do local obstruído para tentar vencer a obstrução – 
peristalse de luta. Posteriormente, os RHA podem diminuir) 
 
Diagnóstico: Obstrução Intestinal (investigar a causa da obstrução). 
 
- Não é uma dor localizada, é uma dor difusa pelo abdome. 
- Evolução mais longa (5 dias). 
- RHA aumentados em qualquer área do abdome, às vezes nem precisa de 
estetoscópiopara escutar. 
 
 
- Principais causas do AAO: Obstrução por bridas e aderências (sempre 
analisar se houve cirurgias prévias), hérnias internas, hérnias encarceradas 
(por exemplo, uma hérnia inguinal com obstrução de uma alça intestinal), 
intussuscepção (é quando o intestino entra dentro dele mesmo. 
Normalmente acontece quando o íleo entra por dentro do cólon ascendente. 
Também pode ser observado em bebês de 2 a 4 meses de idade), neoplasias 
(pacientes mais idosos), bolo de áscaris (principalmente em crianças), volvo 
intestinal, ingesta de corpos estranhos. 
 
 
 
 
 
 
Intestino distendido, cheio de líquido e gás. Muitas vezes o paciente chega 
com obstrução intestinal muito grande e quando abre o abdome o intestino 
vem todo pra fora. 
 
Imagem de videolaparoscopia mostrando o que são essas bridas e 
aderências. São típicos de pós-operatório. Muitas vezes, essas bridas e 
aderências com a parede abdominal podem acotovelar e gerar a obstrução 
intestinal. 
 
 
 
 
Abdome Agudo Vascular (É uma isquemia de órgãos abdominais de origem 
vascular. É uma dor insuportável e não melhora com tratamento 
farmacológico). 
Diagnóstico: Isquemia Mesentérica (é como se fosse um “infarto 
mesentérico”. É uma oclusão vascular da artéria mesentérica superior. 
Também chamado de “Trombose Mesentérica”) 
 
- Pouco tempo de evolução (6h). A dor não passou com nenhum remédio. Não 
deu nem tempo de ter sintomas associados de tão rápido que ele chegou no 
PS. Não tem inflamação, pois não deu tempo. 
- Se fosse o paciente com o mesmo quadro clínico, mas com a dor no 
precórdio, já pensaríamos em IAM (obstrução das coronárias causando 
necrose no local onde irrigam). O raciocínio é o mesmo: é uma dor intensa e 
rápida, só que no abdome, com oclusão vascular da artéria mesentérica 
superior que irriga todo o intestino delgado e o começo do cólon, tudo acaba 
entrando em isquemia, evoluindo com necrose no caso de demora do 
tratamento. 
- Quando é aneurisma, existe uma massa pulsátil e palpável. 
 
- Causas do AAV: Isquemia Mesentérica e torção de ovário. 
 
 
 
 
 
 
O paciente tinha um divertículo de Meckel. O intestino herniou por baixo 
desse divertículo e fez isquemia. 
 
Ovário de uma paciente que tinha um cisto muito grande. Geralmente, os 
ovários torcem porque pesam em razão de haver um cisto muito volumoso ou 
tumor. Muito comum em adolescentes e mulheres jovens. 
 
Abdome Agudo Perfurativo (Qualquer perfuração de víscera oca. Evolução 
muito rápida com uma dor abdominal muito intensa, abdome rígido e 
impalpável, com irritação peritoneal). 
Diagnóstico: Úlcera Péptica Perfurada (dor em queimação – estômago, foi 
ácido clorídrico para todo o abdome. 
 
- A dor é tão intensa que o paciente chega no PS com poucas horas de 
evolução. 
- A diferença para o Abdome Agudo Vascular é que no AAV não há irritação 
peritoneal. Já no Abdome Agudo Perfurativo há irritação em todo o abdome 
em poucas horas de evolução. 
 
- Principais exemplos de AAP: Úlcera péptica perfurada, perfuração por 
corpo estranho, perfuração intestinal, iatrogenias (principalmente 
secundárias a exames endoscópicos). 
 
 
 
 
 
 
 
Abdome Agudo Hemorrágico (Qualquer doença que evolua com 
sangramento intra-cavitário = hemorragia interna. A paciente tem uma 
hemorragia não traumática e espontânea) 
Diagnóstico: Gravidez Ectópica, Cisto Ovariano roto... 
 
- A paciente não esperou muito tempo para ir ao PS. Evolução curta (12h). 
- Deveria ter sido perguntado a história menstrual dela (paciente feminino, 
jovem, com dor pélvica). 
- A paciente tem sinais de choque (provavelmente choque hemorrágico por 
conta da palidez). O que levou a paciente ao PS não foi a dor, pois a dor é 
moderada, mas sim os sinais do choque. 
- Há uma irritação peritoneal, mas de fraca intensidade. Isso causa muita 
dúvida se o Blumberg dela é positivo ou não. A irritação peritoneal é 
duvidosa nesses casos porque o sangue não é um bom irritante do peritônio 
(diferente do ácido clorídrico no AAP). 
 
- Principais causas do AAH: Gravidez tubária rota (o ovo fecundado nida 
na tuba uterina, cresce e rompe a tuba com cerca de 8 a 10 semanas de 
gravidez, evoluindo com hemorragia intra-abdominal), cisto ovariano 
hemorrágico, ruptura de tumor hepático. 
 
 
 
 
 
 Dicas Gerais: 
- O diagnóstico é iminentemente clínico (história + exame físico). 
- O sintoma guia é a dor, então é necessário esmiuçar as características 
dessa dor (quando começou, como começou, localização, tipo, migração, 
evolução e intensidade). 
- O diagnóstico exato nem sempre é necessário (muita das vezes não 
sabemos o que o paciente tem, mas existem alterações no exame físico que 
dizem que aquela dor provavelmente é de tratamento cirúrgico ou clínico. 
Por exemplo, se o paciente tem irritação peritoneal, o paciente 
provavelmente terá tratamento cirúrgico; mas se o paciente não tem 
irritação peritoneal, pode ser tratamento cirúrgico ou clínico). 
- Análise minuciosa da história. 
- No exame físico, a coisa principal que vamos procurar é a localização 
dessa dor e se tem irritação peritoneal ou não. 
- Primeiramente fazer um diagnóstico sindrômico e depois partir para um 
diagnóstico etiológico.